左束支区域起搏的短期有效性及安全性研究*

王建灵，李 健，李 奎，罗传毅，梁 超，何 江

(宜宾市第二人民医院心血管内科，四川 宜宾 644000)

右心室起搏(RVP)是心动过缓和心脏传导功能障碍患者的常规推荐术式[1]。然而，长期RVP可引起各种不良事件，并且增加心房颤动、心肌病、心力衰竭甚至死亡等风险[2]。生理性起搏的优势在于可实现电活动和机械收缩的同步[3]。虽然希氏束起搏(HBP)最具有生理性，但该起博技术有起搏阈值高、电极脱位率高和植入成功率低等局限性。HUANG等[4]首次通过室间隔深部起搏直接夺获左束支(LBB),克服了HBP局限性。左束支区域起搏(LBBaP)将3830电极定位在室间隔部位，渐进式旋入电极直至左侧室间隔心内膜下的左束分支区域。该术式操作简单、成功率高、并发症少，较低的起搏输出便可纠正左束支传导阻滞(LBBB)，实现生理性起搏。本文主要探讨了LBBaP的短期有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2022年1月本院住院行起博器植入术患者31例，所有患者均符合指南规定的起搏适应证Ⅰ或Ⅱa类推荐。

1.2方法

1.2.1心室电极植入 LBBaP是通过电极旋入室间隔直至左侧室间隔内膜下夺获左束支区域实现的[5]。术中使用希浦系统起博专用电极(型号：3830，69 cm,美国美敦力公司)配合固定弯鞘(C315 HIS)，鞘管跨过三尖瓣到右心室间隔面。术中经C315鞘行右心室造影，明确三尖瓣最高点，确定希氏束区域(图1A)，经鞘管送入3830电极至希氏束区域，向心尖方向前移1～2 cm，在该区域周围进行单极起博，起博QRS波形成“W”图形。先将起博电极旋转2圈固定在右心室间隔面，然后将C315鞘沿起博电极跟进至室间隔面并由助手保持鞘管逆时针旋转张力。以渐进式旋入起博电极6～7圈，旋入过程中连续监测电极阻抗及V1导联QRS图形。通常在电极旋入室间隔的过程中阻抗会升高，V1导联起搏QRS形态由QS逐渐转变为右束支传导阻滞(RBBB)图形。左前斜(LAO)30°透视，通过鞘管注射约10 mL造影剂以显示电极在室间隔内的深度(图1B)，术后LAO 45°和右前斜(RAO)30°透视并保存影像数据(图1C、D)。3830电极尖端螺旋和环形电极之间的距离为10.8 mm，以此估测电极旋入室间隔的深度。电极旋入到位后，通过牵拉、撤鞘等动作验证电极是否稳定。X线下确认电极固定良好后，测试电极参数，撤掉C315鞘，再次测试电极参数。电极植入后V1导联起搏QRS波形呈右束支阻滞图形且QRS时限小于或等于130 ms，单极起搏阈值(≤1.0 V/0.42 ms)、阻抗(300～1 000 Ω)和感知阈值(≥5.0 mV)均达标，且阳极环起搏可夺获心室，达到上述标准则认为LBBaP成功。

A.右心室造影显示右心室轮廓；B.经C315鞘管造影确定电极深度；C.RAO 30°；D.LAO 45°。

1.2.2数据收集和随访 记录患者基线特征、电生理参数(QRS时限、V5导联达峰时间等)。记录手术时间、总X线透视时间、手术费用，以及左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)水平等。术后随访记录起搏参数(阈值、阻抗、感知)及并发症发生情况，平均随访时间为6个月。

2 结 果

2.1患者基线特征及手术情况 31例患者中，23例LBBaP成功，成功率为74.2%。手术时间为(194.0±42.0)min，透视时间为(80.0±43.0)min，放射剂量为(849.0±650.0)mGy，手术总费用为(62 017.0±13 246.0)元。患者术前及术后LVEF水平分别为(54.1±10.0)、(53.1±4.5)mm，二者比较差异无统计学意义(P=0.51)。患者术前及术后LVEDD水平分别为(50.5±7.6)%、(50.6±5.7)%，二者比较差异无统计学意义(P=0.91)。31例患者基线特征如表1所示。

表1 患者基线特征(n=31)

2.2电生理参数 31例患者中，15例术中记录到左束支电位；8例尽管起搏电极已经达到左侧室间隔心内膜下，但起搏QRS波无RBBB形态。RBBB、LBBB患者术后QRS时限较术前明显缩短(P<0.05)，非束支传导阻滞患者术后QRS时限较术前无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 电生理参数

2.3起搏参数 术中起搏阈值、感知及阻抗分别为(0.7±0.12)V/0.4 ms、(13.1±4.7)mV和(602.0±124.0)Ω。在6个月的随访中，起搏阈值、感知及阻抗参数均稳定。见图2。

图2 患者心室电极起搏阈值、感知和阻抗

2.4并发症发生情况 5例患者术中发生室间隔穿孔，但均未引起严重后果。术中确认室间隔穿孔后立即重新定位并植入电极。1例LBBB患者术中损伤右束支导致三度房室传导阻滞。术中未发生血管穿刺损伤、冠状动脉损伤。随访期间未发生电极脱位、囊袋血肿、囊袋感染。

3 讨 论

目前，HBP起搏被认为是最符合生理的起搏方式。然而，对大多数术者来说，进行HBP术式较为困难，需要一个较长的学习曲线，容易出现HBP失败。与经典的间隔部位起搏相比，HBP起搏阈值较高，电池寿命缩短，可能出现心室和心房感知异常等。LBBaP能纠正大部分LBBB，减少心脏收缩不同步，缩短QRSd[6]。LBBaP术式操作相对简单，起搏参数良好，不容易发生电极脱位。因此，LBBaP有较好的有效性和安全性。

本研究结果显示，LBBaP成功率为74.2%，且未发生血管穿刺损伤、冠状动脉损伤、电极脱位、囊袋血肿、囊袋感染等并发症。提示LBBaP是可行的、安全的。有研究表明，右心室心尖部高起搏比例可导致左心室电和机械收缩不同步，可能对特定的亚组患者有害[7]。对于对心脏再同步化治疗无反应、靶血管位置不理想或经济条件不好的心力衰竭患者，LBBaP有望成为传统心脏再同步化治疗的替代方案[8-10]。有研究显示，在3个月随访期内，LBBaP参数保持稳定[11]。本研究结果显示，在6个月随访期内，各项起搏参数均比较稳定，但更长期的随访参数仍未知，仍需要进一步随访观察。LBBaP过程中记录到左束支电位是LBBP起搏最有力证据[12]。左束支电位的振幅可能受许多因素的影响，如波前的方向、传导速度、束支的距离及远场或近场的信号等[9]。本研究结果显示，31例患者中，仅15例术中记录到左束支电位，部分未能记录到左束支电位的患者QRS时限、V5导联达峰时间较短。提示左束支电位的存在并不是LBBaP成功的先决条件，与GUO等[13]的研究相似。

本研究结果显示，31例患者中，5例患者术中发生室间隔穿孔。对于室间隔穿孔，作者有以下几点体会：(1)老年低体重女性患者心肌组织可能比较疏松，因此容易发生穿孔；(2)术中旋入电极需要缓慢而匀速，必要时及时造影确认电极旋入深度；(3)电极旋入过程中要连续监测电极阻抗和起搏形态变化，其对于避免穿孔至关重要；(4)如果发生穿孔，应该重新定位并植入电极；(5)术中不必过分追求记录理想的左束支电位，因为反复电极旋入操作可能会增加穿孔的发生风险。右束分支是直径为1～2 mm的细长传导束，经室间隔在右室间隔心内膜下方1～1.5 mm到达右心室的前外侧乳头肌。因为在膜部室间隔希氏束远端和右束支之间没有明确的解剖学分界线，右束支近段较为纤细，因此在希氏束远端附近操作电极很容易损伤右束支，但电极植入过程中右束支损伤通常是短暂的。然而，对于LBBB患者，建议在行LBBaP前放置临时起搏电极以备用。本研究结果显示，1例患者术中发生永久性右束支损伤。为避免在LBBaP期间起搏电极损伤右束支，SUN等[14]建议避免在出现一过性右束支损伤的部位反复操作或植入电极。LBBaP的QRS波较窄，理论上提示心室同步激动。本研究缺乏与双心室起搏或HBP的直接比较，因此LBBaP的心室同步激动的结果解释仍需要谨慎。目前，大型的随机对照临床试验对于确认LBBaP的心脏同步作用是非常必要的。深入室间隔的起搏电极长期参数仍未知，拔除LBBaP电极的相关潜在风险尚不清楚，需要进一步研究[15]。

综上所述，LBBaP对于有起搏器指征的患者是可行且安全的。该起博技术具有较高的成功率和稳定的电极参数，短期并发症较少。