生精细胞形态学检查联合血清FSH水平检测在NOA患者M-TESE中的应用价值

陈伟辉，陈 捷，方小武，韦剑洪，蔡昌明

中山市博爱医院生殖医学中心，广东中山 528403

无精子症是指连续3次精液及射精后的尿液以3 000×g离心15 min后，沉渣镜检未发现精子[1]。无精子症是男性不育的主要原因，占男性的1%和不育男性的10%～15%，其中非梗阻性无精子症(NOA)是临床上最常见也是最棘手的类型[2]。随着现代医学的发展，目前睾丸显微取精术(M-TESE)已广泛应用于NOA患者配偶的助孕治疗[3]。M-TESE术前预测精子获得成功率的指标较多，包括无创性指标如年龄、睾丸体积、血清卵泡刺激素(FSH)、遗传学、隐睾症等，以及有创性指标如组织病理学等，但这些指标的具体作用尚不完全清楚，且存在争议[4]。本研究旨在通过利用NOA患者精液生精细胞形态学检查联合血清FSH水平这一无创性指标，对M-TESE成功率的预测价值进行分析，以期对拟行M-TESE的NOA患者进行准确的评估。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2019年10月至2021年10月在本院生殖医学中心接受M-TESE的41例NOA患者为研究对象。

1.2方法

1.2.1精液标本采集 按照世界卫生组织第五版《人类精液检查与处理实验室手册》的精液采样标准，患者通过手淫方式采集精液于专用的采集杯中，一次射精精液体积测量精确至0.1 mL,新鲜标本液化后立即取标本以3 000 r/min离心15 min，沉渣涂片作精液生精细胞形态学检查。

1.2.2精液生精细胞形态学检查 采用改良巴氏染色法，参照曹兴午等[5]的方法，检测精液中有无生精细胞，并根据生精细胞的形态和染色特征进行分类。

1.2.3外周血血清FSH水平测定 采用化学发光法测定血清FSH水平，按试剂说明书操作，设备和试剂均购自德国Roche Diagnostics GmbH公司。本院血清FSH参考值范围：1.27～19.30 mIU/mL。

1.2.4M-TESE 常规消毒皮肤并全身麻醉后，取阴囊正中纵向切口，依次切开皮肤、肉膜及鞘膜，暴露并挤出睾丸、附睾。在手术显微镜下，用尖刀片沿睾丸中部横行切开白膜，用显微镊子逐层小心拨开睾丸实质，选取相对粗壮、饱满的生精小管后置入培养皿，实验室技术人员使用1 mL注射器针头划破、撕碎和分离睾丸组织，在倒置显微镜下寻找成熟精子。

1.2.5观察指标 观察并记录患者精液生精细胞形态学检查结果、血清FSH水平及M-TESE结果。检出生精细胞的患者作为阳性组，未检出生精细胞的患者作为阴性组；显微镜下找到成熟精子为M-TESE成功，未找到成熟精子为M-TESE未成功。

2 结 果

2.1NOA患者精液生精细胞形态学检查结果 41例NOA患者中，阳性组18例，占43.9%，其中11例检出一种生精细胞(精原细胞2例，精母细胞9例)，7例检出多种生精细胞；阴性组23例，占56.1%。阳性组年龄26～51岁，平均(34.1±6.7)岁，阴性组年龄25～43岁，平均(31.1±4.0)岁，两组年龄差异无统计学意义(t=1.783，P=0.082)。

2.2阳性组与阴性组血清FSH水平比较 阳性组血清FSH水平为(27.2±14.2)mIU/mL，阴性组血清FSH水平为(39.3±15.0)mIU/mL，两组血清FSH水平比较，差异有统计学意义(t=2.623，P=0.012)。

2.3NOA患者M-TESE结果 41例患者中，M-TESE成功15例，未成功26例，总成功率为36.6%。阳性组18例患者中M-TESE成功12例，成功率为66.7%；阴性组26例患者中M-TESE成功3例，成功率为13.0%。两组M-TESE成功率比较，差异有统计学意义(χ2=12.515，P<0.001)。见表1。

表1 不同类型生精细胞患者的M-TESE结果

2.4不同M-TESE结果患者血清FSH水平比较 15例M-TESE成功NOA患者血清FSH水平为(18.1±7.6)mIU/mL，26例M-TESE未成功NOA患者血清FSH水平为(42.9±11.7)mIU/mL，不同M-TESE结果患者血清FSH水平比较，差异有统计学意义(t=7.344，P<0.001)。

2.5不同类型生精细胞患者的FSH水平及M-TESE结果 5例精液中只检出一种生精细胞的患者，其血清FSH水平处于参考值上限1倍以内，M-TESE获得成熟精子；6例精液中只检出一种生精细胞的患者，其血清FSH水平高于参考值上限2倍以上，M-TESE未获得成熟精子；7例精液中检出多种生精细胞的患者，其血清FSH水平处于参考值上限1倍以内，均获得成熟精子。阴性组中3例患者血清FSH水平处于参考值范围，M-TESE获得成熟精子；其余20例血清FSH水平高于参考值上限1倍以上，M-TESE未获得成熟精子。

3 讨 论

精子是由精原细胞经过多次分裂及复杂形态变化而成，睾丸是生精细胞发生、增殖、分化和成熟的场所，精液内生精细胞来源于睾丸曲细精管内不同的阶段，包括精原细胞、精母细胞(初级和次级精母细胞)、精子细胞。睾丸生精功能主要受下丘脑-垂体-睾丸性腺轴调控，下丘脑分泌促性腺激素释放激素作用于脑垂体可促进FSH分泌。FSH是一种垂体糖蛋白，其作用主要是促进精母细胞发育成精子细胞和成熟精子[6]。正常情况下,仅有少量生精细胞脱落于曲细精管管腔，随成熟精子进入精液。当睾丸受到物理、化学、生物等不同有害因素的影响和损伤时，睾丸生精小管出现不同程度的病理变化，生精细胞因为发育受阻而停留在精子发生的某一发育阶段，在精液中表现为精子数量、质量的异常和生精细胞的异常脱落，生精细胞脱落的多少和形态反映了睾丸生殖功能损伤程度，是睾丸病理性损伤的一项重要指标[5]。精液中没有精子称为无精子症，包括梗阻性无精子症(OA)和NOA。NOA患者精液中无成熟的精子，但含有不同类型、不同比例的未成熟生精细胞或支持细胞。

NOA患者虽然存在睾丸生精功能障碍，但睾丸中可能存在局灶性生精小岛，M-TESE作为目前最常用的NOA患者精子获取手段之一，其优点在于在显微镜下可直接观察曲细精管管径的大小及透明度，有助于提高其精子获得成功率[7]。虽然M-TESE比传统睾丸取精术(TESE)的精子获得成功率更高，但也仅为50%左右，而且M-TESE需要切开睾丸，创伤大，易导致瘢痕粘连等[8]。因此，在术前对NOA患者精子获得成功率进行有效评估具有重要的临床意义。

NOA患者存在睾丸发育不良、生精细胞发育不良和纤维组织化等病理改变，生精小管上皮受损和支持细胞被破坏，血清FSH升高可与支持细胞-生精小管嵌合体(血-睾屏障的组成部分)受损程度呈正比，从而导致NOA。WANG等[9]研究发现，唯支持细胞综合征患者血清FSH水平明显高于低精子发生、成熟阻滞患者血清FSH水平；袁长巍等[10]研究结果也显示，精液生精细胞缺乏型NOA患者血清FSH水平高于生精细胞存在型NOA患者。本研究结果显示，阳性组血清FSH水平低于阴性组血清FSH水平(P=0.012)，结果与前述研究结果一致，提示阴性组患者的睾丸受损程度比阳性组患者大，M-TESE成功率也较低。有文献报道，血清FSH水平可以反映生精小管内各级生精细胞的分化和发育水平，是控制睾丸生精功能的重要内分泌因子[11]。虽然有学者认为高FSH不能预测NOA的精子获取率[12]，但多中心研究证实FSH是预测睾丸生精功能的重要指标[9-11]。本研究中M-TESE未成功患者血清FSH水平明显高于M-TESE成功患者(P<0.001)，也提示血清FSH水平对M-TESE有一定的预测作用。

国外有研究显示，NOA患者M-TESE成功率为40%～65%[13]，而国内为36.0%～44.4%[3,14]，本研究M-TESE总成功率为36.6%，与国内研究结果一致，但低于国外的M-TESE成功率，原因可能为本研究的多数患者是经门诊睾丸取精术后镜检未见精子，然后才尝试行M-TESE。睾丸病理学作为预测睾丸成功取精的最佳指标，与精子获得成功率显著相关。AMER等[15]研究了1 395例NOA患者睾丸病理检查结果，结果显示，生精功能低下患者占100.0%，精原细胞停滞患者占60.8%,初、次级精母细胞停滞患者分别占25.5%和27.9%，唯支持细胞综合征患者占29.6%；RAHEEM等[16]和GHALAYINI等[17]研究结果均显示，生精功能低下患者的精子获得成功率为81.0%～100.0%，生精成熟障碍患者精子获得成功率为36.4%～75.0%，唯支持细胞综合征患者精子获得成功率为22.5%～41.0%。本研究41例NOA患者中，生精功能低下者M-TESE成功率为100.0%，精原细胞停滞者M-TESE成功率为50.0%，精母细胞停滞者M-TESE成功率为44.4%，未检出生精细胞者M-TESE成功率为13.0%，与前述报道基本一致。本研究结果中阴性组成功率较低，阳性组成功率高，可能原因：阴性组睾丸受损程度比较严重，睾丸曲细精管严重玻璃样变，直径变小，支持细胞、间质细胞减少，生精细胞部分或完全萎缩，生精细胞明显减少，甚至无生精细胞；而阳性组睾丸受损程度较轻，多表现为部分生精细胞减少、成熟阻滞、局灶性生精障碍和混合型。本研究结果提示，精液中未检出生精细胞且血清FSH水平高于参考值上限1倍以上，说明睾丸的生精功能已严重损伤，不必行M-TESE；当精液中未检出生精细胞，但血清FSH水平处于参考值范围，可尝试行M-TESE；当精液中检出生精细胞类型越多、成熟阻滞停留在越晚期阶段的患者，M-TESE成功率越高。

综上所述，生精细胞形态学检查联合血清FSH水平检测作为一种无创检测手段，可在一定程度上预测M-TESE结果，能够为临床工作者对拟行M-TESE的NOA患者进行有效评估，避免无效手术，降低手术风险，提高M-TESE成功率，减少患者的痛苦和经济负担。因此，生精细胞形态学检查和血清FSH水平检测应该在M-TESE之前常规进行，这对提高对NOA患者的整体诊疗水平具有重要意义。