《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》老年护理要点解读

万艳 白姣姣

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

随着全球人口增加和老龄化进程的不断深入，糖尿病患病率仍处于较高水平，相关并发症随之产生，严重影响患者生活质量。我国是成人糖尿病患者人数最多的国家，约1.409亿人，其中老年人群约7 813万人，占患者总数的1/3～1/2，患病率高达30%，且呈上升趋势[1-2]。糖尿病自我管理教育与支持（diabetes self-management education and support，DSMES）被认为是糖尿病护理管理的关键性因素[3]。老年糖尿病患者的管理和保健活动须在社区和家庭中完成[4]，基层是开展DSMES的重要场所。为了指导基层护理人员规范实施DSMES，专家小组编写了《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》[5]（以下简称“共识”）。本文将结合老年糖尿病人群特点，对该共识重点内容进行梳理和解读，为基层老年糖尿病患者DSMES的干预方案提供理论依据。

1 共识制定的背景及意义

如何在基层规范开展DSMES一直面临着巨大的挑战，该共识聚焦于DSMES的核心涵义、责任目标、主要内容、实施方式、实施时机和质量评估六个方面，并详细指出体系化知识清单、规范化流程与路径和质量考评方法，满足了在该领域中规范化开展DSMES的迫切需求，为促进该领域专业化护理实践的开展提供了切实可行的理论依据。

2 共识概括及特点

针对基层老年患者DSMES问题，共识详细阐述了基层护理团队必须掌握与开展的糖尿病教育内容，对实施与维持教育所获的技能和行为的支持，以及提高患者内在驱动力等。整体体现了以下几方面特点：①阐述DSMES内涵及10项健康获益内容；②界定基层护理团队所担角色与职责，DSMES实施原则与目标；③明确DSMES的核心内容；④强调实施多样化、符合老人认知规律的长期自我管理教育模式和支持形式；⑤突出规划化流程与路径和质量考评方法是DSMES的关键环节之一。

3 共识自我管理与支持关键点解读

3.1 自我管理教育

指基层医护团队持续给予老年患者指导教育，使其从中学习和掌握糖尿病自我管理所需的知识与技能，提升自我管理能力的过程[5]。

3.1.1 基本教育

3.1.1.1 健康生活方式

健康生活方式是每位糖尿病患者的必修课程，尤其对于身体机能及免疫力逐渐下降的老年糖尿病患者而言，是维持稳定的血糖，缓解不良情绪和提升生活质量的重要措施，包括：

（1）健康饮食。基层护理团队应以患者为中心，协助其改善膳食结构与转变饮食习惯。基本原则为增加蔬果摄入量，多选择低限度加工、高能量密度、高膳食纤维和低血糖指数的食品。推荐使用“十个拳头”原则，即“肉类∶谷类∶奶豆∶蔬果=1∶2∶2∶5”为宜[6]。先汤菜后主食，降低餐后血糖波动。同时老年患者自身易引起直接或间接性蛋白质合成障碍、分解加强[7]，易缺乏多种微量营养素，继发营养不良，应适当补充以满足营养需求。在专家指导下，可采用特定饮食模式，如地中海饮食，更利于血糖控制和降低心血管疾病风险[8]。

（2）规律运动。运动即是良医[9]，共识建议每位老年糖尿病患者均应积极进行运动锻炼。可结合“1，3，5，7，9”运动原则，制定个性化运动方案，即餐后1 h运动，每次至少30 min，每周至少5次，运动中脉搏不超过（170-年龄）次/min，坚持运动。运动能力良好的老年患者，推荐进行多组分运动锻炼，包括有氧、静力和柔韧运动等；运动能力部分受损者以床旁力量训练及平衡/灵活训练为主；运动能力完全受损者则以肢体被动活动为主，维持肢体移动功能[10]。老年患者应维持的运动靶心率为60%～80%最大心率值[通常用180（体弱者）或170（身体强壮者）-年龄][11]。

（3）戒烟限酒。我国老年人群吸烟率高达22.4%，危险饮酒率为9.3%，有害饮酒率为11.4%[12]，导致胰岛素抵抗和慢性合并症发生风险显著增加。一项为期7年的队列研究显示，主被动吸烟老年人群的糖尿病患病率为既往未主被动吸烟者的2倍[13]。同时饮酒与糖尿病的发生发展呈J型关系，即不当饮酒会显著增加部分人群的糖尿病发病率及病情恶化[14]。鼓励老年糖尿病患者积极戒烟（包括电子烟），适当饮酒[女性每天1杯（12.6 g乙醇），男性每天2杯，或更少或不饮酒]，饮酒次数不宜超过2次/周[15]。

（4）规律作息。老年糖尿病患者由于长期自我约束、日常活动减少、药物及生理性因素等，极易发生睡眠障碍。温雅静和杨中元[16]研究显示，高达66.7%的老年患者存在睡眠问题，加剧了糖代谢紊乱，极易出现苏木杰现象或黎明现象。建议老年糖尿病患者应保证每日睡眠时间达7 h/d，以满足机体恢复需求[17]。基层护理团队应持续关注老年患者用药和治疗方案，协助建立良好的睡眠习惯与行为（如日间睡眠时间＜1 h[17]，保持心态平和及适当增加日间运动量等），可佩带睡眠监测手环等设备进行日常管理。

3.1.1.2 主动参与

患者自身是健康管理的第一负责人。患者主动参与自我管理模式，对于提高自护知识知晓率及自我管理效能具有重要的积极作用，能够有效地稳定和改善居家血糖状况[18-19]。在此基础上开展家属参与式自我管理，更有利于改善老年患者的主动参与效能感和主观幸福感[20]。基层护理团队应简明、规范地向老年糖尿病患者介绍主动参与DSMES的形式和益处，充分调动积极性，重点培养老年患者疾病自我管理的意识和习惯，促使患者及其家属在基层护理团队的帮助下主动参与自我管理。

3.1.2 主题教育

3.1.2.1 自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）

低血糖已成为老年患者中最常见的非致死性并发症之一，其往往表现为非特异性体征，易出现无症状低血糖，且发生率和复发率较高[21]。部分老年患者因害怕疼痛、经济负担重、视力减退和自理能力下降等而难以规律监测血糖，仅有34.2%的患者能至少每天监测血糖一次[22]。SMBG主题宣教为基层护理团队基础工作，指导老年患者采用血糖监测标准模式（三餐前、三餐后2 h及睡前），促进其行为改变和血糖安全达标。其中餐前血糖适用于老年患者居家日常监测及社区卫生服务中心对自我监测困难的老人进行常规监测[10]，能够简便反映每日的基础血糖水平[2]，且低血糖发生率较高[23]。

3.1.2.2 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）自我管理

我国DR患病率为14.85%，失明风险较高，尤其是病程较长的老年患者[24]。基层DR自我管理现状不容乐观，近70%基层糖尿病患者未定期接受规范的眼科检查[25]。建议基层护理团队应指导非DR患者每年开展一次常规眼底筛查，包括视力及视网膜检查等基本内容，并根据病情进展调整筛查频率。协助建立健康手册，告知居家监测和维持良好的血糖、血压及血脂等影响因素的必要性，保持良好的生活习惯，患有DR的老年患者应避免需屏气活动（如举重物）或低头的活动（如瑜伽）[26]。

3.1.2.3 糖尿病足（diabetic foot ulcer，DF）自我管理

老年糖尿病患者是DF的高发人群且截肢率高，约占DF发病人群的45%和总截肢人群的71.14%～72.60%[27]。杨柳等[28]研究显示，改善向专业人员寻求帮助、正确选择鞋袜以及防治皮肤问题等足部自护行为尤为关键。基层老年患者应熟知：（1）积极治疗危险因素：去除胼胝、保护水泡、治疗嵌甲或增厚趾甲等；（2）定期检查和评估足部的末梢感觉、循环、皮肤和表面温度状况；（3）避免感染：维持良好的足部卫生，避免外伤，发生感染时抗真菌治疗；（4）遵医嘱选择针对性减压鞋垫，定期效果评估；（5）避免延迟就医：常规进行足部病变筛查，并确保患者知晓如何联络相应医疗专业人员。

3.2 自我管理支持

指基层医护团队协助老年患者持续实施和维持糖尿病自我管理行为[5]，是维持自我管理效果、有效应对疾病和改善整体结局的重要资源，包括：

3.2.1 家庭支持

家庭成员是老年患者自我管理的主要促进者，也是提供个性化和长期支持的最主要来源[29]。基层护理团队可开展烹饪食堂等形式的趣味培训，以糖尿病日常管理和促进家庭沟通等为主题。增加家庭成员对老人病情的关注与了解，共同参与自我管理，督促并支持患者采取行动，如陪伴老年患者运动锻炼；提醒按时服药与血糖监测；应对低血糖等突发情况；提供经济和情感支持等，促进身心健康。

3.2.2 社会支持

Dwaikat等[30]研究显示，社会支持与患者自我管理效能感密切相关，直接影响糖尿病健康结局。共识建议全社会共同关注基层老年糖尿病患者健康管理现状与需求。一方面正式组织部门完善基层养老、医疗服务和福利保障制度；另一方面鼓励社会力量参与糖尿病基层医疗保健，与基层医护团队和社区工作者等通力合作，建设老年友善社区，为老年患者提供更好的基层养老服务，如社区日间照顾、一对一结对服务、病友经验交流会和送温暖等活动，以扩大其社会支持网络，促进老年患者身心健康。

3.2.3 专业支持

老年糖尿病患者自我管理障碍主要包括缺乏知识和理解和自我管理实施存在挑战[31]。针对此，基层管理人员可构建“医院-社区-家庭”联动模式，促进前沿理论知识、专业技术、科学健康的管理及教育理念等快速下沉到基层，以社区义诊、全科大讲堂等活动宣传医学政策及健康信息，满足老年患者获取专业信息的需求；实施全科医生签约制和家庭医生负责制管理模式，定期为老年患者提供上门医护、协助建立健康档案和指导记录自我管理日记等专业服务；同时建立快速有效的双向转运系统，避免就医延迟，为老年患者安全提供保障。

3.3 自我管理实施方式

根据基层老年糖尿病患者不同的需求、教育目标以及资源条件等，共识重点推荐以下几类教育模式：

3.3.1 结构化教育

目前国际及多个国家指南推荐的首选模式，是一种高质量的、有计划、分阶段进行的糖尿病自我管理教育形式，根据老年患者需求、文化程度、文化背景等对项目内容进行适当调整[32]。建议基层护理团队以实际需求为基础，根据指南、共识和循证证据等，编制书面教材，开展适合我国国情的结构化课程，包括教育目标、形式、教育时间和评价指标等。如刘芳等[33]学者针对中国成人T1DM构建的“掌控我生活”结构化教育项目；刘叶灵等[34]学者针对非胰岛素治疗T2DM患者构建的结构化治疗与教育项目。

3.3.2 同伴支持教育

是具有类似身体状况或经历的老年糖尿病患者之间在生活实践、疾病管理和情感（心理）方面的互帮互助[35]。基层护理团队可积极发挥社区优势，选拔能够起到示范作用的“明星病友”，经培训考核后，领导开展多种形式同伴教育，如面对面同伴主导、自愿互助小组和结对电话支持等。增加老年患者对疾病自我管理的关注和信心，促使其真正实施自我改变。同时基层老年糖尿病患者多为退休老人，同伴支持教育可提升其社会参与感与价值感，响应“老有所为”的积极老龄化政策，减轻基层医疗负担。

3.3.3 互联网远程教育

指使用数字信息技术（计算机、智能手机、电子邮件或应用程序）从基于互联网的资源获得健康信息和建议[36]，是基层开展健康教育的新趋势，效果更为显著。基层护理团队指导老年患者及其家属学习和使用互联网，并简化操作流程，选择适老化网络教育模式及内容，如翻转课堂（借助短视频作为教学工具）、线上线下混合式教学或设立针对性的老年人网络学习中心等；使用不同的移动设备为其提供实时的健康和代谢信息，如定时短信提醒，智能APP软件或可穿戴监测设备等，协助更好地管理疾病。

3.3.4 赋能教育

是美国糖尿病协会（ADA）着重推荐的糖尿病教育模式[37]，指以患者为中心，给予其认识疾病、主动参与的机会，自身掌握日常疾病管理职责。在基层实践中可通过以问题为导向的学习（PBL）、高校附属医院城市社区授权干预或团队支持干预等形式，从明确问题、表达感情、设立目标、制订计划及评价结果5项主要步骤展开[38]，激发患者内在驱动力（如“规范监测血糖对我很重要”），引导其发现自身的问题，并尊重老年患者自我决策，给予信息、知识、技术和心理等支持，提高自我效能，提升生活质量。

3.4 基层教育的质量评估

老年糖尿病患者认知能力逐渐下降，其健康行为转变往往不是一蹴而就，质量评估对于持续改进DSMES效果非常有必要。故共识提出以下规范建议：（1）组建基层团队，明确职责、模式与流程；（2）定制教辅师资的准入标准，建设和管理制度；（3）选取标准教程，持续更新前沿护理知识与技能；（4）编制DSMES质量评估量表，评估行为重塑、临床结局、健康状态、生活质量和满意度情况；（5）制定业务手册或活动日志，记录教育内容，患者及其家属的出勤率和次数，确保实施的高效性和连续性。

4 未来应用的思考

DSMES是有效控制糖尿病进展，降低相关并发症发生风险的关键方法。共识的发布为基层护理团队规范化实施教育干预计划和支持方案提供了参考依据。在实际应用中，仍需进一步加深对共识的理解和经验积累，并鼓励广大基层护士深入开展应用研究、研发专业护理辅具和推广护理适宜技能。在基层实践中，往往需要多学科与多团队共同助力，并严格掌握相关适应证和禁忌证，密切做好老年糖尿病患者病情的全程、有效监控，以免病情延误。基层各级管理人员需重视基层糖尿病专科护理人才的培养及队伍建设，为基层老年糖尿病患者提供更专业、便捷的护理服务，提升自我管理能力，提高患者生活质量。