低收入人群与脑卒中高危的相关性

童晨光,焦 骥,盛 松,刘田清,马菽励,祁江峡,梁 晓

据2016 年全球疾病负担(global burden of disease,GBD)研究估计,中国是全球卒中终生风险最高的国家[1]。卒中还给中国的卫生系统带来了巨大负担[2]。同时,卒中也是一种可防可控的疾病,早期筛查、积极干预效果显著[3]。开展脑卒中筛查与防治工作是我国一项重大的国民健康促进工程,但以往对贫困地区脑卒中高危人群的分析报道较少。河北省阜平县是较晚脱贫摘帽的深度贫困地区之一,具有一定代表性。本研究拟探讨分析低收入与脑卒中高危的相关性,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取阜平县平石头村、大柳树村、阜东新区、阜平镇40 岁以上常住居民598 人。

1.2 方法 参照国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会印制的2019 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册,对筛查对象进行问卷调查和体格检查,记录性别、年龄、受教育情况、个人年收入、饮食习惯、腰围、体质指数(BMI)、血压;并化验血糖、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等。对筛查对象依据以下8 项危险因素进行脑卒中高危人群风险评估:①高血压[血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或正在服用降压药;②血脂异常;③糖尿病;④心房颤动或瓣膜性心脏病;⑤吸烟史;⑥很少进行体育运动(每周锻炼＜3次,每次＜30 min,持续时间超过1 年;从事中重度体力劳动者视为经常体育锻炼);⑦明显超重或肥胖(体质指数≥26 kg/m2);⑧有脑卒中家族史(3 代内有脑卒中史)。每项计1 分,若≥3 分则为脑卒中高危人群,若既往有短暂性脑缺血发作(TIA)或既往有脑卒中者,则直接判定为高危人群。

1.3 统计学处理 使用R 4.0.3(http://www.R-project.org,The R Foundation)进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示,定性资料以频率和百分比(%)表示。使用独立样本t检验(连续变量正态分布)、秩和检验(连续变量偏态分布)和χ2检验(分类变量)来检验各混杂因素均值或比例分布在组间差异是否有统计学意义。采用多元回归分析低收入与脑卒中高危之间的关系,并采用多重数据插补法进行敏感性分析。所有统计推断均采用双侧检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义,参数的置信区间(CI)估计采用双侧95%CI。

2 结 果

2.1 基线情况和混杂因素分布情况 将598 人分为2组,分别为低收入组220 人(个人年收入＜5 000 元)和非低收入组378 人(个人年收入≥5 000 元)。其中,低收入组高危人群占67.27%(148/220),非低收入组高危人群占36.77%(139/378),差异有统计学意义(P＜0.01)。低收入组同型半胱氨酸水平高于非低收入组(P＜0.01)。此外,与非低收入组相比,低收入组女性、丧偶、中小学及以下、缺乏运动、既往脑卒中比例更高;与配偶子女同住、均衡饮食的比例更低。两组基线特征和可能的混杂因素分布情况见表1。

表1 两组基线特征和可能的混杂因素分布情况

2.2 低收入与脑卒中高危的多元回归分析 为研究 低收入对脑卒中高危是否有独立作用,根据国际指南,建立了3 套回归模型,分别是不调整,即没有调整任何混杂因素;调整Ⅰ,即调整了性别和年龄;调整Ⅱ则是进一步调整了影响显著的混杂因素,包括教育程度、腰围、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、运动缺乏、既往脑卒中、既往一过性脑缺血发作、饮食偏好。结果显示,在调整了混杂因素后,低收入与脑卒中高危独立相关(P＜0.01)。详见表2。

表2 低收入与脑卒中高危的多元回归分析

2.3 低收入与脑卒中高危的敏感性分析 由于部分混杂因素存在变量缺失,可能会导致偏倚,因此,使用多重数据插补法评估缺失数据带来的影响。缺失的数据包括居住状况1 例、运动情况1 例、腰围11 例、BMI 11 例、收缩压2 例、舒张压2 例、脉率3 例、空腹血糖2例、糖化血红蛋白2 例、低密度脂蛋白1 例、高密度脂蛋白1 例、脑卒中家族史1 例、饮食偏好1 例。使用5套插补数据分别进行5 次回归分析,并通过Rubin's Rule 合并5 套回归结果的OR(95%CI)和P值,与原始数据回归分析的OR(95%CI)和P值进行比较,结果显示,两者相差未超过10%,因此,推断数据是随机缺失,不会显著影响回归分析结果[4-5]。详见表3。

表3 多重数据插补和原始数据多元回归分析结果比较

3 讨 论

国家卫生健康委脑卒中高危人群筛查和干预项目指出,早期干预脑卒中危险因素是降低脑卒中致死、致残的关键,并依据高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病、吸烟史、很少进行体育运动、明显超重或肥胖、有卒中家族史这八大危险因素来评估脑卒中高危人群。但在贫困地区,除了上述常见的危险因素外,低收入是较为普遍的现象,因此,结合贫困地区的不同特点,探讨低收入与脑卒中高危的关系,将有助于贫困地区的脑卒中防治,减少因病返贫,巩固脱贫攻坚成果。社会经济地位是健康和疾病影响因素研究中常用的社会学指标,一般包括收入水平、教育程度、职业和居住条件4 个维度。国外有研究表明,社会经济地位越低,脑卒中的发病率和死亡率越高[6]。这可能因为低社会经济地位人群收入低,居住条件差,更容易遭受不良刺激,教育水平低使其面对脑卒中时没有足够的处理能力,而高社会经济地位人群在脑卒中健康教育、收入和医疗资源等方面更具有优势[7]。本研究发现,在河北省阜平县地区,与非低收入组相比,低收入组脑卒中高危人群占比更高,同时女性、丧偶、独居、受教育程度低、不健康生活方式和饮食、既往脑卒中病史比例更高,血同型半胱氨酸水平也更高。可见,低收入与受教育程度低、居住条件不佳等往往同时出现,而社会经济地位低的人群,由于对不健康的生活方式以及脑卒中认知水平较低,往往已经患病或具有更多的脑卒中高危因素,所以更容易发病或复发。

由于脑卒中高危的影响因素较多,为研究低收入对脑卒中高危是否有独立作用,本研究建立了3 套回归模型,在排除了影响显著的混杂因素后发现,低收入与脑卒中高危独立相关(P＜0.01)。并采用多重数据插补法评估缺失数据带来的影响,结果显示,数据是随机缺失,不会显著影响回归分析结果。这提示在较晚脱贫摘帽的阜平地区,在做到“两不愁,三保障”的同时,仍应重点关注低收入人群,加强预防措施,加大宣传健康生活行为方式和突发脑卒中的应急处理方法,对社会经济地位低下的个体进行重点监控,提供主动服务,建立完善的急救处理机制,降低脑卒中的发病风险和危害。