急性缺血性脑卒中病人侧支循环病变程度、血红蛋白水平与预后的关系

王海波,郭志松,代荣钦,朱文亮,黄晓佩,秦秉玉

缺血性脑卒中是一种由于脑部供血动脉包括椎动脉和颈动脉发生了闭塞、狭窄造成的脑部供血不足导致的脑组织坏死[1]。根据脑部缺血的程度可将该种病症分为4 种类型,分别是短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍、进展性脑卒中以及完全性脑卒中[2]。除了第1 种未发生脑梗死,其余均有不同程度的脑梗死。不同程度脑卒中的病人在临床上共同的症状为对侧肢体突发麻木、软弱无力、单眼或双眼黑蒙、眩晕、共济失调等[3]。世界卫生组织调查显示,我国脑卒中发病率高于世界的平均水平,并且每年增加8.7%,病人的致残率为75%,复发率在30%以上,给社会和家庭带来沉重的精神以及经济负担[4-7]。

侧支循环指的是在血管主干的近端分支和远端分支之间形成的血管网络。正常状态下为静止无明显作用,而一旦发生主干血管阻塞时,侧支循环立即处于活跃状态进行血流循环,以弥补主干血流循环的障碍,有时甚至完全替代。有研究显示,侧支循环的开放或者建立可以对脑组织缺血缺氧和梗死范围有显著降低作用,并改善病人的预后。良好的侧支循环可以降低梗死后出血转化率,改善再灌注,缩小梗死核心区,改善病人预后。侧支循环在急性缺血性脑卒中的病理生理改变中起关键作用。其开放是为了保护脑组织对抗缺血性改变以维持缺血半暗带的血流灌注。缺血性脑卒中发病过程中,血管的闭塞和狭窄会影响到下游区域的血流灌注。脑卒中发生后也会机械刺激血管壁释放细胞因子扩张血管,重塑血管形态,引起侧支循环的开放。脑动脉循环的所有部分,从动脉流入路径到微循环和下游静脉流出通道,都涉及侧支灌注,而动脉吻合通路则提供了快速供应闭塞动脉周围血流的替代途径。血红蛋白作为红细胞的组成成分,其水平可以用来反映贫血的程度[8]。本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中病人侧支循环病变程度及血红蛋白水平与预后的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年3 月—2018 年10 月于我院诊治的急性缺血性脑卒中病人80 例作为研究对象,纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2018 版急性缺血性脑卒中的诊断标准,病人出现以下任意1 种症状则考虑脑卒中可能:一侧肢体麻木或者无力;言语不清或理解困难,双眼凝视向一侧;单眼或者双眼视力模糊或者丧失;呕吐眩晕;严重头痛伴呕吐;抽搐;意识障碍。之后经过脑部CT/磁共振成像(MRI)诊断为缺血性脑卒中。排除标准:脑外伤、脑部肿瘤、高血压、高血糖或低血糖、脑出血;心、肝、肾等重要脏器病变;风湿或者免疫系统疾病。将符合以上标准的病人作为研究对象,男50 例,女30 例;年龄45～83(59.5±6.1)岁;轻度29 例,中度34 例,重度17 例。将病人按照侧支循环情况分为侧支循环良好组25 例,一般组28 例,不良组27 例,其中,良好组年龄45～80(56.14±4.2)岁,男16 例,女9 例;一般组年龄47～80(57.39±6.3)岁,男16 例,女12 例;不良组年龄45～83(58.26±5.4)岁,男18 例,女9 例。3 组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本次研究获得我院伦理委员会的批准执行,病人或其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法 病人在入院后第1 天和脑卒中后5个月分别进行血红蛋白水平的检测:在清晨空腹状态下抽取静脉血分离血清后使用血红蛋白检测仪(深圳迈瑞生物科技公司)测定。规定男性血红蛋白在130 g/L 以下,女性在120 g/L 以下为贫血。采用数字减影血管造影(DSA)法检测侧支循环:术前24 h 持续静脉泵入尼莫地平,速度为5～10 mL/h,以避免发生脑缺血或者是脑血管痉挛。行介入术之前对病人实施头颅C 臂平板锥束的CT 平扫,全身肝素化(使用普通肝素即可,50 U/kg)后开始介入术。手术过程中每小时进行1 000 U 肝素的加注。待术后全身的肝素化解除之后再将动脉鞘拔除。之后行DSA 检查,将病人进行局部麻醉后采取改良的Sedinger's 技术,对单侧股动脉进行穿刺,成功后将穿刺针内芯拔掉,将5F Pigtail 造影管经股动脉导管鞘置入,而后按照一侧髂总动脉、腹主动脉、胸主动脉降部、胸主动脉弓的顺序置入导管,注入非离子型造影剂(碘佛醇,加拿大)同时确认无腔内狭窄,以此完成对于主动脉弓的造影。通过造影剂路径引导使导丝引导5F 单弯导管依次进入右侧颈总动脉和椎动脉,左侧颈总动脉和椎动脉,而后高压注射造影剂。之后对图像进行分析。

1.3 观察指标 对病人入院时以及治疗后5 个月的脑卒中程度进行评估,采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)以及急性卒中治疗Org 10 172 试验(trial of org 10 172 in acute stroke treatment,TOAST)进行病因分型,包括小动脉闭塞、大动脉粥样硬化、心源性栓塞、不明原因以及其他原因。采取多元线性回归分析法分析以上变量同脑卒中后5 个月的改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale,mRS)评分以及Barthel 指数(Barthel Index,BI)评分的相关性。病人入院时以及治疗5 个月后进行侧支循环评估,对侧支循环的评估选择二级侧支循环:指的是经过眼动脉、软脑膜吻合支以及其余较小侧支与侧支吻合支的血流代偿。依次将二级侧支循环分为良好、一般和不良3 个程度。其中,良好指mRS 评分为0～1 分,BI 评分为8～15 分;一般指mRS 评分为2～3 分,BI 评分为5～7 分;不良指mRS 评分为4～5 分,BI 评分为0～4 分。

治疗5 个月后,对病人进行疗效评估,分为疗效好和疗效差两个等级,其中,疗效好指经过治疗后病人临床症状显著改善,病人肢体麻木现象显著减轻,肢体抬举可用劲,说话明显变清晰,视力显著改善,呕吐眩晕次数明显减少,意识有所恢复。疗效差是指经过治疗之后,病人临床症状变化不明显甚至加重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,采取χ2检验。相关性分析采用Pearson 相关分析法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同侧支循环组基线资料比较 病人入院第1天的基线资料见表1。图1 所示为发生急性缺血性脑卒中侧支循环障碍的代表性DSA 影像学图像。

图1 急性缺血性脑卒中病人侧支循环障碍的代表性DSA 影像学图像

表1 不同侧支循环组基线资料比较

2.2 血红蛋白水平与mRS、BI 的相关性分析 血红蛋白水平与mRS 评分呈负相关(r=-0.42,P＜0.05),与BI 评分呈正相关(r=0.47,P＜0.05)。

2.3 侧支循环情况与mRS 评分的关系 侧支循环情况越差则mRS 评分越高(F=35.563,P＜0.01)。详见表2。

表2 侧支循环情况与mRS 评分的关系(±s) 单位:分

表2 侧支循环情况与mRS 评分的关系(±s) 单位:分

注:F =35.563,P ＜0.01。

组别 例数 mRS 评分良好组 25 0.57±0.65一般组 28 2.74±0.58不良组 27 4.48±0.37

2.4 侧支循环与疗效的关系 脱落4 例。疗效好者侧支循环良好率明显高于侧支循环不良率(P＜0.05)。详见表3。

表3 侧支循环与疗效的关系 单位:例(%)

3 讨 论

对于缺血性脑卒中发病初期的病人可通过阻止脑缺血的现象减轻对脑部的损害,所以尽早地发现以及治疗可以改善病人的预后,因而研究影响缺血性脑卒中病人预后的因素或者有提示性的因素显得尤其重要[9]。有研究显示,对于急性冠脉综合征病人,贫血是其独立危险因素[10]。而贫血的病人血红蛋白水平降低,因而低血红蛋白水平也会影响心血管疾病病人的预后。有研究发现老年人血红蛋白水平降低也会导致认知功能的降低[11]。程占锋等[12-13]研究发现,血红蛋白水平以及NIHSS 评分可作为缺血性脑卒中治疗6个月后的独立预测因素,即低血红蛋白水平与低BI 评分以及高mRS 评分相关。侧支循环一方面对主干血管血流阻滞的发生起着重要的延缓作用,另一方面也可以作为预警,提示主干血管血流障碍。而缺血性脑卒中病人由于主干血管灌溉不足,势必更依赖于侧支循环,此时侧支循环状态则对病人的康复以及预后起着一定的作用。因而推测侧支循环状态可作为缺血性脑卒中预后的影响因素之一。有文献报道,缺血性脑卒中病人的侧支循环越差,则治疗效果越差,其mRS评分越高[14-15]。王磊等[16]研究显示,发生缺血性脑卒中前持续2～20 min 的短暂性脑缺血发作病人的脑梗死体积小,适当时间的缺血发作会增加侧支,提高脑组织的缺血耐受,提高脑保护。Zsuga 等[17]研究表明,有短暂性脑缺血发作病史的脑卒中病人较无发作的病人死亡率及床位使用时间明显下降,预后优良。由此可见,侧支循环对缺血性脑卒中的预后有着一定程度的预示作用。

本研究结果显示,血红蛋白水平和mRS 评分呈负相关(P＜0.05),与BI 评分呈正相关(P＜0.05);通过统计病人侧支循环情况与mRS 评分,发现侧支循环情况越差则mRS 评分越高(P＜0.01),疗效好者侧支循环的良好率显著高于不良率(P＜0.05)。有研究指出,急性脑梗死的病变区血流降低,氧摄取分数增加,血液中的脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白比例升高,组织间的磁敏感差异性增加,脱氧血红蛋白具有很强的顺磁性,常表现为病灶周围和皮质表面扩张迂曲血管影,可能与脑梗死后侧支循环的代偿有关。

综上所述,急性缺血性脑卒中病人的侧支循环越差,血红蛋白水平越低,则病人预后越差。