关节镜下单纯切断术与切断固定术治疗肱二头肌长头肌腱炎的临床疗效及安全性比较

雷博艺，周百刚，冯宏伟，张建洛，张 波

陕西省核工业二一五医院骨科一病区，陕西咸阳 712000

肱二头肌长头肌腱炎多由长期反复摩擦、肩关节外伤引起，致肱二头肌长头肌腱(LHBT)微小组织撕裂，降低肌腱生物力学性能[1]，主要症状为肩关节前侧疼痛、功能障碍等，多见于中老年人群[2]。该病保守治疗疗效不佳，临床常予以关节镜下微创治疗，包括单纯切断术、切断固定术。前者操作简单、术后恢复快，但可能致上臂畸形、肌腱回缩，损伤肌力[3]；后者可保持正常肌腱长度张力关系，减少肌腱单纯切断术并发症，防止二头肌痉挛性疼痛，但手术时间长、操作要求高[4]。本研究比较关节镜下单纯切断术与切断固定术治疗肱二头肌长头肌腱炎的临床疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2020年6月于本院行关节镜手术的56例LHBT肌腱炎患者为研究对象，将其分为对照组(28例)和观察组(28例)。对照组中男12例，女16例；年龄40～66岁，平均(54.58±5.24)岁；病程(13.65±5.29)个月。观察组中男11例，女17例；年龄40～67岁，平均(54.59±5.25)岁；病程(13.66±5.30)个月。纳入标准：(1)所有患者均经MRI、X线、CT检查明确符合肱二头肌长头肌腱炎诊断标准，予口服非甾体类抗炎药物、关节腔内注射类固醇皮质激素、物理治疗等6个月以上，症状未改善；(2)肌腱周围积液，肱骨结节间沟体表投影区压痛；(3)Speed试验、DeAnquin试验阳性。排除标准：(1)严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者；(2)恶性肿瘤患者及凝血功能障碍者；(3)风湿、类风湿性关节炎患者；(4)颈椎病病史或伴肩关节不稳、肩袖撕裂等盂肱关节疾病者；(4)有精神性疾病，不能配合治疗者。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准同意，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法 两组麻醉方式均为全身麻醉，取侧卧位，患肢前屈20°、外展40°，适当力量行纵向牵引。常规消毒，铺无菌单，取肩关节后侧入路，放置30°肩关节镜。关节镜下常规探查肱骨附着处冈上下肌、各盂肱韧带、盂唇、肩胛下肌肌腱、有无肩胛上孟唇前后位(SLAP)损伤。予以Outside-in缝合技术将16号腰穿针经皮穿刺辅助定位，建立肩关节前侧入路。刨削刀清除关节腔内肌腱周围炎性滑膜组织，可见前下盂唇稳定，关节囊及关节盂、肱骨头骨质完整、软骨未剥脱，肱骨附着处肩袖无撕裂。采用探钩将结节间沟LHBT拉至关节腔内检查，可见LHBT充血、炎症、盂唇附着处毛糙、磨损，证实术前诊断。腰穿针穿刺LHBT设置标记，关节镜置入肩峰下间隙。肩峰外缘2 cm为外侧入路点，刨削刀清理肩峰下滑囊和纤维条索组织，必要时可行肩峰成形术，帮助减压，扩张视野。汽化电刀烫烙标记点，拔出腰穿针。标记点建立操作通道(2 cm外建立观察通道)，汽化电刀经此切开横韧带，清理残余二头肌腱炎性组织，打开肌腱腱鞘，完全解压LHBT，防止肩袖组织损伤。

对照组行单纯切断术，篮钳切断附着在盂上结节的LHBT，汽化电刀和刨削刀彻底清理关节腔内残留肱二头肌腱组织。观察组行切断固定术，经前方入路置入探钩，推至结节间沟脱位，于结节间沟中下1/2处打磨出新鲜骨床，建立入路，放置带2根缝线的锚钉，抓线器在锚钉根部拉出第1根缝线，游离穿过肌腱下方，移除探钩，使肌腱复位，推结器把第2根缝线打成SMC结绑扎肌腱，固定后剪去余线。拉紧第1根线保持张力，抓线器抓紧沿肌腱滑动，向远端推至锚钉外2 cm处，缝线两端穿过外排锚钉打入结节间沟大结节侧，修剪余线。探钩检查线环、线结，切断附着在盂上结节的LHBT，切除固定近端部。

术后予以外展支具固定患侧上肢于旋转中立位、肘关节屈曲90°处，制动4周。术后可行钟摆运动，术后2周可被动活动肩、腕关节，术后4周主动弯曲肘关节，6周后可行抗阻训练、肩关节训练，术后3个月开始强化肌力，恢复至健侧功能一致。

1.3观察指标 对比两组患者手术前后的视觉模拟评分(VAS评分)、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校评分(UCLA评分)、肩关节功能评分(Constant-Murley评分)、安全性。(1)采用VAS评分[5]评估术前、术后3个月、末次随访时患者患侧肩关节疼痛。分数越高疼痛越严重。(2)采用UCLA评分[6]评价手术前后患者肩关节功能，包括疼痛(10分)、功能(10分)、主动前屈活动度(5分)、前屈力量(5分)、满意度(5分)，总分35分。优：34～35分；良：29～33分；差：≤28分。(3)采用Constant-Murley评分[7]评估肩关节活动度，包括肩关节前屈后伸和内收外展(量角器测量)，评分标准：0°～30°为0分，31°～60°为2分，61°～90°为4分，91°～120°为6分，121°～150°为8分，151°～180°为10分。(4)安全性：手术12个月后随访，观察切口感染、标记物移位、肩关节感觉异常、上臂畸形(Popeye畸形)、肱二头肌痉挛痛、复发等情况。

2 结 果

2.1两组VAS评分对比 与术前比较，术后两组VAS评分均降低，术后3个月对照组低于观察组(P<0.05)；末次随访时两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分对比分)

2.2两组UCLA评分对比 与术前比较，术后两组UCLA评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组UCLA评分对比分)

2.3两组Constant-Murley评分对比 与术前比较，术后两组Constant-Murley评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组Constant-Murley评分对比分)

2.4两组安全性对比 与对照组(28.57%)相比，观察组不良反应发生率(7.14%)较低(χ2=4.383，P<0.036)。见表4。

表4 两组安全性对比[n(%)]

3 讨 论

肱二头肌长头肌腱炎多为中老年患者肩外展动作过度活动导致的退行性病变，少数年轻患者急性创伤也可致该病。LHBT结构横跨肩关节内外，于结节间沟内滑动，易受内侧壁、小结节长期反复摩擦，出现继发性炎症反应，致腱鞘狭窄，肌腱充血、水肿、粘连[8]。LHBT肌腱炎会导致肩袖损伤、肩峰下撞击症等周围组织病变，进一步加重肌腱炎，引起肩关节前侧疼痛、损伤肩关节功能。所以治疗目标为减轻疼痛、恢复肩关节功能、降低复发率[9]。西医多采用口服非甾体抗炎药(NSAID)、注射类固醇、康复理疗、外科手术等治疗，但疗效欠佳、易复发。随着影像学、关节镜技术的发展，关节镜下微创手术逐渐被广泛应用，可全面评估肌腱炎病因、检查盂肱关节腔，治疗肩袖损伤、防止三角肌剥离、损伤软组织[10]。

本研究结果显示，术后两组VAS评分均降低，术后3个月对照组低于观察组(P<0.05)，末次随访时两组差异无统计学意义(P>0.05)，提示术后早期关节镜下LHBT单纯切断术更可减轻疼痛，但术后末次随访时两组患者肩关节疼痛均显著改善。单纯切断术创伤小、不需要内植物，术后不需要制动、恢复快，可尽快行康复训练；切断固定术操作复杂、早期疼痛改善轻微、术后需长时间康复训练[11]。本研究结果显示，术后两组UCLA评分、Constant-Murley评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，提示与单纯切断术相比，切断固定术可明显改善患者肩关节功能和肩关节活动度。有研究表明，LHBT肌腱炎发生机制和结节间沟形态、肱骨头结节间沟宽度和深度、内壁角有关[12]。LHBT起于肩胛骨盂上结节或上盂唇，从肩峰下间隙前部进入肱骨结节间沟，向下于上臂中下部和短头腱合并为肌腹，止于桡骨粗隆[13]。LHBT肌腱炎主要表现为肩前部疼痛向上臂、颈部放射，肩关节外展外旋、前屈后伸活动受限，严重影响患者生活工作。单纯切断术切断肌腱致肌力下降，影响术后前臂旋后、肘关节屈曲力量；LHBT对肱骨头限制消失，肱骨头上移，影响盂肱关节稳定性。切断固定术患者肩关节活动度差、结节间沟疼痛和腱鞘松解不彻底、近端腱鞘摩擦有关[14-15]。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组不良反应发生率较低(P<0.05)，提示关节镜下切断固定术治疗LHBT肌腱炎的安全性高于单纯切断术。单纯切断术中LHBT残端回缩至远端，肱二头肌强度、张力减少，易引起肌腹畸形。所以其适用于老年、重体力劳动少、对术后肩关节功能要求不高、接受上臂外观改变的患者[16]。切断固定术为近端固定，将LHBT残端固定于结节间沟，采用锚钉缝合固定。固定后LHBT肌肉长度、张力及肌肉轮廓、肌力保持正常，减少肌肉萎缩、挛缩痛发生率，但可能引起肌腱移位、螺钉松动，适用于年轻、体力劳动者[17]。

综上所述，关节镜下单纯切断术对肱二头肌长头肌腱炎患者术后早期疼痛改善优于切断固定术，晚期差异不明显，切断固定术对肱二头肌长头肌腱炎患者肩关节功能、肩关节活动度的改善程度高于单纯切断术，但单纯切断术后易致上臂外观改变，切断固定术后会出现标记物移位。