慢性主观性头晕中药药对常用配伍探析

陈 潇，刘红梅，赵文灏，李南方 ，毛丽军

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院脑病科，北京100089；3.北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心，北京 100091；4.北京市海淀区心理康复医院，北京100086)

慢性主观性头晕(Chronic subjective dizziness,CSD)是临床较为常见的疾病，主要表现为慢性非旋转性的头晕，与精神心理因素关系密切[1]。本病虽非器质性疾病，但其主观感受明显，可严重影响患者的精神状态[2]。患者常反复就诊，但疗效不佳，病情缠绵难愈[3]。西医治疗CSD有效，但可能在一定程度上出现一些不良反应，所以中医药治疗是改善CSD的重要手段。CSD属于中医“眩晕”的范畴，在古代多被称为风头眩、眩冒、掉眩等。研究认为CSD多表现为虚实夹杂之证，病理因素可分为风、火、痰、瘀、虚等方面，常涉及心、肝、脾、肾等脏腑[4]。笔者在临证中发现CSD以肝郁化火、肝血亏虚、肝阳上亢、痰浊上扰、痰饮内停等证为主。患者平素情志不遂，日久气郁化火，导致肝火上扰清窍；或郁火伤阴，阴不制阳，致肝阳上亢，发为眩晕；或平素饮食不节，损及脾胃，脾失健运，生化乏源，血虚不荣，而致头目失养；或痰饮内停，清气不升，浊气不降，而成头晕之症。治疗多以疏肝解郁、平肝潜阳、养血活血、祛痰开窍、健脾利水等为主。因本病又称心理性头晕，与情绪关系密切，因此无论何种证型，在治疗中应将疏肝解郁之法贯穿CSD始终。现将临床治疗CSD的常用药对总结如下。

1 药对举例

1.1 香附配栀子——疏肝解郁，清肝泻火 香附辛散行气，主入肝经，功善调理气机而治肝气郁结之证[5]。《本草正义》言香附“辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病”。栀子入心、肝经，善清心肝之火而达除烦解郁之效。《本草崇原》中有：“盖肝喜散，遏之则劲，宜用栀子以清其气，气清火亦清”。现代研究[6]发现焦虑、抑郁等情绪障碍是造成CSD的主要原因，因此应用疏肝解郁等治法来调畅患者的情志可在一定程度上达到缓解CSD的目的。相关研究表明，香附[7]及栀子[8]的提取物皆可提高大脑中5-羟色胺(5-HT)的含量，从而有效地调节焦虑、抑郁等不良情绪。

香附能通行十二经，尤擅行肝经之气，使气行血畅。然气郁日久，不仅易化热生火，而成火热之邪，还易影响脾胃运化，从而聚生痰湿，若痰湿与热相结，则成湿热之邪。此外，气滞血瘀也可逐渐发展为血热之证。而栀子苦寒，性阴又可入血，既能清气分之热，又可泄血分之热，尤擅清心、肝经之火，利肝胆之湿。二者合用，气血兼顾，可行气解郁，又能清热安神除烦，对于肝气郁结兼有化热者尤宜。其常用剂量为香附、栀子各10 g。

1.2 白芍配钩藤——养肝敛阴，平肝息风 白芍入肝经，能养血敛阴、柔肝平肝，功善治疗肝气失和、肝血亏虚之证。《本草备要》言白芍“补血，泻肝，涩，敛阴”。钩藤平肝阳、清肝热，常用于肝火上炎、肝阳上亢所致的眩晕、头痛等症。根据《本草纲目》：“大人头旋目眩，平肝风，除心热，小儿内钓腹痛，发斑疹”。“诸风掉眩，皆属于肝”，白芍与钩藤皆可平肝潜阳，二者配伍对于肝阳上亢所致的头晕尤宜。此外，现代研究[9]发现白芍提取物亦可显著提高大脑皮质5-HT的浓度，有助于调节情绪，从而减轻头晕症状。同时，柳威等[10]认为钩藤的主要有效成分钩藤碱能通过多途径达到平肝降压的作用。

白芍性寒阴柔，能养肝血、敛肝气，对于肝肾阴虚，阴不制阳所致的肝阳上亢之证，本品用量宜大：其一在于，肝气郁结则易暗耗肝血，本品能养血敛阴，补肝血肝阴之不足；其二在于，CSD的治疗过程中皆需配以疏肝理气之剂，但若不注意顾护阴液，恐其行气太过而劫伤肝阴，用白芍可达养阴扶正之功。白芍养血敛阴偏于治肝虚之本，而钩藤平肝息风偏于治肝旺之标，二者配伍，标本兼治，相互为用，在养肝敛阴的基础上，加强了平肝潜阳、息风止眩之功，对于肝阴不足，肝阳上亢之证较宜。常用剂量为白芍30 g、钩藤10 g。

1.3 川芎配当归——养血活血 川芎具有活血、行气、祛风之功，味辛偏于行散，能上走头目巅顶。《本草汇言》云：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”。当归入心、肝经，功善补血、活血、通便。《日华子本草》言其“破恶血，养新血，及主癥癖”。现代药理研究发现川芎提取物川芎嗪可抑制脑血管收缩，可较好地改善脑血流、微循环[11]。当归提取物当归多糖可促进骨髓造血，从而提高外周血细胞的数量[12]。

若肝血不足，血虚不能上荣头面，清窍失养，则可出现头晕之症。当归甘、辛，温，入血分，既能补血，又可行血，以补血为主。当归具有润肠通便的作用，配伍行气之品，尚可用于津亏肠燥所致的便秘。川芎偏于行血散血，且能上达头目，可引当归上行以濡养脑窍以解头晕之症。川芎与当归相配取四物汤之义，其主治营血不足所致的头晕目眩、心悸失眠、月经不调等症。川芎与当归同用，可增强活血祛瘀、养血和血之功。此外，川芎辛散偏燥，而当归甘温偏润，二者润燥相济，行补兼施，当归得川芎可使补血而不血壅气滞，川芎得当归可使行血而不耗气伤血。二者动静相和，补中有行，行中有补，气血同治，方可补肝血，疏肝气，养肝体，而调肝用，对于CSD属肝血不足者尤宜。其常用剂量为川芎10 g、当归20 g。

1.4 半夏配天麻——燥湿祛痰，息风止晕 半夏入脾、胃、肺经，功善燥湿以化痰浊，尤善祛脏腑之湿痰。《本经逢原》言其“同苍术、茯苓治湿痰；同瓜蒌、黄芩治热痰；同南星、前胡治风痰；同芥子、姜汁治寒痰”。天麻主入肝经，尤擅平肝阳，与燥湿化痰之品相配，可用于风痰诸证。《本草汇言》中有：“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰”。现代药理研究认为天麻提取物天麻苷元能抑制神经冲动向前庭外侧多突触神经元传导，从而产生明显的抗眩晕的作用[11]。此外，天麻素不仅可以解除血管痉挛，而且还具有扩张脑血管、改善微循环的作用[13]。

“无痰不作眩”“无风不作眩”，肝风挟痰上扰清窍易发为头晕之症。半夏辛温偏燥，能走能散，善治脾胃之湿痰而杜生痰之源。天麻性升属阳，为肝经气分之药，息风作用较强。半夏燥湿化痰可治其本，天麻平肝息风而治其标。二药配伍，相合相成，标本兼治，肝脾同调，乃治疗风痰眩晕之佳品。正如《脾胃论》所言：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”。半夏与天麻的配伍取半夏白术天麻汤之义，其出自《医学心悟》，主治风痰上扰所致的眩晕、头痛等症。临床诸多医者认为以半夏和天麻为主所组成的方剂对治疗风痰上扰所致的头晕具有明显的疗效[14-15]。其常用剂量为半夏、天麻各10 g。

1.5 菖蒲配郁金——祛痰开窍 菖蒲归心、脾、胃经，具有开窍、化湿、安神之功，擅治痰湿阻窍之证。《药性切用》言其“力能通心利窍，开郁豁痰，为惊痫气闭专药”。郁金入心、肝、胆经，具有活血、解郁、清心、开窍之功。正如《本草备要》所言：“行气，解郁……泄血，破瘀……凉心热，散肝郁……治妇人经脉逆行”。现代药理研究[11]发现菖蒲具有镇静的作用，这有利于改善睡眠及焦虑的不良情绪，从而可在一定程度上减轻CSD的症状。

菖蒲芳香能开心窍，宣气除痰可醒神，开窍之力虽不及郁金，但化湿祛痰之功更胜，还可宁心安神，对于CSD伴有失眠健忘等症者尤宜。郁金辛散质轻，开窍的同时，兼入气分可行气解郁，入血分可活血化瘀，其性偏寒，还兼有清热之效，尤善治疗气滞血瘀兼有热者。菖蒲与郁金配伍取菖蒲郁金汤之义，其出自《温病全书》，主治湿温病热入心包而见神识昏迷等症，现多用于治疗痰湿蒙窍所致的头目昏沉、耳鸣、耳聋等症。二者合用治疗CSD，以菖蒲除痰导浊，配合郁金清心开窍，行气解郁，以助菖蒲祛痰醒神。如此配伍，方能相济奏效，使气自顺而壅自开，气血和畅不复上逆，痰浊消散不蒙清窍。同时又可安神、解郁、活血化瘀，对于情志不畅，气机郁结，痰湿内停，气滞血瘀所致的CSD较宜。其常用剂量为菖蒲、郁金各10 g。

1.6 泽泻配白术——利水除饮，健脾制水 脾虚水饮内停，阻隔气机升降，清阳不升，浊阴不降，故可见头目昏眩。因此，对于脾虚饮停之证，需佐以健脾利水之剂。泽泻归肾、膀胱经，善于逐三焦、膀胱之水。《本草纲目》提出：“渗湿热，行痰饮，止呕吐、泻痢、疝痛、脚气”。白术归脾、胃经，具有补气健脾，燥湿，利尿之功。《本草正义》言白术：“专主脾胃，以补土胜湿见长”。现代药理研究发现泽泻可通过抑制肾脏Na+，K+-ATP酶活性来达到利尿的作用[11]。

泽泻咸寒渗利，利水渗湿之功较茯苓、猪苓更胜，而且还能泻热，引水热之邪从下焦而去，使疾病向愈。白术大补脾胃之气，不仅可助运化，以绝水饮之源，而且兼能利尿，给邪以出路。祛湿之品每伤于燥，但白术大养胃气，亦补脾气，最生津液，可防祛湿伤正之弊。白术得泽泻，利水除湿之功倍增，而泽泻得白术，祛湿而不耗气伤津。白术与泽泻的配伍取泽泻汤之义，其出自《金匮要略》，主治饮停心下，头目眩晕之证。白术健脾可升清阳，泽泻利水渗湿可降浊阴。二药合用，相得益彰，升清降浊，利补兼顾，使中焦得运，水道通调，水湿之气从上顺下，出于膀胱之府，头晕自除。其常用剂量为泽泻10 g、白术15 g。

1.7 升麻配柴胡——升举清阳 对于清阳不升所致的头晕，若仅用白术等补气健脾之品，补力虽足但升举之力较弱，因此中气下陷、清阳不升之证，常配以升散上行之剂。正如《长沙药解》所言：“肝脾之病，善于下陷，入肝脾者，宜佐以升达之味”。升麻入脾、胃经，功善清热解毒、升举阳气。《本草正》言其“善散阳明经风寒，肌表邪热，提元气之下陷，举大肠之脱泄，除阳明温疫表邪，解肤腠风热斑疹”。而柴胡入肝、胆经，能退热、疏肝、升举阳气。黄元御言柴胡“降胆胃之逆，升肝脾之陷”。此外，现代药理研究还发现柴胡提取物可提高中枢去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT的浓度，能有效地改善焦虑、抑郁等负面情绪[16]。

升麻性升散，功善载药上行以充养头目。柴胡不仅可升举脾阳，还可疏肝解郁，调畅情志。二者配伍取补中益气汤之义，其出自《脾胃论》，主治气虚下陷证。柴胡入少阳经，升麻入阳明经，二者合用可共引清阳之气行于阳道而达升清降浊之功。然升散之品多易升浮助热，而升麻与柴胡性皆微寒，可防助热动血之弊。二药合用，一方面可引诸药上行头面以发挥药力；另一方面可增加升举之功，使水谷之气上达头面，使浊阴之气下出二阴。临床上柴胡若用于行气解郁或升举阳气时用量宜小，且应用柴胡、升麻等药来升阳举陷的同时须与益气健脾之药合用，方能奏效。其常用剂量为升麻、柴胡各10 g。

1.8 酸枣仁配珍珠母——安神定志 冯伟等[17]的研究发现长期睡眠障碍的患者易患CSD，而长期患CSD的患者也会导致其生活质量严重下降，往往又会加重焦虑、抑郁、失眠等症状，日久可出现恶性循环，导致病情缠绵难愈。此外，相关研究[18]还发现失眠是CSD的独立相关因素。因此，在治疗CSD的过程中往往需配以宁心安神之品。酸枣仁甘、酸，归心、肝经，具有养心益肝、安神之效。《名医别录》认为酸枣仁主治“烦心不得眠”。珍珠母归心、肝经，能平肝、清肝、镇惊安神。《饮片新参》云：“平肝潜阳，安神魂，定惊痫，消热痞、眼翳”。此外，《中国医学大辞典》言珍珠母“凡涉于神志病者非此不可”。现代药理研究发现酸枣仁也具有镇静、改善睡眠、抗焦虑、抗抑郁等作用[11]。同时，孙亚楠等[19]的研究发现珍珠母亦可增加大脑中5-HT的浓度，而达到镇静安神的作用。

肝藏血，血舍魂，肝血不足则肝魂难守而失眠多梦；心主血，藏神明，心血不足则虚热内扰而虚烦不眠。酸枣仁善于养肝血、益心阴，能引阳入于阴而宁心安神，尤善治疗心肝血虚引起的心烦失眠、惊悸怔忡等。珍珠母质重沉降，既能清心肝火热，又能重镇安神。酸枣仁偏于养心安神，珍珠母偏于镇心安神，酸枣仁敛心阴、养心血而治其本，珍珠母清心火、潜肝阳而治其标。二药配伍，标本兼顾，相辅相成，可增强除烦安神之功，对于本病属心肝血虚、虚火上扰者尤宜。其常用剂量为酸枣仁20 g、珍珠母30 g。

2 典型病例

郭某，男，29岁。2021年7月30日初诊。患者4个月来反复出现头晕，头部昏沉，无视物旋转感，伴有眠浅易醒，多梦，思虑较多，性情急躁易怒，心慌，乏力，盗汗，记忆力下降。查头颅MRI、CT及颈椎X线平片未见异常，且经耳鼻喉科诊断排除耳石症等。患者被头晕症状困扰日久，严重影响日常生活，故来求诊。刻下诊：患者持续性的头晕，无视物旋转感，头部昏沉，伴头重脚轻，情绪焦虑，入睡困难，眠浅易醒，多梦，心慌，乏力，盗汗，爪甲色白，纳可，二便调。舌淡少苔，乏津液，脉弦数。神经系统查体未见异常。诊断：慢性主观性头晕；辨证：心肝血虚，肝阳上亢；治法：养血平肝，安神解郁。处方：柴胡、香附、栀子、玫瑰花、钩藤、当归、青蒿、女贞子、墨旱莲、首乌藤各10 g，白芍20 g，浮小麦、酸枣仁、珍珠母各30 g。14剂，每日1剂，水煎服。

复诊：患者自述服药期间偶尔出现头晕且持续时间较前缩短；睡眠好转明显；情绪尚可，但仍有焦虑、紧张、心慌等，乏力、盗汗；舌淡红，苔薄黄，脉数。该患者仍有焦虑、紧张等情绪，遂在上方基础上去首乌藤、酸枣仁，加代代花10 g和紫石英30 g以悦心、镇惊、安神；加太子参10 g以补气健脾，改善乏力症状。

该患者经几次复诊，在上方基础上略加减后总计服药近2个月，患者已无头晕症状，情绪较佳，睡眠尚可，精神状态较前明显改善。

按：该患者为男性青年，日常工作劳累且生活压力较大，容易思虑过度，而致阴血暗耗，加之劳倦日久易伤及脾胃，气血生化乏源，易出现心肝血虚之证。阴血不足，阴不制阳，而出现虚火内扰，导致脾气暴躁，失眠、健忘、心慌、盗汗等症。因此以柴胡、香附、栀子、玫瑰花疏肝气、清肝火以解肝郁；患者性情急躁易怒，且头晕有头重脚轻感，乃是肝阳上亢之证，以当归、白芍、钩藤养肝血、敛肝阳；患者阴血不足，虚热内生，以女贞子、墨旱莲滋阴养血；首乌藤、酸枣仁、珍珠母以安神助眠，同时珍珠母可助钩藤平肝潜阳；青蒿、浮小麦固表止汗；诸药联用，可达养血安神、平肝潜阳、疏肝解郁、固表止汗之功，使情志调畅，魂神安宁，头晕可除。

3 小 结

CSD往往与焦虑、抑郁等不良情绪相伴存在，并且相互影响。但目前多数治疗围绕颈椎病变、内耳病变、后循环缺血等展开，而情绪等心理问题往往受到忽视[20]。中医可通过辨病与辨证相结合，运用中药来改善患者的情绪、睡眠等可能导致CSD发生的病因，从而减轻患者的头晕症状。此类患者平素多急躁易怒，气机郁滞，日久则易出现头晕之症。所以本病以情志内伤，气机郁结为主要病因，在辨证论治的同时当以疏肝、解郁、安神为主。其次，再根据辨证予以平肝潜阳、养血活血、祛痰开窍等治法。临床常用以香附之辛散配栀子之苦寒以疏肝解郁，调畅情志，清肝泻火，改善急躁易怒等情绪；以白芍之寒润配钩藤之甘凉以养血敛阴，平肝息风，可有效地改善肝风内动引起的头晕之症；以川芎之辛散配当归之甘温既能养血活血，补中有行，气血同调；以半夏之温燥配天麻之甘平可燥湿祛痰，息风止晕；以菖蒲之辛温配郁金之苦辛以祛痰、开窍、醒神，可治头目昏沉之感；以泽泻之淡渗配白术之甘温以利水除饮，健脾制水；升麻与柴胡，二者皆具升散之性，可增加升举清阳之力；以酸枣仁之酸甘配珍珠母之咸寒以安神定志。此外适当的运动及心理疏导同样有助于改善病情，如此内外兼顾方可解除病因，帮助患者及早恢复正常的工作和生活状态。