自体部分腓骨长肌肌腱桥接修补术治疗Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂远期效果观察

宋子怿，胡文浩，赏后来，郝跃东

跟腱是人体最大最强的肌腱，也是最常发生完全断裂的肌腱。跟腱起于小腿三头肌，止于跟骨结节后面中点。它在足部和脚踝运动能量传递、储存和释放中起着关键作用。运动时跟腱可以承受高达自身体质量12倍的负荷[1]。有研究表明，自20世纪80年代至今，跟腱断裂的发病率逐年增长，其中30～39岁男性发病率增长速度最快[2]。跟腱断裂男性平均发病年龄为45岁，女性平均发病年龄为44岁，男女发病比例为3︰1，常见于羽毛球、篮球及体操等运动员[3]。虽然跟腱断裂在临床上相对常见，但是部分患者断裂创伤较小，可以利用邻近的趾屈肌和腓骨肌代偿踝关节运动，未能引起患者足够重视。临床通常认为跟腱断裂时间超过3周为陈旧性跟腱断裂[4]。晚期受断端处新生瘢痕组织影响，部分患者Thompson试验阴性，易导致误漏诊，漏诊率高达25%[5]。因此误诊患者延误治疗是发生陈旧性跟腱断裂的主要原因。如不能及时治疗会导致功能障碍，甚至可以致残[6]。自2011年4月—2019年12月，本科室采用自体部分腓骨长肌肌腱桥接修补术治疗Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂21例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组21例，其中男18例，女3例；年龄28～55岁，平均40.1岁；受伤时间4～260周，平均19.2周；跟腱断裂长度5.2～9.0 cm，平均6.3 cm；致伤原因：运动伤16例，坠落伤2例，钝器砸伤1例，不明原因2例；均为单侧跟腱完全性断裂，左侧11例，右侧10例；止点处断裂2例，止点撕脱骨折2例，止点上5 cm内断裂17例。行Thompson试验检查21例，其中阳性14例，可疑阳性5例，阴性2例。行Matles试验检查21例，其中阳性15例，可疑阳性4例，阴性2例。所有患者提踵试验阳性。行X线检查21例，排除骨折可能性，并用于检查Kager三角，其中15例Kager三角异常。跟腱断裂时，Kager三角在侧位片上可能出现形态改变[7]。MRI横切面和矢状面检查21例，均提示跟腱断裂，见图1a、1b。

图1 Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂治疗前MRI检查所示(男，30岁)

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①病程>4周；②足跟部疼痛，不同程度跛行，踝关节跖屈肌肌力减弱，提踵试验阳性；③MRI检查提示跟腱断裂，跟腱缺损长度>5 cm，撕脱骨折患者X线检查可见跟骨结节撕脱骨折，断端明显向上移位。排除标准：①跟腱断裂伴足踝部开放伤患者；②伴有局部感染、神经血管损伤或下肢骨折者；③全身情况较差，无法耐受手术治疗者；④患有影响跟腱愈合的慢性疾病者。

1.3治疗方法 患者采用椎管内麻醉，取俯卧位，垫软枕于小腿下方，维持膝关节适度屈曲。患侧使用气囊止血带止血，压力50 kPa。自小腿中下段后内侧行纵向切口，在保护血管、神经前提下切开皮肤，逐层分离皮下组织、深筋膜及跟腱周围粘连组织，暴露跟腱断端。在尽可能保证跟腱外膜完整性的前提下，清理断端机化及瘢痕组织至正常跟腱。于膝关节屈曲30°、踝关节跖屈30°位测量跟腱缺损长度(图2a)。取患侧外踝上方2～3 cm、外踝后方1 cm切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。于第5跖骨基底部触诊，同时活动踝关节，确认腓骨长、短肌位置，使用1-0不可吸收线分离出1/2～2/3宽度的腓骨长肌，用取腱器由远及近取出分离的腓骨长肌腱，为避免腓总神经损伤，至腓骨头下4～5 cm处停止取腱(图2b)，清理多余肌肉及筋膜，测量长度(图2c)，放入生理盐水中备用。用尖刀片分别在近断端2 cm处置孔，将取下的肌腱以“8”字形置于孔内，将1枚铆钉打入跟骨内，缝合固定跟腱断端，将肌腱游离端缝合固定于跟腱(图2d)，缝毕后跟腱表面覆盖医用透明质酸钠预防瘢痕粘连，见重建的跟腱张力良好。在跟腱断端冠状面和矢状面戳孔，取弯盘中肌腱桥接跟腱缺损。此外，止点处断裂、撕脱患者需在跟骨结节处用空心钻头钻出骨道，使肌腱反折于骨道，再编织缝合于跟腱断端。碘伏冲洗伤口，覆盖玻璃酸钠，防止术后粘连。留置引流皮片，逐层缝合。用平纱布加压包扎。长腿石膏固定于膝关节屈曲30°、踝关节跖屈30°位。

术后处理：术后预防性使用抗生素1～2 d，术后第1天开始主动活动足趾，锻炼下肢肌肉等长收缩；48 h内拔除引流皮片；2周后拆线；3周内用石膏托维持膝关节屈曲30°、踝关节跖屈30°；3周后换短腿石膏托，锻炼膝关节功能；6周后改穿跟腱靴扶拐行走，锻炼肌力强度；2个月后调节跟腱靴活动度，循序渐进锻炼踝关节活动度；3个月后全足着地行走；半年内避免剧烈运动。

1.4临床疗效评价标准 患者术前、术后2年采用美国矫形足踝协会(AOFAS)[8-11]评分及跟腱完全断裂评分(ATRS)[12]进行临床疗效评价。AOFAS评分对患者疼痛、踝关节力线及后踝功能的表现，从9个维度进行评分，总分100分，分数越高表示损伤越轻。ATRS评分对跟腱损伤后患肢的疼痛、运动受限情况、日常活动等10个维度进行评分，总分100分，分数越高表示患者恢复越好。

图2 Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂手术方法(男，47岁)

2 结果

患者均获随访，时间31～135个月，平均81.1个月。2例术后切口有少量渗液，经换药愈合。患者均未出现皮肤坏死、切口感染，切口均Ⅰ期愈合，患者术后未出现腓肠神经损伤或深静脉血栓形成等严重并发症，随访期间均无跟腱断裂复发。术后1年MRI检查显示跟腱愈合良好，无囊肿及炎症征象(图3)。术后2年随访AOFAS评分[(93.81±2.86)分]较术前[(55.05±4.36)分]明显提高，术后2年ATRS评分[(91.52±1.94)]分较术前[(40.33±7.48)分]亦明显提高(P<0.01)。随访期间，患者在日常生活、不平坦路面行走、快速上楼等活动中不受限制，其中17例恢复至受伤前运动水平，另外4例可以满足日常生活，因年龄较大不再参加运动。2例主诉运动后有轻微足部疼痛，经拉伸跟腱、理疗后完全缓解。所有患者患侧肢体提踵试验阴性，行走时无明显跛行。

图3 Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂患者自体部分腓骨长肌肌腱桥接修补术后1年MRI检查所示(男，30岁)

3 讨论

3.1概述 跟腱断裂在临床上较为常见，断裂发生时往往没有预兆，多由单次高负荷冲击造成[13]。跟腱断裂发生时踝关节后方常有爆裂或弹响声，并伴有足部力量下降、踝关节僵硬及提踵无力。临床常用Thompson试验、Matles试验及提踵试验诊断跟腱断裂。通过早期手术、外固定制动加适当功能锻炼，急性跟腱断裂患者治疗效果大多满意[14]。如急性期未予重视、漏误诊、处理不当，则易成为陈旧性跟腱断裂，影响患者生活质量，严重者会致残。

3.2手术方法 目前，较大断裂间隙的陈旧性跟腱断裂是临床治疗的难点[15]。部分患者断端由于没有及时修复而发生回缩，引发瘢痕组织生成和断端变性，手术难度增加。术后易导致足部疼痛、功能障碍，踝关节跖屈功能受限，影响患者康复[16-17]。因此，除了功能要求较低或无法耐受手术的陈旧性跟腱断裂患者，均应尽早行手术治疗[4]。目前对于陈旧性跟腱断裂尚无统一手术标准，手术方法包括Lindholm法[18]、Bosworth法[19]、V-Y肌腱成形术[12]、肌腱转移术[20]、同种异体肌腱移植术[21-22]。上述手术方法各有优缺点，如Lindholm法、Bosworth法主要靠瘢痕组织愈合，术后易出现跟腱延长、踝关节功能障碍及皮肤粘连等；V-Y肌腱成形术需要广泛解剖腓肠肌，不可避免影响跟腱血供。此外跟腱断裂距离>6 cm时，跟腱的生物力学强度受限，影响踝关节活动[23]；长屈肌腱、趾长屈肌腱的来源和强度有限，易导致供区功能障碍。同种异体肌腱移植术疗效明确，但来源有限且排异反应不可忽略[22]。自体部分腓骨长肌肌腱桥接修补术避免了广泛解剖、排异反应，取腱操作简便。本研究表明，Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂患者采用自体腓骨长肌肌腱桥接修补术疗效满意，术后未出现严重并发症和跟腱再次断裂，跟腱固定强度可靠，是一种安全、效果满意的治疗方法。

3.3治疗体会 恢复跟腱的完整性、强度和活动度是跟腱断裂的治疗目的。断裂的跟腱缝合要求在无张力下进行，因此必须进行有效的延长。自体部分腓骨长肌肌腱桥接修补术避免了以上方法的弊端，优点在于：①自体取腱，避免了合成材料或异体肌腱移植等的排异反应；②腓骨长肌腱与跟腱生物力学特征相似；③取腱位置距离术区近，操作简便；④避免广泛解剖跟腱，将肌腱编织缝在跟腱两端，腱膜血管损伤小，愈合较快。当然，本研究也有不足之处，如陈旧性跟腱断裂不属于常见病，病例数较少，部分患者随访时间不够长；本研究选用的评价量表有一定主观性，虽为国际通用，但仅适合于本研究内比较。未来还有待于进行更大样本量、更长随访周期的研究，以期为临床治疗提供更为可靠的依据。

3.4康复的重要性 对于陈旧性跟腱断裂除手术治疗外，术后康复治疗和早期功能锻炼亦非常重要。有报道称，体育锻炼可以增加跟腱的胶原蛋白含量、强度和极限载荷，通过锻炼，可使跟腱局部血供充足，缩短愈合周期[24]。由于大部分患者选择于院外行术后康复治疗，为术后患者制定详尽、规范、合理的康复计划及门诊随诊计划是必要的。

总之，自体部分腓骨长肌肌腱桥接修补术治疗Myerson Ⅲ型陈旧性跟腱断裂，跟腱固定强度可靠，患者疼痛、行走功能改善，生活质量提高，是一种安全、效果满意的治疗方法。