门诊共济背景下职工医保个人账户使用现状和改革意愿

邓 茜

1.首都医科大学公共卫生学院 北京 100069

2.首都医科大学 北京 100069

2001年，北京市人民政府颁布《北京市基本医疗保险规定》，建立“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度，它不同于全国其它统筹地区，是北京特有的一种管理模式，主要采取“开放式”的管理，即医保管理部门每月将职工个人账户资金打入专用存折或储蓄卡账户。[1]个人账户自建立以来取得了一定的成效，参保职工形成了自主控费责任意识[2]，有效降低了参保人的部分医疗费用，一定程度缓解了“看病难、看病贵”的难题[2-4]。但随着职工医保制度不断发展，也暴露出一些弊端，包括个人账户使用效率低下、共济性差、挤占统筹基金支付能力、无法有效发挥控制不合理医疗支出的功能等问题。[5-9]

北京市个人账户实施开放式管理导致资金被大量提现，账户资金既没有用于医疗消费，也没有实现积累储蓄功能。随着医疗保障制度的发展和完善，改革个人账户已经形成基本共识。为保障医保制度稳定发展，北京市近几年正逐步推进城镇职工医保个人账户定向管理制度。2022年，北京市印发了《健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，提出“改进个人账户计入办法，单位缴费不再计入个人账户，规范个人账户使用管理，即不能再取现，增强门诊共济保障能力”，为北京市个人账户改革提供了政策支持。

鉴于北京市个人账户管理模式的特殊性，相关部门一直都在研究将个人账户封闭管理，进行专款专用，而个人账户制度改革涉及到广大职工医保参保人的利益，在改革前需要充分了解其看法和需求。基于此，本研究以北京市城镇职工参保人为研究对象，于2022年4—6月进行了问卷调查，旨在分析北京市城镇职工个人账户使用情况和政策改革意愿，并依据分析结果对持续深化北京市个人账户制度改革、推进门诊共济保障工作以及提高医保基金使用效率等方面提出建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

课题组设计了调查问卷，于北京市天坛医院、宣武医院、石景山医院、怀柔医院、怀柔北房卫生院和马家堡社区卫生服务中心6家机构，在知情同意的情况下，随机发放给参与城镇职工医保的患者填写，本次共发放问卷833份，回收有效问卷797份，有效回收率为95.68%。

1.2 调查方法

问卷由专人进行逻辑检查和数据清洗，对合格的问卷采用Epidata3.1进行统一编码、录入，对调查对象的基本情况采取描述性分析采用SPSS 26.0软件统计分析。对不同特征人群个人账户的使用频率、电子医保凭证激活情况以及对改革的态度进行卡方检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 受访者人口学特征

797名城镇职工参保对象中，女性较多，占59.5%，平均年龄为48.97±14.94岁。调查对象中31～60岁、居住地为城市、户口性质为“本地非农业户口”的居多，分别占62.7%、84.7%和74.9%。54.2%的对象受教育程度为“大专/本科及以上”，63.9%的对象就业状况为“在业(除灵活就业)”。经医生诊断患慢病人数和未患慢性病人数分布均衡，有391名被诊断为患慢性病，占49.1%，其中以高血压、高血脂和糖尿病患者居多(表1)。

表1 受访者人口学特征(N=797)

2.2 北京市个人账户使用情况分析

北京市个人账户实施开放式管理后，面临一定的现实问题，从纵向个人保障方面来看，累计结余低，缺乏基金积累和对抗风险能力。从横向风险分散方面，存在年轻人和老年人基金结余的两极分化情况。从储蓄积累方面，个人账户资金并未达到保值增值目的，个人账户基金收益率通常低于通货膨胀率。[10]根据《中国医疗报保障统计年鉴》，截至2020年底，北京市职工医保个人账户累计结余1.7亿元，同期全国的累计结余为10 096.0亿元，近三年全国职工医保个人账户结余为2 596元左右，而北京市仅为6元左右，北京市个人账户人均结余明显低于全国水平(表2)。[11]

表2 2008—2020年北京市与全国城镇医保个人账户结余情况

2.3 不同特征人群个人账户使用频率情况

根据表3可看出，经常使用个人账户的人群主要为31～60岁之间的在职职工，大部分经医生明确诊断患有慢性病；基本不用个人账户的对象主要是年龄较小且无慢性病的在职职工。对个人账户的使用频率进行单因素分析分析发现，不同年龄分组、受教育程度、就业状况和慢病诊断情况的受访者个人账户使用频率差异有统计学意义(α=0.05水准)。结果发现：不同年龄分组、就业状况、受教育程度和慢病诊断情况的受访者个人账户使用频率差异有统计学意义(α=0.05)。

表3 个人账户使用频率的单因素分析

2.4 不同特征人群电子医保凭证激活情况

2021年北京开始推行医保电子凭证用于就诊，本次调查对象中，77.9%的对象激活了电子医保凭证/医保卡，也有4.4%的对象不了解电子医保卡。激活电子医保凭证的对象主要为30岁以上在职职工，受教育程度主要为大专以上，患有慢性病的超过半数；而未激活的对象则主要为60岁以上的高龄人群，其受教育程度较低，目前处于离退休或者失业状态。对其进行统计学检验，结果发现：按照α=0.05水准，不同就业状况、年龄分组受教育程度和慢性病诊断情况的受访者电子医保卡激活情况差异有统计学意义(表4)。

表4 电子医保凭证激活的单因素分析

2.5 个人账户改革意愿

2.5.1 不同特征人群个人账户定向管理改革态度

如果将个人账户封闭，实行定向管理，即将个人账户的资金用于门诊自付、家庭共用、定点药店买药等，有55%的对象持支持态度，34%表示不赞同，其余人表示不关心。进一步分析不赞同的原因和人群特征，发现不支持改革的人群中，83.6%为61岁以下，91.1%为在职或者退休人员，57.6%没有患慢性病。不赞同个人账户封闭管理的被调查者中具有慢性病的非在职职工仅为1.28%(34%*8.9%*42.4%)，说明对弱势群体影响不大。同时，通过对不同特征对象对个人账户改革态度的单因素分析发现，按照α=0.05的水准，不同年龄分组、就业状况、受教育程度和慢性病诊断状况的受访者对个人账户的改革态度差异有统计学意义(表5)。

表5 对个人账户改革态度的单因素分析

在不赞同改革的人群中，担心专款专用改革后不能自由支配个人账户余额的人数较多，占45.2%；其次是需要把个人账户余额用于其他用途，占27.8%；担心政策变化，失去这些钱占14.8%，排第三；最后是担心这些钱会贬值。该结果可能与当前北京市医保个人账户开放式管理，个人账户资金可以自由支取有关，参保人认为“个人账户里的钱就是自己的钱，与其闲置不如使用”有一定关系。[12]

2.5.2 个人账户支付意愿

如果个人账户改革可以提高本人医疗保障水平，调查对象最倾向于选择“报销目录外的药品和诊疗项目”(分别占27.9%和23.8%)；其次是“允许用个人账户积累缴纳大额医疗互助”，占21.7%。以上选择表明，调查对象希望个人账户能够发挥互助共济功能，同时，也从侧面反应出目录内的药品和诊疗项目品种有待进一步优化完善。

2.5.3 个人账户管理建议

对个人账户管理的建议中，41.9%的受访者首选“扩充健康管理和疾病预防”，其次为“加强个人账户基金增值、保值性投资”和“推出更多惠民多元化创新保险产品”，分别占29.9%和27.3%。

3 讨论与建议

3.1 北京市改革个人账户，进行专款专用，得到了绝大多数人的认可

北京市一直以来采取个人账户开放性管理的办法，但随着国家医保局门诊统筹制度的不断推进和完善，改革个人账户已经成为医疗保障制度高质量发展的一种必然选择。根据对北京市在职职工个人账户改革的意愿结果分析来看，虽然有34%的对象不赞同，但是不赞同人群主要为在职或者离退休、年轻的、没有慢性病的人群，弱势人群中仅有1.28%不赞成，同时，2022年8月颁布了《北京市医疗保障局关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，提出实行个人账户资金专款专用，大多数参保者持支持态度，没有引起社会舆情风险。

3.2 对不同群体开展针对性政策宣传，提高群众政策知晓率，推行渐进式改革

根据不同特征人群对个人账户的使用频率可发现，大部分年轻且无慢性疾病的职工处于偶尔使用或者基本不用的状态，需要北京市相关部门在个人账户改革前期和中期，对不同特征群体开展针对性宣传，比如对在职职工可以通过单位、社区和公共途径的多渠道宣传提高职工对改革政策的认知；对于年轻和身体健康状况良好群体，通过微信、微博等媒体推送改革后使用范围和计费办法，强调改革并不是要取消个人账户，而是一种福利置换，消除这部分人群对于福利降低的顾虑，并使其了解账户改革后拓展的使用范围对健康管理和疾病预防等方面的作用，提高人群认知的同时促进健康水平的改善。

3.3 适当增加定点零售药店的数量，加强定点药店准入管理

根据《中国医疗报保障统计年鉴》显示，2020年北京市使用个人账户在药店购药费用为0元，而同期全国费用则为2 076亿元。主要是在原有个人账户管理方式下，北京市个人账户基本上没有放开药店使用。个人账户改革后，参保人对于定点药店的购药需求可能会增加，应在加强定点零售药店准入管理的前提下，适度增加定点药店的资源配置数量、优化布局，同时实施严格的进入退出机制，监测定点药店的违规行为，如有相应违规情况即取消其定点资格。

3.4 个人账户改革需考虑不同参保群体需求，积极拓展其支付范围，实现福利转换

根据对受访者的支付意愿和个人账户管理建议分析，建议：第一，个人账户应积极拓展其支付范围，例如允许用个人账户积累缴纳大额医疗互助、用于就诊期间自费支付的部分、购买符合要求的商业健康保险(例如北京惠民保)或大额补充保险等。第二，个人账户改革以后不能再提取现金，对年轻参保人来讲，个人账户基金会沉淀，可以考虑出台相关的账户积累激励机制，惠及不同的参保群体。

3.5 大力推广电子医保凭证的使用，推进智慧医保建设步伐

医疗保障信息化是医疗保障事业高质量发展的基础，是医保治理体系和治理能力现代化的重要支撑。要持续推进医保电子凭证的应用，实现医保电子凭证中的医保、医疗、医药信息集成， 尽快实现互联网医疗服务系统与医保信息系统的对接，完善“互联网+医疗健康” 的线上脱卡结算，打通报销的难点和堵点。积极拓展“一网通办”的服务事项和种类， 实现医保服务“网上办”“掌上办”，完成线上医保缴费、就医、购药、报销等一站式医疗服务。弥合老年群体医保经办的数字鸿沟，保留一定数量的线下服务窗口和服务人员，帮助和指导老年人通过线上系统实现医保服务办理，体现对老年人的人文关怀。