中西医结合治疗乙胺丁醇中毒性视神经病变1 例

彭麟景，袁安琪，杜红彦，

视神经病变（optic neuropathy，ON）严重影响视力，其病因繁多，临床常见的有颅脑外伤、前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）、颅内占位、Leber 遗传性及药物源性视神经病变等。近年来，随着结核病呈抬头趋势，乙胺丁醇(ethambutol，EMB)作为一线抗结核药，眼毒性是其严重的并发症，多表现为单侧或双侧视物模糊、视力减退、视野缩小等。现将中西医结合治疗乙胺丁醇中毒性视神经病变（ethambutol optic neuropathy，EON）1 例报告如下，为临床治疗本病提供更多思路。

1 病例资料

周某，男，54 岁。主因“双眼视物模糊及右眼上方棕色遮挡物20 d”于2021 年2 月20 日就诊于广州医科大学附属中医医院。患者2020年9月在外院被诊断为肺结核，口服抗结核药(乙胺丁醇片1.0 g，每日1次；利福平胶囊0.6 g，每日1次；异烟肼片0.3 g，每日1 次)治疗，2021 年2 月初无明显诱因突发双眼视物模糊及右眼上方棕色遮挡物，在呼吸科医师指导下停服乙胺丁醇片，视力略好转。为求进一步治疗，遂来诊。眼科检查：自镜视力(双侧镜片-5.0 D)，右眼0.03,左眼0.2；眼压，右眼22 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,左眼22 mm Hg。双眼前节未见异常，双眼晶状体及玻璃体清。眼底彩照示：双眼视盘均轻微隆起且视盘上下方散在点线状出血、渗出，豹纹状眼底（图1），右眼黄斑轻度水肿，中心凹反光未见。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）：双眼视盘略水肿（图2A、2B），右眼黄斑区神经上皮层浅脱离。既往高血压病史，未规律服用降压药物，血压控制可；2 型糖尿病史，血糖控制尚可，否认药物、食物过敏史。刻下症：双眼视物模糊，右眼上方棕色遮挡物，反复咳嗽，咳白痰，咽痒，汗多，皮肤干痒结痂，纳可，眠差，夜尿多，大便可，舌淡红，剥脱苔，脉弦细。西医诊断：乙胺丁醇中毒性视神经病变；中医诊断：视瞻昏渺（肺脾气虚，阴虚血瘀证）。中医以益气养阴，活血通络为法，方剂以四君子汤加减：党参30 g、茯苓15 g、白术15 g、炙甘草5 g、生黄芪15 g、山药15 g、玉竹10 g、酒黄精10 g、三七10 g、鸡血藤30 g、决明子15 g、蒺藜10 g、首乌藤30 g、盐菟丝子10 g、桔梗10 g、连翘5 g，7 剂，每日1 剂，水煎200 mL，早晚温服。予复方血栓通胶囊口服，每次1.5 g，每日3次，以活血化瘀，益气养阴，予甲钴胺片口服，每次0.5 mg，每日3 次以营养神经。

图1 患者周某初诊时眼底图像

二诊（2021 年2 月23 日）：患者自觉双眼视力明显改善，咳嗽明显减轻，痰量减少，出汗及皮肤干痒皆缓解，睡眠好转，咽痒无，舌苔剥脱面积较前缩小，脉略弦细。复查自镜视力，右眼0.1，左眼0.5；眼压，右眼21 mm Hg，左眼18 mm Hg。辅助检查：颅脑CT 及双侧颈动脉彩超未见明显异常。考虑治疗有效，继续当前治疗。

三诊（2021 年3 月9 日）：患者自觉右眼遮挡物明显变淡，无明显咳嗽咳痰，睡眠好转。自镜视力，右眼0.5-1，左眼0.5+1。双眼视盘上下方散在出血较前吸收，左眼后极部下方视网膜出血点消失。原方去桔梗、连翘，7剂，服法同前，余治疗同前。

四诊（2021 年3 月16 日）：患者自觉右眼遮挡物变透明，几乎不可见，自镜视力，右眼0.5-1，左眼0.5+2。双眼视盘未见明显异常，复查OCT示，双眼视盘水肿较前减轻（图2C、2D），右眼黄斑神经上皮浅脱离已恢复。要求患者复查视野，患者自觉视野范围已恢复正常范围，因经济原因拒绝。结合患者症状改善情况及OCT 结果，继续执行当前治疗方案7 d。7 d、15 d、2个月后门诊复诊,视力及其他眼局部症状稳定未复发。

图2 患者周某治疗前后视盘OCT图像

2 讨论

视神经病变是以视力下降和色觉障碍为主要症状的神经眼科疾病，此外，眼球运动性疼痛和相对性传入性瞳孔阻滞亦为其主要特征，但其病因复杂，包括许多未明原因，诊断该疾病常让临床医生面临挑战[1]。因此，鉴别诊断非常重要。本案患者颅脑CT 及双侧颈动脉彩超未见明显异常,可排除颅内占位及AION。因患者有结核病史,在抗结核治疗过程中，视力丧失可能与乙胺丁醇毒性或结核感染本身有关[2]。详细询问病史，得知患者双眼视力下降及右眼色觉障碍在服用乙胺丁醇5 个月后出现，停药近20 d，视力略有改善，故诊断为EON。EMB主要经肾排泄，年龄、高血压病和肾病是诱发EON的危险因素[3]。该患者为中老年男性、平素夜尿多、既往有高血压病史，可支持诊断。另外，使用EMB虽主要导致双侧球后视神经病变，表现为视力下降、色觉丧失或视野缺失，但该药物可能影响多个眼部结构，并导致多种临床症状[4]。因此，即使该患者右眼黄斑区神经上皮浅脱离，初诊时轻度眼压升高，综合其病史及视力下降、色觉障碍、视野缺损多个眼局部症状后也是诊断为EON，而非青光眼或黄斑变性。

临床EON的发生率小于2%，但46%的患眼表现为亚临床损害[5]。EON的风险随着EMB使用剂量的增加而大幅增加，其并发症呈毁灭性[6]。ADDY LK等[7]通过长时间的临床随访后，发现EMB 中毒的症状在停药后多年仍可能保持或恶化。这提示EMB的副作用难以避免，且停服EMB 对改善EON 存在一定局限性，新的治疗方案值得探索。该患者行中西医结合治疗3 d，视力明显提升，右眼色觉障碍及全身其他兼症皆有改善。口服方剂以四君子汤加减，方中党参为君，健脾益气；臣以苦温之白术健脾燥湿，甘温之黄芪补益脾肺气；佐以茯苓健脾渗湿，玉竹养阴润肺，山药补脾肺肾之气；又配以首乌藤、酒黄精、盐菟丝子补益肝肾、益精明目，三七、鸡血藤化瘀通络、养血止血，尤适于虚瘀兼杂者，蒺藜、决明子养肝明目，为眼科要药，桔梗、连翘合而宣肺祛痰。诸药配伍，功能益气健脾，渗湿消肿，化瘀通络，益精明目。中成药复方血栓通胶囊，功能活血化瘀、益气养阴。同时结合西药营养神经，取得较好的临床疗效。近年来，关于中西结合治疗EON，偶有报道，亦有报道称单纯用中医综合治疗EON也具有良好的效果[8]。说明中医药治疗EON有一定优势。基于预防大于治疗，对于EON，确保患者及医生对EMB 的眼毒性有高度认识或许是目前较好的预防方法[9]。