随机质控方案在不同检测系统中的应用*

陈 倩，单志明，康凤凤，夏 俊，叶德力，宋 超△

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院：1.浙江省临床检验中心；2.检验中心，浙江杭州 310014

质量控制(简称质控)是医学实验室的核心原则。室内质控是检验人员按照一定的频度连续测定稳定样品中的特定组分，并采用一系列方法进行分析，按照统计学规律推断和评价本批次检验结果的可靠程度，以此判断检验报告是否可发出，及时发现并排除质量环节中的不满意因素[1-2]。目前临床实验室常用的是基于质控品的室内质控方案，即通过至少双水平的质控品进行质控，并绘制质控图进行分析，且多数实验室在开展室内质控时出于成本考虑，在开机时进行质控品检测，此后只要系统不报警，就不再检测质控品，但由于检测系统在长时间且大样本量的运行中很可能出现分析性能变化而导致检测系统出现偏倚不易被及时发现，所造成的检验结果差异可能会对患者产生不利影响。然而全部项目每天开展多次质控，在成本控制上普遍存在困难，随着检测系统分析性能的提高，开展多次质控已经不被实验室所选择。另外，目前较多实验室采用基于韦斯特加氏六西格玛规则建立生化检测项目的个性化质控方案，以及基于用质量目标指数和西格玛多规则为原则来监测实验室质量水平，由于此规则需要通过累积获得项目的变异系数及通过室间质评回报数据计算偏倚[3]，这种通过计算方法总结得出结论再回顾分析质控水平的方式对于基层医疗机构实验室提出了一些挑战。研究显示目前我国基层医疗机构检验科建设不足，人员质量、安全意识薄弱[4]，杨丙力等[5]调查发现，基层实验室临床生化检测水平明显低于参加省临床检验中心室间质评的二级以上实验室的水平。因此本研究试着寻找一种更为简单、成熟的方法来指导和监测检测系统的偏倚，研究开机质控与随机质控之间的相关性，于平衡成本与检验结果的准确性之后，在重点仪器、重点项目及不同检测系统中选择合适的个性化质控方案。

1 材料与方法

1.1仪器与试剂 检测仪器：选用本院的3台全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)，仪器型号：AU5830、AU5821和AU5831，3台检测系统机载时间平均为10.5 h。检测试剂与项目：使用美国贝克曼库尔特公司生产的配套检测试剂，检测项目[共11个常规生化项目，包括清蛋白(Alb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素(BUN)、钙(Ca)、镁(Mg)、氯(Cl)、钠(Na)、总胆固醇(TC)、葡萄糖(Glu)、肌酐(Crea)、钾(K)]。质控品选择美国贝克曼库尔特公司配套使用的双水平(中水平和高水平)液体质控品，中水平质控品批号为M901102，高水平质控品批号为M901103。

1.2方法

1.2.1收集质控数据 开机质控数据收集：2020年10月至2021年1月每天早上(7:00-8:00)在临床标本项目检测之前，对3台检测系统上的11个项目开展双水平的质控品的检测，记录检验结果。随机质控数据收集：2020年10月至2021年1月每天随机在临床标本项目检测中，对3台检测系统上的11个项目再次开展双水平质控品的检测，其质控物、操作人员及方法与开机质控保持相同条件。开机质控分布时间为7:00-9:00；随机质控分布时间为12:00-15:00。

1.2.3项目的稳定性和差异性评价 以室内质量评价允许误差范围<1/3允许总误差(TEa)为标准，本研究中所有项目的TEa采用文献[7]相关标准，分别计算3台检测系统11个项目从2020年10月至2021年1月开机质控和检测过程中添加随机质控的均值，并计算相对偏差。

将每个项目在同台检测系统上的每个质控水平的开机质控与随机质控的Z分数进行比较，将每个项目在同台检测系统上的双水平质控品的Z分数质控趋势进行比较，辅助评判开机质控与随机质控的差异为随机性差异还是系统性差异。

1.3统计学处理 采用SPSS24.0软件或描述法对数据进行分析，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各项目开机质控、随机质控检验结果的变化趋势分析 每个项目开机质控与随机质控检验结果的变化趋势见表1。

表1 各项目随机质控相对于开机质控的结果变化

2.2各项目开机质控、随机质控在同一检测系统上的检测结果比较Z分数情况分析见表2。在AU5830上，双水平的Alb、ALT、Ca、Cl、Crea、K，中水平的Mg、TC和高水平的Na、Glu检测结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；在AU5821上，双水平的Alb、BUN、Mg、Na、TC、Glu、Crea、K，高水平的ALT检测结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在AU5831上，双水平的Alb、BUN、Ca、Mg、Na、TC、Glu、Crea检测结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 各项目开机质控、随机质控在同一检测系统上的检测结果比较

表3 各项目在AU5830上的均值和相对偏差

表4 各项目在AU5821上的均值和相对偏差

续表4 各项目在AU5821上的均值和相对偏差

2.3各项目在不同检测系统上开机质控、随机质控的均值和相对偏差 在AU5830上，双水平的Alb均不满足室内质控TEa要求，见表3。在AU5821上，双水平的Alb、高水平的TC和中水平的Glu均不满足室内质控TEa要求，见表4。在AU5831上，双水平的Glu均不满足室内质控TEa要求，见表5。

表5 各项目在AU5831上的均值和相对偏差

3 讨 论

随着自动化程度的提高，医学检验技术发展突飞猛进，临床检验结果是否准确将直接影响医生对疾病的判断和对患者的治疗。质控是提高临床检验质量的有效途径，质量保证体系成为实验室建设和管理的重要组成部分[8]。实验室根据自身检测系统的分析性能特点，运用多种质控方案建立质量保证程序已成为趋势[9]，选择一个日常可操作性强且成本最优化的质控方案是非常重要的。

随机质控方案与韦斯特加氏六西格玛规则质控方案相比，虽然后者已经越来越被实验室管理者所认同和使用，不少研究证明将韦斯特加氏六西格玛规则应用于临床实验室质控，能有效地评估检验结果是否准确、可靠，更加有利于发现实验室存在的质量问题[3]，但由于其设计规则和计算方法对人员专业素质提出了较高的要求，难被基层实验室工作人员所接受[5]。随着检验结果互认的不断推进，提高基层实验室质量管理水平已迫在眉睫[7]，随机质控方案采用相对简单的概念，在标准指导方针成熟的基础上进行相对简单成熟的计算分析，对人员素质要求相对较低，更容易被基层接受。

随机质控方案与开机质控方案有共同特点，也有独立的运行特征，两者结合分析能发现不同检测系统之间的不同运行特点。本研究发现Alb、ALT、BUN、Ca、Mg、Cl、Na、TC、Glu、Crea、K等项目在3台检测系统上的开机质控与随机质控、中水平与高水平检验结果均具有一致性，即当开机质控开始向一个方向连续偏离时，通常随机指控也同步向该方向偏离，这可以充分说明这些变化并非随机误差，而是检测系统本身发生了趋势性的变化，即明显的系统误差。这类变化通常发生在检测系统状态的逐步改变，例如系统配件的老化、管道通路的变化、试剂的变化、定标液的变化、质控品的变化等，这类变化除了质控品变化的因素外，均会对临床标本造成一定影响[10]。本研究发现在AU5821、AU5831上，TC、Glu、Crea的随机质控检验结果低于开机质控，说明这3个项目在2台检测系统上均存在检测系统检验结果逐渐下移偏低的现象，而这3个项目在AU5830上则没有出现这个现象，说明检测仪器之间存在这差异，检测系统的日内偏倚可能出现在部分仪器上[11]。在AU5830上，Alb、ALT、Cl随机质控检验结果高于开机质控，在AU5821上，Alb随机质控检验结果低于开机质控，而ALT、Cl随机质控和开机质控检验结果无明显变化，表明不同项目在不同仪器上偏倚不一致，应对不同项目、不同仪器进行侧重了解。根据上述结果，在优化成本控制与保证检验结果准确性情况下，建议在运行3台检测系统时，Crea每天均加做一次质控，Alb在AU5830和AU5821上，ALT在AU5830上，BUN、Ca在AU5831上，Mg在AU5821上，Cl在AU5830上，TC、Glu在AU5821、AU5831上每天加做随机质控。

另外，传统的开机质控只关注了检测系统的开机状态，仅检测患者标本分析前的仪器状态，无法监测检测系统在当天长时间运行时出现系统偏倚带来的结果的偏差。本研究发现，不同仪器的相同项目，可以出现不同的变化，这与仪器所在的检测系统相关，没有普遍性。从表3～5可以发现有些检测系统上的项目随机质控均值与开机质控均值均超出了1/3TEa要求，表明检测系统的偏倚已经明显影响到了临床标本的准确性，带来较大风险[6]。不同检测系统在系统偏倚上存在差异，而这种差异的存在会使得检验结果不一致[11]。因此对检测系统进行一定时间的开机质控和随机质控，可以了解检测系统的特点，摸清同一个项目在每台检测系统上的当日变化趋势。对随机质控与开机质控没有明显差异的项目和仪器，说明检测系统当天较稳定，不容易出现偏倚，可以不增加随机质控，降低质控成本和投入；但对于随机质控检验结果高于或者低于开机质控的项目，则建议保留随机质控，或者增加随机质控的频率，以确保及时发现检测系统的偏差，减少受影响的临床标本数量，以及降低偏差对标本的影响[12]。

有研究认为，随着信息化程序的开发与应用越来越成熟，基于低成本开发信息系统嵌入高容量仪器上的患者数据室内质控软件对基层医院会有更高的吸引力，但对实验室人员提出了更高的要求[13-14]。因此，在重点仪器上选择合适的随机质控方案，可提高实验室检测系统的精密度，值得推广。