基于扶阳理论探析视网膜色素变性的防治

于韶闻，刘勇

视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）是一种以进行性感光细胞、色素上皮功能丧失为主要特点的常见致盲性眼病，该病具有明显遗传异质性[1]。目前，本病尚无规范成熟的治疗手段，在疾病早期进行基因增强疗法、终末期实施细胞替代疗法虽取得了一些初步进展，但不能大规模实施，因此寻找行之有效的治疗手段仍是眼科医师的关注点。中医又称本病为“高风内障”，多立足于患者先天禀赋不足。通过总结历代医家理论并结合长期临证发现，在扶阳理论指导下，中医治疗RP 能取得较理想疗效。

1 扶阳理论治疗RP的理论基础

1.1 扶阳理论的概述

扶阳理论的学术渊源自先秦起，《易经》[2]谓：“一阴一阳之谓道”，《素问·阴阳应象大论》[3]曰：“阴阳也，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本”，万物起源于阴阳，治病当以阴阳为纲；《素问·生气通天论》[3]云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，揭示了阳气在阴阳关系中的主导地位。后世医家在《易经》《黄帝内经》的基础上推陈出新，各抒己见，张元素[4]认为：“命门为相火之源，天地之始，藏精生血”，强调命门为五脏六腑生成之根源，命门之火温煦周身，与人身生命活动紧密联系；温补学派的代表人物张景岳[5]认为：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”“阳之为义大矣。夫阴以阳为主，所关造化之源，而为性命之本者，惟斯而已”，他主张阳为主、阴为从，万物的生长、人体的发育与衰老均以阴阳消长为根本，阳气则位于主导调控的首要地位。后世医家郑钦安以《黄帝内经》为宗，结合《伤寒论》学术思想，又博采温补学派的理论精髓，抓住阳主阴从的关系，深入钻研，发扬创新，创立了火神学派，其主要学术主张为阴阳为纲，首重扶阳，临床强调温扶阳气，元气为本。

1.2 扶阳理论的临床应用

黄元御[6]谓“阳盛则壮，阴盛则病。病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也”，强调了临床阳虚致病的广泛性，因此将匡扶阳气、固本培元作为治疗的重要原则。郑钦安创火神派，提出“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作”[7]，他认为阳气作为人体生命活动的动力与内在生理机能，其强弱亦代表个体的抵御外邪能力的强弱，阳气充足则邪不可干、病无所生；并且在重视阳气的基础上，进一步延展阐述肾阳的重要性，提出了“人生立命全在坎中一阳”[8]的理论：“真气命根也，火种也，藏于肾中。”元阴元阳即肾之阴阳是人之立身根本，肾阳充则阴邪自消、人体疾病转归的方向趋善，强调了肾阳的重要性，临床尤重肾阳，治病首推扶阳，“阳气无伤，百病自然不作”[8]。对于疾病的临床辨证与治疗原则，郑钦安[8]云：“万病总是在阴阳之中”“病有千端……苟能识得阴阳二字，而万变万化之机，亦可由此而推也”，强调了病情变化通常不出阴阳二字，在此基础上，提出“认证只分阴阳”[8]，突出要以阴阳作为辨证总纲领。虽扶阳理论强调肾中阳气作用，但人身之阳有上中下之分，“下阳为上、中二阳之根”[8]，下焦肝肾之阳虽为心肺、脾胃之阳的根本，但随证时仍要辨证脏腑阴阳。

总而言之，扶阳理论认为大多疾病产生的根本原因在于阳气虚衰，阳气虚衰则多赖于先天真阳之不足，阳气的盛衰决定着疾病善恶的转化方向，真阳不足，外邪趁入，内邪自生，若使阳气恢复，自然二邪俱灭，病情自愈，身体安康。郑钦安[8]在临床上凡治病但以阴阳为总纲，偏于阴者治以培补阳气，补其真元，遣方用药多用附子、肉桂、干姜等辈助火之源，重视扶阳，尤其强调从先天肾阳入手，意在真阳足而邪自去，是不治邪而实治邪，偏于阳者则治以扶阴，善用石膏、大黄等药辛凉清热[9]。

2 RP的病因病机

RP 属于中医学“高风内障”的范畴，早在《诸病源候论·雀目候》[10]中便有载：“人有昼而睛明，至暝而不见物”。本病相当于《证治准绳》[11]中记载的高风雀目病，又称高风内障，是由先天禀赋不足，脉络细涩，神光衰微所致，临床特征为视物模糊、入夜加剧的内障眼病，现将本病病因病机论述如下。

2.1 肾阳虚衰，阳虚阴盛

《素问·生气通天论》[3]曰：“阳气者一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气虚，气门乃闭。”昼为阳，夜为阴，阳气随太阳的升降而升发沉伏。患者先天禀赋不足，元阳虚损，虽体内阳气不足，但白天可假借天之阳助人身之阳，以维持正常生理系统机能运行，推动精、气、血、津液的化生、输布与转化，使精微物质上充目络，以阳气助筋络之运动便利，故白日视物如常；至暮阳入于阴，因肾阳不足以温煦全身，又不得借天之力，阴寒渐盛，遂入夜渐视物不清，产生夜盲症状。《原机启微》[12]曰：“此阳衰不能抗阴之病，谚所谓雀盲者也”，《眼科金镜》[13]谓：“阳光不足，肾阴虚损所致，乃阳微阴盛”。总而言之，高风内障是先天遗传性疾病，元阳不足而致阴寒内生，阳虚日久则气行不畅，阴盛则寒凝气滞，水湿不化而痰瘀自生，阳虚湿盛、病势缠绵日久，病情呈慢性进行性加重，故见视物模糊入夜加剧。

2.2 脾肾两虚，痰湿阻络

高风内障虽是先天性疾病，亦受饮食不节、劳倦忧思、情志不畅等后天因素影响。郑钦安[8]云：“人日饮食水谷入脾胃，化生精血，长养神气，以助先天之二气……脾胃衰，二气亦立衰，先后互赖，有分之无可分，合之不胜合者也。”脾阳虚衰，先天之气亦损，况高风内障病患者本先天不足，元阳受损，更依赖后天精微之养。肾阳虚衰，肾气不得上温中阳，脾阳亦不足，脾失温煦，生化无力，运化失司，津液运化异常，久而痰浊内生，阻碍目络；脾肾阳虚亦使气行无力，血行不畅，瘀血阻络，水谷精微更不得上济于目。随病程进展，脾肾阳气均无以上荣，视衣失于濡养，则见视网膜萎缩呈青灰色、可透见脉络膜血管；痰浊阻络，血脉闭阻，眼底血管明显变细甚至周边血管闭塞；《素问·阴阳应象大论》[3]云：“肾生骨髓……在体为骨，在脏为肾，在色为黑”，故陈达夫[14]提出眼中一切色素属肾，肾气虚则色素紊乱变性，视网膜散在骨细胞样色素沉着增多、分布范围向周边扩大。

3 RP的辨证论治

3.1 扶阳固肾，温阳通络

因高风内障为遗传性眼病，先天禀赋不足贯穿整个病程，总以先天不足、命门火衰、阳微阴盛作为主要病机。治病求于本，先天不足、阳微阴弦，法宜“益火之源，以消阴翳”[8]，故治疗应采取相应手段，临床上多以扶阳补肾为先，扶阳抑阴，壮阳补气，辅以活血通络之药，使肾气充足，精血运行敷布，推动精微营养物质上荣于目，眼底脉络得以濡养。以桂附八味丸为主方加减，以补人身立命之元阳，峻补先天禀赋之不足。方中附子为大热大辛之品，性善走窜，善通十二经纯阳，既善补命门之火、回阳固肾，合桂枝又可温阳通络，二者得养阴药之柔润之力，补而不峻，温而不燥；地黄滋阴补肾，山茱萸补肝益肾，山药健脾益肾，三药阴阳相济，滋阴填精，使肾气充盈；泽泻、茯苓健脾利水、渗湿泄浊，疏利三焦，助桂枝化气行水；牡丹皮活血化瘀，既调达气血、通利脉道，又补中有泻、令补而不瘀；桂枝通阳化气，归肺、心、膀胱经，心为脉之宗、血之主，肺朝百脉、主治节，膀胱通利三焦，故桂枝可助阳气畅达、引药力输布全身；诸药合用，共奏温肾阳、化肾气之效。

郑钦安[8]认为，凡一切阳虚诸症均可用附子等温热药，“桂、附、干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况肉桂、附子二物，力能补坎离中之阳”，附子辛甘大热、温肾壮阳，桂枝助阳化气、通络且助药力上行于目，二者性刚烈极，足使阴寒得消，壮命门之火，可控制病势进展，改善视力及视野。故临证见目暝倦卧、半身畏冷、肢冷脉微、恶寒身重、腰膝酸软、少气懒言、舌淡苔润、不思水饮、喜饮热汤、脉沉细微、二便自利等肾阳虚衰表现，理当重在扶阳抑阴，应在原剂量上重用附子、桂枝，专主回阳。

真气乃藏于肾中之命根火种，以沉潜为顺，上浮则逆，若患者病程日久，耗精伤气，若元阳甚虚，不能制阴，则阴阳离和，此为肾阳虚衰而不密固，肾气收摄无力，格阳外出，真气上浮而成虚火导致，实已阴寒盛极，较之前病情更为严重，此为上热下寒、阳虚火浮，出现阴盛格阳，出现失眠、舌质红、口舌生疮、牙龈肿痛、大便不通等症，可加入黄柏清热泻虚火，砂仁以纳气归肾，意在引火归元，元阳归位。“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳”[8]，阴盛极可致格阳于外，阳浮于外，不得潜藏于内，出现真气外浮症状，此为真阳不足、虚阳外越，临床见午后低热；若格阳于外，入夜欲下交于肾而不得，可见夜间多汗；真阳外越，浮于体表，亦可见面目浮肿、皮肤发斑等；此阳浮于外而成假热真寒之象，应重用附子，回阳固脱。此外，血肉有情之品可改善人体虚损状态，增强机体功能，对此类先天不足之证效果显著。肾阳虚损甚者可加用如鹿茸峻补元阳、填精益髓，紫河车温肾益气、养血益精，此类药物血肉有情，既可填肾精而益肾气，使肾气生化有源、肾阳化源有根，用之则事半功倍。

3.2 补肾健脾，化痰祛湿

由于高风内障以先天不足为主要病因，病势进展缓慢，病程冗长，病情进行性加重，久病必然阳气受损。《素问·生气通天论》[3]曰：“阳气者，烦劳则张。”现代生活方式快，工作生活压力较大，素日情绪紧张，形劳肢疲，耗损阳气。现代人体质多虚，今人因禀赋更薄，肾阳虚不可上济脾土，脾胃运化不行，痰湿内生，阻遏中焦气机疏利，加之后天嗜食肥甘厚腻、生冷刺激之品，亦不利于脾胃运化。症见神疲气短，乏力畏寒，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡白，苔薄白润，脉沉弱。《医理传真》[8]云：“余谓凡治一切阴虚、阳虚，务在中宫上用力。”郑钦安遵仲景之法，须知“无先天而后天不立，无后天而先天亦不生”，认为“人日饮食水谷，入脾胃化生精血，长养神气，而先后天之阴阳二气始旺，故治病用药机关，当在后天脾土上用力”，临床应从脾胃入手，健补脾胃而起到固本培元之效[8]。以姜附茯半汤为主方加减，以求达补肾健脾、温阳化湿之效。郑氏《医理真传》[8]云:“姜附茯半汤一方，乃回阳救逆，行水化痰之方也。”方中生姜味辛温而归胃脾，辛热散寒，温中化痰；附子重补坎阳，扶阳固肾、补火助阳，使真火盛而阴寒消；“水者，痰之本也，水去而痰自然不作”，用茯苓以健脾行水，化湿祛痰；佐半夏辛苦散结、降逆化痰，使痰涎尽去，标去本实，自然目络畅通，精微输布，身体康健，延缓病程进展，改善患者的视功能。

素体阳虚之人，其阳气的气化、温煦、推动作用减弱，必影响人体内气血津液输布的正常状态，久而痰积血瘀，故临床易见患者全身脉证与脾肾阳虚相悖者，此乃本虚标实也，需细察之虚实兼夹，慎审之寒热错杂，主从脉证治之。脾为生痰之源，肾为生痰之本，若脾肾阳气亏损，运化水湿无力，积聚日久而痰浊内生，缠绵不去，久之郁而化热，可出现头重如裹、肢体沉重、脉沉细弱等症状，症见痰湿积聚，脉乃阳虚本质，故用上方再加黄连、黄芩、半夏、陈皮等药急去其标，在健脾燥湿、补肾温阳的基础上祛湿化痰；血气者喜温而恶寒，脾阳虚则中阳不可鼓充全身之气，肾阳虚则无以温阳推动气血运行周身，故见畏寒肢凉、胸闷气短、脉沉迟细涩等症，此脉为阳虚致瘀之象，此时仍应以补阳为主，加用川芎、丹参、水蛭、土鳖虫等行气活血、散瘀通络之品，攻补兼施，使攻坚而不伤正。

高风内障病的患者即郑氏所云“久病与素禀赋不足之人”[8]，本就先天肾阳不足，病程日久，更损肾元，其病势总体为阴盛而阳衰，且今人体质多虚，又嗜食肥甘厚腻，易伤脾胃之阳，化源不足，肾阳必衰，患者阳常不足，阴常有余，实乃临床应用扶阳法的常见适宜证，故临床凡遇此类眼病患者，即使脾肾阳虚脉证不显者，亦可参用扶阳之法治疗，可取得较好疗效。

4 病案举隅

张某，男，51岁，主因“双眼视物模糊20年，加重6 个月”于2020 年12 月1 日就诊于山东中医药大学附属医院。20 年前，患者无明显诱因出现夜盲，随后视野渐进性缩小，于外院诊为“双眼视网膜色素变性（RP）”，未予系统治疗（具体不详）。6 个月前，患者因自觉视力下降加重来诊。眼科检查：最佳矫正视力，右眼0.15，左眼0.12；眼压，右眼10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11 mm Hg。双眼前节未见异常，双眼晶状体混浊（+），双眼眼底视盘边界清、色蜡黄，视网膜动脉变细，动静脉比值约为1∶2，全视网膜骨细胞样色素沉着。视野检查结果示：双眼管状视野（图1A、1B）。刻下症：双眼视物模糊，平素声低懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，下肢不温，纳可，眠差，小便调，大便干，舌淡苔薄水滑，脉沉细。既往体健。否认家族遗传病史及近亲结婚史。西医诊断：双眼视网膜色素变性（RP）；中医诊断：高风内障（肾阳不足证）。治疗以扶阳固肾为主，方药为加减桂附八味丸：炮附子30 g，肉桂15 g，熟地黄30 g，山药15 g，酒山萸肉15 g，桂枝9 g，茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮9 g，醋鸡内金30 g，炒白术12 g，烫水蛭9 g，川芎15 g，炙甘草6 g，14 剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

二诊（2020 年12 月18 日）：最佳矫正视力，右眼0.25，左眼0.25。患者自觉视力明显提高，畏冷症状明显改善，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。视野较前好转（图1C、1D），予出院。嘱患者出院后随诊。

图1 患者张某治疗前后视野图像

随访：随访1 个月，患者病情稳定，双眼视力维持在0.2～0.25，眼底动脉充盈情况及视网膜颜色均有所改善。

按语：因患者发病较早、病程日久，且形体不足，先天禀赋较弱，观其舌脉及全身症状，故判为肾阳不足证，需清虚火而温下阳。在桂附八味丸基础上重用附子以峻补坎阳，加肉桂以补火益肾，桂枝助阳化气，山药、酒山萸肉补肝益肾、涩精固脱；醋鸡内金、炒白术健脾行气，防脾失健运而药力输布不利；牡丹皮清热泻火，泽泻利湿泻湿，烫水蛭、川芎活血逐瘀，均祛邪导滞以助脉道通调、目络畅达；再加炙甘草益气通阳、调和诸药，共奏补肾固阳之效。

5 小结

《证治准绳·七窍门》[11]云：“高风内障……至晚不明，至晓复明也，盖元阳不足之病。”肾为元阳之本，先天遗传、元阳不足为高风内障病主要发病因素，同时后天脾胃不足、阳气下陷、痰浊内生亦影响疾病的转归。因本病尚无特效治法，属于难治之证，本文讨论了基于扶阳原则辨证治疗该病的临证思路，对干预本病的发生与转归、帮助患者提高生活质量具有积极意义。