经方对慢性萎缩性胃炎的病名、病机和治法探讨

方 慧，刘俊宏，符博雅，李欣瑜，李林蔓

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730099；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730099)

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一种胃癌前病变，其临床表现无特异性，以上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气等为常见症状。《2020全球癌症统计》报告显示，胃癌全球发病率和病死率分别为5.6%、7.7%，在中国癌症发病率中位居第三[1]。研究发现，CAG患者患胃癌的风险是健康人群的4.5倍，且胃黏膜萎缩与胃癌风险呈正相关，及早干预可以明显降低胃癌的发病率[2-3]。CAG缠绵难愈、反复发作，西医治疗不良反应较多，严重降低了患者的生存质量，而中医药治疗慢性胃病具有独特的优势，故本文主要通过对经方的研究，探讨CAG的病名、病机和治疗，防止疾病由“炎”发展至“癌”[4]。

1 溯古CAG中医病名

中医学并无“慢性萎缩性胃炎”这一病名，但古籍中有相关症状的记载。《黄帝内经》记载以胃痛为主症者，诊为“胃脘痛”[5]。《灵枢·邪气脏腑病行》曰：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》述：“脾，足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”唐宋以前胃脘痛多被称为心痛，《素问·至真要大论》曰：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”金元时期将其明确区分，以胃脘部胀满为主症者，诊为“痞满”。痞满首见于《内经》[6]，经云：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”指出“痞”“满”的区别；以胃脘部无明显胀痛、莫可名状为主的不适感为主症者，诊为“嘈杂”，最早记载于《丹溪心法》[7]。《景岳全书·嘈杂》言：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛……而兼见胃脘作痛。”故结合CAG的临床表现，将其主要归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴[8]。

2 探究CAG的中医病机

CAG病机复杂、虚实兼夹，不同医家对CAG病机有不同见解。谢晶日将CAG病机概括为“虚、瘀、毒”，认为本病以脾胃虚弱为初，根据中医“脾胃为后天之本”“气血生化之源”理论，因虚导致脾胃运化失调、升降相反和燥湿不济，生成瘀、毒等病理产物，碍胃滞脾，中焦气机障碍，脾胃生理功能受损，因实致虚，虚实夹杂[9]。王道坤以气虚痰瘀论述CAG的基本病机[10]。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗金鉴》指出：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”叶天士认为：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”脾气虚失于运化，湿浊生于体内，久聚成痰，痰浊阻于中焦，影响气血运行，久聚成瘀，痰瘀互结，进一步影响中焦气机升降，致胃脘部胀满疼痛。唐旭东认为CAG的病机以胃气阻滞、和降失司、血络失和为主[11]。《难经·本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”《素问·调经论》曰：“血气不和,百病乃变化而生。”气血一阴一阳，气主推动，血主滋润，互根互用，是机体代谢的重要物质基础，共同维持着人体的生命活动。《寿世保元·脾胃论》言：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞也。”《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”气血阻滞、生化乏源，脾胃失于濡养、健运，脾升胃降功能失调，气机阻滞，气血运化失常，日久成瘀，影响血络，化生癥瘕积聚，使病情进一步发展。尽管众医家对CAG病机的论述各有不同，但究其根本，脾胃虚弱为发病的核心环节，先天或后天因素使脾胃虚弱，中焦气机枢纽失司，湿、痰、瘀、毒等病理产物生成，呈虚实兼夹的表现，导致CAG。

3 遣方用药特色

3.1 调畅中焦气机，以防裹挟留滞 CAG病位主要在胃，可涉及肝、脾[12]。胃属六腑，主通降恶郁滞，有传化物不藏、实而不满的特性。脾胃为中焦枢纽，脾主升，胃主降，使精微上输以布，糟粕下传以输。肝主疏泄，调畅全身气机，若遇情志刺激，易横逆犯脾，肝郁脾滞，或日久瘀血等病理产物停滞脉络影响气血运行，引起中焦气机失调。因此，在CAG治疗过程中，尤其重视脏腑气机的调控，使脾升胃降，肝脏畅达三焦。

3.1.1 疏肝健脾，理气和胃，治以柴胡疏肝散：气滞是CAG发病的主要原因之一[13]。脾胃是人体中焦之枢纽，主司气机的升降出入，贯通上下，使五脏之气升降有序，出入有条[14]。《景岳全书》有“肝气未平而痞”之说，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”[15]。故CAG中焦气滞多因情志因素致肝主疏泄功能失常，气机不利，横逆犯脾，影响脾胃气机的升降，受纳腐熟、运化之功失调，阻于脘腹致胀满不适、疼痛、纳差，治以柴胡疏肝散。

柴胡疏肝散治疗CAG重在调理气机，可用于治疗症见胸闷善太息、情志抑郁易怒、嗳气、脘腹胀满、脉弦者。方中重用柴胡疏肝解郁调畅气机；香附、川芎相须配伍行气活血止痛，助柴胡以解肝经之郁滞；陈皮、枳壳理气解滞除胀满，芍药养血柔肝；甘草调和诸药，缓急止痛，诸药配伍理气除胀，肝脾同治。杨楚琪等[16]以加味柴胡疏肝散治疗CAG为治疗组，口服胃复春片为对照组，结果显示治疗组有效率明显高于对照组，且加味柴胡疏肝散在延缓和逆转胃黏膜萎缩方面有一定疗效。

3.1.2 辛开苦降，平调寒热，治以半夏泻心汤：《伤寒论》言：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”CAG的发病多因寒热错杂，中焦气机升降失常致脘腹胀满，脉濡或数，治以半夏泻心汤。

半夏泻心汤治疗CAG重在调寒热，消痞散结，疏通中焦气机，可用于治疗症见心下痞满、但满而不痛、呕吐、食欲不振、舌苔腻而微黄。该方为“辛开苦降”法的代表方，方中半夏、干姜味辛，消痞散结；黄连、黄芩味苦泻热开痞，寒热平调，辛开苦降；人参、甘草健脾和中，诸药配伍开降气机，消痞除满[17]。李慧臻等[18]研究显示，半夏泻心汤联合四联杀菌法在改善CAG患者症状，调控趋化因子CXCL9、CXCL10，降低炎症因子IL-17A、IL-6、IL-22表达方面效佳。研究发现，半夏泻心汤可调节胃酸分泌，抑制腺体萎缩，提高胃肠功能，促进HP转阴，治疗后其临床总有效率、胃镜检查结果、症状积分均有明显改善[19-20]。

3.1.3 活血祛瘀，理气止痛，治以失笑散合丹参饮：胃喜通降、多气多血，易受情志、气候、体质等因素影响使瘀血停滞于胃络[21-22]。《诸病源候论·诸痞候》云：“血气壅塞不通，而成痞也。”《脾胃论》曰：“脾胃不足，皆为血病。”叶天士《临证指南医案》云：“邪与气血两凝,结聚络脉。”脾胃发病，初病气结在经，久病则血伤入络，所谓气有一息不运，则血有一息不行，气滞日久，瘀血运行停滞，氤氲难解于脉络致脘腹刺痛不舒，舌质紫黯或有瘀斑，治以失笑散合丹参饮。

失笑散合丹参饮治疗CAG重在活血祛瘀，理气止痛，可用于治疗症见心胸或脘腹刺痛、少腹急痛、脉涩者。该方药少效佳，方中重用五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛；配伍檀香、砂仁行气散寒调中，五药联用使气运血行，痛解气顺。运用活血化瘀法可明显改善胃黏膜血液循环，提高血液流变性，提高机体免疫力，延缓或逆转萎缩程度，防止胃黏膜进一步向肠化或增生发展。

3.2 补益中焦不足，扶正祛邪 李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中云：“百病皆由脾胃衰而生也。”《内经》云：“正气存内，邪不可干，避其毒气……邪之所凑,其气必虚。”张仲景言：“四季脾旺不受邪。”脾胃充盛，升输精微，濡养四旁，贯通中焦枢纽。若脾胃受损，气血乏源，后天失养，健运受纳失司，无力运行气血，虚弱愈甚，脘腹胀满隐痛不适随即加重。CAG以脾胃虚弱为发病之本，因此，治疗应以健脾和胃为主，补益中焦，扶正祛邪。

3.2.1 温中健脾，和胃止痛，治以黄芪建中汤：《兰庭秘藏·中满腹胀》云：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”脾胃虚弱患者，多见中阳不足或寒邪克胃致脘腹胀满或隐痛，喜按，治以黄芪建中汤。

黄芪建中汤治疗CAG重在温中健脾，和胃止痛，可用于治疗症见气虚里寒、腹中拘急疼痛、脉虚。本方以温中补气为主，黄芪、大枣、甘草补脾益气，桂枝、生姜温阳散寒，白芍、饴糖缓急止痛。刘月涛等[23]研究显示，给予黄芪建中汤可改善CAG大鼠胃黏膜萎缩，其机制主要与调节免疫、炎症和氧化应激等相关。

3.2.2 酸甘化阴，生津和胃，治以益胃汤及沙参麦冬汤：研究表明，胃阴亏虚是胃腺体萎缩的重要病机[24]。胃阴即胃之津液,亦为胃腑之根本，胃的生理功能需胃阴濡养。叶天士提出“滋养胃阴”学说。《类证治裁》云：“治胃阴虚,不饥不纳,用清补,如麦冬、沙参、玉竹……扁豆子。”素体阴虚或过食不节等均可见胃津亏虚致脘腹饥不欲食，治以益胃汤及沙参麦冬汤。

益胃汤及沙参麦冬汤治疗CAG重在养阴和胃，理气止痛，可用于治疗症见嘈杂、纳差、形瘦食少、舌红少津、苔少、脉细。益胃汤、沙参麦冬汤两方重用酸甘之药，其中麦冬、沙参、玉竹、生地黄等共奏养胃益阴之功。研究表明，麦门冬汤可改善CAG患者胃黏膜萎缩病变[25]。

4 小 结

CAG是一种常见的胃肠道疾病，CAG在“炎-癌”理论中处于中心环节，属于癌前病变，早期发现并积极治疗尤为关键。根据其临床症状，中医将CAG主要归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”范畴，挖掘经方对该病的阐述，发现该病病机复杂多变，以脾胃虚弱为主，脾胃虚弱导致湿、痰、瘀或毒等病理产物生成，病理产物阻滞气机，脾胃功能进一步受损。通过研究经方加深了对本病的认识，从辨证论治出发，遣方用药，对症施治，以调畅中焦气机和补益中焦为治疗原则，选用柴胡疏肝散、半夏泻心汤、失笑散合丹参饮防止裹挟留滞，选用黄芪建中汤、益胃汤及沙参麦冬汤扶正祛邪。