脂蛋白相关磷脂酶A2 和红细胞分布宽度与冠状动脉支架内再狭窄的关系

庄建芬,陈小丽,邰晨辉,张 清

经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)病人的主要血运重建手段,随着PCI技术的普及和医保的全面覆盖,接受PCI治疗的病人数量不断增加。尽管目前临床上金属裸支架已大部分被药物涂层支架所替代,PCI 术后发生支架内再狭窄(ISR)的概率仍高达10%～15%[1],使病人可能再次出现缺血症状甚至急性心肌梗死,降低了手术疗效。脂蛋白相关性磷脂酶A2(Lp-PLA2)作为近年来研究较热的新型血管炎症标志物,在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要作用[2-3]。红细胞分布宽度(RDW)作为血常规检测中的一项指标,已被大量研究证实与冠心病的发生发展以及预后有着密不可分的关联[4-5]。本研究旨在对Lp-PLA2 和RDW 与ISR 的关系进行探讨,以期寻找ISR 的预测因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续纳入2016 年3 月—2018 年12月因冠心病于我院心内科首次行PCI 的病人,随访1年,其中,主干支架植入病人于术后半年、1 年复查造影;其余血管支架植入病人于术后1 年复查造影;部分病人因胸闷、胸痛症状再发时复查造影。共纳入病人202 例,男122 例,女80 例,平均年龄69.02 岁,根据复查冠状动脉造影结果有无ISR,分为ISR 组30 例,无ISR 组172 例,ISR 指冠状动脉造影提示支架内或者支架边缘5 mm 范围内管腔狭窄≥50%[6]。排除标准:植入金属裸支架,严重肝肾功能不全等疾病,感染性疾病,血液系统疾病,免疫系统疾病,恶性肿瘤,临床资料不全者。

1.2 方法 收集病人临床资料,包括性别、年龄、身高、体重、高血压、糖尿病、吸烟史等;记录所有病人首次PCI 术前相关实验室检查结果,包括血常规、肾功能、血糖、血脂、Lp-PLA2 等,完善术前超声心动图,测定左室射血分数(LVEF)水平。

所有病人由2 名高年资的心内科介入医师进行冠状动脉造影,共同判断狭窄情况并进行冠状动脉介入治疗,同时给予正规冠心病二级预防的药物治疗,包括阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀,根据病情进行个体化受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。定性资料以例数、百分比(%)表示,采用χ2检验;符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示,采用独立样本t检验;不符合正态分布的定量资料采用Mann-WhitneyU检验;采用逐步方法进行多因素Logistic 回归分析;采用受试者工作特征(ROC)曲线分析各指标对ISR 的预测价值,计算ROC 曲线下面积(AUC)及95%置信区间(CI),并取最大约登指数为最佳截断值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ISR 组与非ISR 组临床资料比较 两组年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟史、糖尿病、高血压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。ISR 组肌钙蛋白I(cTnI)、C 反应蛋白(CRP)、Lp-PLA2、RDW 水平明显高于无ISR 组,LVEF 明显低于无ISR 组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 多因素Logistic 回归分析ISR 发生的影响因素以有无ISR 为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量,进行多因素Logistic 回归分析,结果显示,cTnI、CRP、Lp-PLA2、RDW 是ISR 的影响因素(P＜0.05)。详见表2。

表2 ISR 影响因素的Logistic 回归分析

2.3 ROC 曲线分析结果 Lp-PLA2、RDW、Lp-PLA2联合RDW 预测冠心病PCI 术后病人发生ISR 的ROC 曲线下面积(AUC)分别为0.889,0.847,0.946,Lp-PLA2 联合RDW 的AUC 大于Lp-PLA2、RDW 单一指标,敏感度为93.3%,特异度为80.2%(P＜0.01)。Lp-PLA2 最佳截断值为277 ng/mL,敏感度为73.3%,特异度为86.2%,RDW 最佳截断值为13%,敏感度为73.3%,特异度为80.2%。详见图1。

图1 Lp-PLA2、RDW 以及两者联合检测预测ISR 的ROC 曲线

3 讨 论

ISR 的发生严重影响冠心病病人的预后,早期发现可指导临床的早期干预,但目前对ISR 的发现大部分依靠冠状动脉造影或者冠状动脉CT 成像,均为有创检查,寻找经济简易的预测指标具有重大的临床意义。

本研究中ISR 的发生率为14.85%。至今ISR 的机制尚未完全清楚,大量研究显示,血管内膜增生和炎性细胞浸润可能是潜在的发病机制[7-8],其中,炎症反应起着重要的作用[9]。Lp-PLA2 作为一种新型心脑血管炎性因子,活性成分主要由丝氨酸、组氨酸和天冬氨酸组成,其在动脉粥样硬化发生发展过程中起着重要作用[10-11],能独立预测冠心病病人心血管不良事件[12-13]。本研究显示ISR 组Lp-PLA2 明显高于非ISR组,回归分析显示,Lp-PLA2 是发生ISR 的独立危险因素,Lp-PLA2 预测ISR 发生的最佳截断值为277 ng/mL,AUC 为0.889,可较好地预测ISR 的发生。

RDW 是全血细胞分析中的组成部分,是检测红细胞体积异质性的一个指标。RDW 结果往往以一个绝对数值(RDW-SD)和一个百分比(RDW%)来表示,后者更为常用。RDW 越大提示红细胞体积的异质性越大,研究发现,除贫血外,许多急慢性心血管疾病包括急性冠脉综合征、血栓性脑血管病、周围动脉病、原发性高血压等都与高水平的RDW 有关[14-15]。张冬花等[16]报道显示,RDW 是冠心病PCI 术后ISR 的独立预测因子。本研究显示ISR 组RDW 明显高于非ISR组,回归分析亦显示RDW 是发生ISR 的独立危险因素,与上述报道结论一致。本研究进一步发现RDW预测ISR 发生的最佳截断值为13%,以13%为临界值时AUC 为0.847,敏感度为73.3%,特异度为80.2%,表明RDW 可作为预测ISR 发生的较好指标。

本研究显示,Lp-PLA2 联合RDW 预测ISR 发生的AUC 为0.946,大于Lp-PLA2、RDW 单独预测的效能,提示Lp-PLA2 和RDW 联合预测可实现优势互补,明显提高预测ISR 的准确性。

综上所述,高Lp-PLA2 和RDW 水平为冠心病支架术后病人发生ISR 的独立危险因素,二者联合检测可提高对ISR 发生的预测能力,但本研究仅为单中心研究,且研究对象相对较少,未来需要大规模、更长随访时间的随机对照研究分析Lp-PLA2、RDW 对于ISR的预测作用。