疾病诊断相关分组的多部门协同运营及全程信息化管理探讨

丁子轩,丁子恒,丁腊春,王 译

(江苏省镇江市第四人民医院信息中心，江苏 镇江 212001)

疾病诊断相关分组(DRG或DRGs)是对医疗机构为患者所提供的住院医疗服务进行分类分组[1]，源于美国，共进行了4代研制，分组从492个发展到1 350个，构成了美国DRG发展主线，并对世界各国的DRG发展产生了深远影响。我国于1988年开展DRG相关研究，由不同的牵头部门组织实施过4个主流分组版本[2]。2019年6月，国家医保局在这4个版本工作的基础上确定以北京、上海等30个城市为代表开展CHS-DRG[3](国家医疗保障疾病相关诊断分组)试点工作，预示国家全面进入医保DRG收付费结算时代[4]。

在DRG收付费模式下，区域内医疗机构之间竞争更加激烈，医院需要进一步实现高质量、精细化发展等[5]。为应对这些压力与挑战，基于信息化支持的DRG多部门协同运营管理已成为医院经营管理新的着重点，本文重点就这方面内容进行了探讨，以此来提高医院经营管理水平，提高诊疗水平，减轻患者负担，节约医保资金。

1 DRG多部门协同闭环管理

DRG按疾病分组结算，涉及到医院多个部门，是一个系统工程，不是医保办一个部门能够完全解决的事情[6]。从患者住院到出院，涉及到临床诊断、检验检查、手术治疗、用药护理、临床管理、病案管理、信息上报、绩效与核算等医院运营全过程[7]，是一个以病种分组付费结算的多部门协同闭环管理模式。本院从实际出发，按照DRG医保支付流程涉及的所有部门进行汇总与分析，制定出DRG协同闭环管理流程，如图1所示。建立院领导经营管理决策层、DRG管理部门运营协同层、临床DRG运营实施层的三层多部门协同管理总体架构，形成DRG决策、管理、实施、分析、反馈、改进的闭环协同管理模式。在DRG收付费结算机制下建立以临床科室、病案科与医保办为三大核心的DRG多部门协同管理层。医务部、护理部及质控科监管临床科室在诊疗过程中，严格执行临床规范执行及保证文书质量与时效；病案科负责诊断编码的准确与适配，同时兼顾临床科研与DRG结算的不同要求；医保办负责及时反馈DRG结算情况、解释政策、组织专题会议，提交建议报告与绩效考核意见。

图1 DRG多部门协同运营闭环管理

1.1事前管理 医保DRG结算系统框架全国统一，但在DRG分组上各地可有不同，用点数法还是单价法，由各地自行选择，点数、点值、调整系数由各地根据当地实际情况确定，具有明显的地域差异特点[8]。医院业务系统产生的数据汇集到病案首页，再将病案首页数据上传到医保结算中心DRG结算系统，进行DRG分组与结算[9]。为此，医院专门成立“DRG收付费结算工作领导小组”，总体负责院内DRG运营政策与医院发展、学科发展、新项目新技术开展的总体规划，同时医院成立专职机构“医保办”总体协调DRG收付费的具体运营与管理。

医保办在医院DRG总体规划与具体实施方案指导下，进行院内DRG运营培训、统计分析与临床指导工作，及时组织重点科室进行高低倍率病例、科室结算差异等典型事件进行对比分析，指导科室拿出应对措施并制定解决方案。同时配合财经部结合DRG制定绩效考核分配方案，指导信息中心进行相关信息系统建设[10]。对DRG高低倍率、单议病例及典型科室运营的三类典型事件进行重点管理，建立PDCA闭环管理机制，不断提升DRG典型事件管理效果、抓住DRG运营的难点、重点与特征点，从事前就进行有效的管控。

1.2事中管理 由医务部、护理部牵头负责DRG临床的具体实施，并制定DRG科室实施方案及考核方案，实现临床诊疗过程精细化的实时闭环管理。

医务部指导质控科进行病历/病案质量管理工作，每天通过信息系统对所有病历进行质控初筛，每周形成病历质控报告反馈临床科室，每月进行病历质量评比分析工作，对每一份病历均实现全程有效管理。护理部负责合理收费与规范收费，通过合理控费系统对串换、分解、无指征、无医嘱、无报告、重复、超标准等不合理收费行为进行每天定时提醒，每周进行统计分析与报告反馈，每月进行合理收费规范化评比总结工作，实现每位患者收费的全程合理性审核。病案室负责出院病历/病案的归档时效与质量审核，通过临床辅助诊断与决策系统审核诊断编码的合理性，如诊断与检验检查报告结论对应一致性等，防止出现编码高套入组、编码不准及编码入低组等现象，有效降低DRG结算差异率，在提高医院DRG结算合规性的同时，减少因编码选择问题(如低分组等)而出现亏损结算的现象。信息中心在对医院信息管理系统、电子病历、病案系统做DRG配套改造的同时，建立独立的病历/病案质控系统、合理控费、特药管理等临床管理系统，辅助临床科室开展病历/病案质量控制、特殊药品管理与费用合理性控制等工作，实现各系统编码统一、系统互联。

最后，建立独立的DRG院内智能分析与提醒系统，让临床医生在诊疗过程中选择诊断时，就能找到分组参考与选择建议，让临床医生在诊疗过程中就进行有效管控，实现DRG运营的事中过程管理[11]。

1.3事后管理 医保局每月定时反馈结算结果，医保办对结果进行分析、反馈与确认、并报医院院部、财经部、医务部、病案质控科等相关职能科室。

医保办对高倍率进行检查、审核与申诉，并将最终结算结果与科室情况报送财经部进行医保资金结算与科室绩效考核，将高倍率病组反馈给医务部，不合理收费反馈护理部，编码不准的反馈病案科，并按季度形成总结报告，提交院领导进行专题讨论，研究与制定应对方案与优化绩效考核方案。医务部、护理部针对高低倍率及不合理收费典型病例组织专题讨论，形成专题报告，制定具体解决措施。针对高位率严重的科室(如神经科等)进行临床路径优化与落实，调整临床路径中不合理的环节与药品使用，在不降低疗效的原则下，尽可能采用国产药品，既减轻患者负担又减少医保资金占用。护理部针对不合理收费中常见问题进行跟踪管理，如：“特级护理”又收“新生儿护理”等的重复收费，通过合理控费信息系统每天自动审核提醒，并在出院前进行复核，尽量减少不合理收费现象的出现。病案科、质控科对病历/病案质量、编码准确性进行及时统计分析与总结，并对临床出现的问题进行针对性指导，提高临床病历/病案质量、编码准确性与归档时效性。

院部领导决策层定期召开专题会议进行DRG工作总结，制定与优化DRG考核、绩效分配、专科发展、新技术新项目开展等工作的总体协调与统一，同时提升人财物等资源保障系统支持效率，保障临床的高效率、高质量运行。

2 DRG多部门协同闭环管理全程信息化

针对医保DRG收付费方式的精细化及实时性要求，多部门协同管理成效更加倚重信息化的支持，DRG相关信息系统建设对医院DRG运营效果有着举足轻重的作用。因此需要建立医保局DRG系统、临床DRG系统、DRG核心系统、DRG支持系统、考核与决策系统、诊疗业务系统等DRG体系化信息系统[12]。

2.1基础业务系统 在临床应用系统的基础上对以下相关系统进行适应性改造，特别是医保信息管理系统、电子病历系统、病案系统、临床路径系统等，根据CHS-DRG要求进行医保2.0与临床2.0编码切换与统一[13]。人力资源管理、成本绩效等管理系统调整适应DRG结算要求。特别是病案首页作为DRG的数据来源，其质量更是直接关系到入组率及病例入组准确性[14]，需要重点关注。

2.2核心系统 作为江苏省DRG及国家按病种分值付费(DIP)双试点城市，医保局采用国内知名DRG结算系统，实现DRG/DIP同平台结算双运行。市区医疗机构实现DRG/DIP双算，县级市医疗机构进行DIP结算。

医院通过上线临床DRG系统，实现临床医生、科主任、联络员、医保办、运营科等一体化的院内DRG实时管理系统。让医生在诊疗过程中就可以看到不同诊断的不同对应分组及历史费用，直接从源头进行费用把控；让医务、护理能直接看到各病区实时DRG运行情况，以便进行指导与管理；医保办及时统计分析临床DRG运行趋势，及时反馈给各层的管理部门。

2.3支持系统 新建病历/病案一体化质控、临床辅助诊断决策与智能编码、合理控费、特殊药品管理、单病种管理等DRG相关一体化管理系统，并对临床路径、绩效考核等联动系统进行DRG适应性改造，实现DRG体系化的信息化系统全覆盖。

3 成 效

DRG是近年来医保支付的趋势与方向，其主要纹指标有：主要诊断分类(MDC)、主要诊断相关分组(ADRG)、高倍率病例、低倍率病例、人头人次比、病例组合指数(CMI)及费用消耗指数、时间消耗指数等。选取2020年1-4月和2021年1-4月本院病案室归档的4 000份病例作为研究对象。纳入标准：病例入组率为100%，覆盖23个MDC组、190个ADRG组和336个DRG病组。观察组为2021年1-4月2 000份病例，对照组为2020年1-4月2 000份病例。2组患者均来源于神经内科、儿科、妇科及产科，一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。通过多部门协同运营信息化管理后，观察组高倍率病例数量明显低于对照组，正常病例和低倍率病例数量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。通过多部门协同运营信息化管理后，观察组DRG入组CMI值明显高于对照组，费用消耗指标明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。与此同时，院内病案病历质控系统的上线，实现了规定时间内病历99.2%的按时归档率，特别是病案质控系统确保了DRG病例入组率(100%)；辅助诊断与决策系统的上线，让医生从DRG入组的诊断选择迷茫到自信的选择，提升了病案编码准确率；合理控费系统的上线，让护士选择收费项目时有了依据，系统自动匹配违规提醒，将2019年3.1%的违规率降低到1.1%；特殊药品管理系统实现了特种药品的全程信息化管理，如对神经科“依达拉奉和丁苯肽”的用药管理进行了严格控制，大幅降低了病组的药品费用，一个疗程就节约8 000多元，单1种药品的控制就让神经科从90多万元的结算亏损状态转变为结算基本持平状态。医院通过内部优化管理及信息化的全流程应用，医院收治患者的疾病复杂度快速提高，病历/病案质量、病案编码准确率明显提升，收治成本逐步降低，但时间效率有所下降。人头人次数大幅增加因2020年疫情因素影响，CMI值大幅提升得益于正式实施DRG结算。

表1 2组DRG入组病例情况比较[n(%)]

表2 2组DRG入组病例相关指标

4 讨 论

从医院实际运行情况可以看出，医院需要建立临床科室、管理部门与决策部门的三层协同运营管理，并需要建立以医保办为核心的扁平式管理架构[15]。(1)建立医保办科室。新支付方式下，医保办已成为每个医院的必备科室，医保办的功能设置也直接关系到医保运营管理模式，因此需根据医院自身特点、人员素质、信息系统等情况来综合考虑其是否包含医保结算管理、物价管理、临床质量管理与临床绩效分配等功能。医保办人员组成也需要根据其功能定位确定是以经济管理为主、临床管理为主，还是以临床医护、经济管理、病案质控、数据分析的综合管理为主要。(2)全程信息化。建立病历/病案质控、合理控费、临床辅助诊断与决策等系统并嵌入临床全过程，推进临床路径与单病种管理的有效落地，最终实现单病种、临床路径、特药管理与DRG深度融合的一体化管理。(3)建立绩效考核机制。原有绩效考核体系需要调整，建立起DRG运营、医院规划、科室规划与科研发展等综合权重与系数设置，充分体现DRG影响因素。(4)按医保局的统一部署。本院先期开展DRG医保支付体系,DIP医保支付模式正由其他医院进行试点运行中，由医保局管理部门对两指标进行对比分析。由于本院是一所妇幼专科医院，医院流程及管理方法有妇幼医院特点。因此，运营数据数据及DRG指标也有一定的局限性，

依托全程信息化运营管理，实现患者从入院、住院、治疗、康复到出院的全程信息化DRG专项管理，让医生、护士在诊断诊治过程中严格执行DRG管理规定，让病案科实现高效、准确的病案编码与归档上传，让医保办能从信息系统中获取数据并指导医院各部门协调工作，实现DRG多部门协同运营管理，医院经营管理逐步趋于精细化、向着高质量方向不断发展。DRG信息化系统已成为临床业务及经营管理不可或缺的重要工具[16]。下一步，我们在DRG运营过程中需要进一步完善信息系统功能，让其他适应不断提高的DRG管理新要求。