探讨整合教学模式在实验诊断学病例讨论中的应用和价值——任务驱动法、CBL、PBL及LBL多种教学方法整合

罗进梅，陈晓萍，林 晖，周汉建

（中山大学附属第三医院 a.内科ICU；b.内科教研室；c.心血管内科、内科学及诊断学教研室，广东 广州 510630）

诊断学是连接基础医学知识和临床医学知识的重要桥梁。实验诊断学是诊断学的重要组成部分，是运用物理学、化学、生物学等相关技术和方法，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物及组织细胞等标本进行检测分析，以解释机体功能状态、病理变化或病因等，便于对临床疾病的诊断和鉴别、疗效和预后做出初步判断[1]。“实验诊断学”课程是本科教学中的难点，为了提高学生自主学习和分析的能力，启发他们的诊断和鉴别诊断的临床思维，我校在“实验诊断学”教学活动中引入病例讨论。病例讨论融合了以病例为基础的学习方法（Case-Based Learning, CBL）及以问题为基础的学习法（Problem-Based Learning, PBL）。教师提前精选出典型的病例，并针对病例设计相关的问题，然后将病例讨论提前发放给学生。在教学过程中，结合CBL，使用PBL引导学生进行讨论。

然而，我们在教学过程中发现，大部分学生课前没有预习，课堂中的主动性及积极性也不高，课堂中CBL+PBL的教学模式没有达到预期的教学效果。

如何更好地提高学生学习的主动性、积极性，激发学生批判性思维，并提升他们的表达能力，让他们在医学知识的学习中学会触类旁通或融会贯通，是教学活动中值得探讨的问题。本文将阐述在CBL+PBL为主的教学活动中，如何结合以教师授课为核心（Lecture-Based Learning, LBL）的传统教学方法及任务驱动法来提高教学效果。

一、研究对象和方法

（一）研究对象

将2018级五年制医学本科的3个小班的43名学生随机分为实验1组、实验2组及对照组。实验1组共15名学生，其中男生11人，女生4人；实验2组15名学生，其中女生10名，男生5名；对照组13名学生，其中男生5人，女生8人。

（二）研究方法

1.教学方法。（1）对照组：按照学校既定的教学安排计划，使用CBL+PBL的教学法对“病例讨论”进行教学。步骤如下：①课前准备：使用CBL学习法，教师提前精选出病例，设计与“病例”相关的问题，提前发放给学生。②课堂授课：结合CBL学习法，使用PBL学习法进行授课。在课堂中以学生为主导，教师引导学生以问题为导向，从典型症状或体征入手，结合症状学所学内容及医学基础知识（如人体解剖学、病理学、病理生理学等），解释相应的症状或体征的机制及联系，启发他们思考相关阳性体征及其所需的实验室检查和辅助检查，引导他们对病例进行讨论并作出初步的诊断和鉴别诊断。（2）实验1组：融汇任务驱动法、CBL+PBL进行教学。步骤如下：①课前准备：使用CBL学习法，具体同对照组。同时，采用任务驱动法，让学生复习与病例讨论中所设计问题的相关知识。以“乙肝肝硬化、肝功能失代偿期”的患者案例为例，该病历主要描述了患者的阳性症状与体征（主要是肝病面容、黄疸、蜘蛛痣和腹水相关的症状和体征）及其演变。针对病例设置的主要问题有：患者的主要阳性体征及其机制有哪些？如何鉴别腹水是渗出液还是漏出液？肝硬化腹水形成的机制是什么？门脉高压的表现是什么？针对病例特点及病例讨论中的问题，要求学生课前复习以下相关内容：“系统解剖学”课程中的血液循环示意图、肝胆胰脾肠间的静脉及胆道系统和联系，“生理学”课程中组织液的生成与回流及淋巴液的生成与回流、心血管活动的体液调节，“诊断学”课程中的胆红素的肠肝循环、黄疸的鉴别、渗出液及漏出液的鉴别等相关内容，同时利用网络，搜索相关知识的图片、视频及论文等，然后用以上相关知识对病例讨论中设计的问题进行初步解答。②课堂授课：同对照组。（3）实验2组：融汇任务驱动法、CBL+PBL+LBL教学方法进行教学。步骤如下：①课前准备：同实验1组。②课堂授课：使用LBL教学方法，在病例讨论前，教师通过板书、多媒体图片或视频等多种方法，对病例讨论中涉及的相关知识间的机制、联系进行形象化的梳理、串联。同时使用CBL+PBL学习法教学，具体同对照组。

2.评价方法。教学结束后，用相同的调查问卷调查学生对教学方法的评价，同时用相同的试卷进行考试，比较两组学生对病例讨论中所涉及的理论知识和延伸知识的掌握情况。

3.统计方法。调查问卷的结果以百分比的形式进行比较分析。考试成绩采用SPSS22.0软件进行统计分析，数据描述用均数±标准差（±s）进行表示，三组学生的成绩采用非配对t检验进行比较分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、研究结果

（一）问卷调查结果

对照组学生进行课前预习的仅53.8%，主要预习方式为浏览病例讨论案例及问题，其中复习已学科目相关知识的学生仅2人，占总人数的15.4%，进行网络搜索学习相关知识的仅有1名学生，占总人数的7.7%。实验1组及实验2组的学生，在任务驱动下，课前预习率达100%，他们进行已学科目相关知识复习及网络搜索学习的比例明显高于对照组，课前、课后对相关知识的理解、掌握及运用能力也优于对照组，并且他们对教学满意度更高，具体调查结果如表1所示。

表1 对照组及实验组学生学习主动性、积极性及对知识的理解、掌握与运用情况，以及对教学方法的评价

（二）考试成绩

课后对3组学生使用相同的试卷进行考试，考试成绩使用SPSS22.0进行统计分析。数据描述性分析用均数±标准差（±s）表示，组间成绩使用非配对的t检验进行比较分析。结果显示，对照组的平均成绩为（58.8±9.5）分，实验1组的平均成绩为（64.8±8.3）分，实验2组的平均成绩为（70.4±11.7）分。非配对的t检验结果显示，实验1组的学生的平均成绩高于对照组，但两组间差异无统计学意义；实验2组学生的平均成绩高于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；实验2组学生的平均成绩高于实验1组，但两组间差异无统计学意义，见图1。

图1 三组学生考试成绩统计分析

三、讨论

既往“诊断学”教学多采用LBL教学方法，在教学过程中学生多处于被动接受知识的状态，并且教学内容以理论知识为主，因此缺乏临床经验的医学生很难将理论与临床实践联系起来，学习兴致不高。教育部和卫计委共同组织实施的“卓越医生教育培养计划”要求确立学生在教学工作中的主体地位，积极开展教育方式和教学方法的改革，推行启发式、探究式、讨论式、参与式教学，倡导小班教学，强化医学生医德素养和临床实践能力的培养[2]。我校在“实验诊断学”教学中引入小班教学的病例讨论，以学生为中心，使用CBL联合PBL的教学方法，旨在激发学生的学习兴趣，启发学生诊断和鉴别诊断的临床思维，强化学生独立思考和解决问题的能力，培养学生整合医学知识的能力[1]。

然而，我们在新教学方法实施的过程中发现，学生学习的积极性及主动性并不高，他们在病例讨论中常表现出茫然不知所措、无话可说，使得本以学生为主体的教学活动，最后变成了教师自问自答的独角戏，仍然脱离不了“灌输式”的教学。究其原因，可能与学生的医学相关知识储备不足、缺乏独立思考和解决问题的能力有关。虽然他们在学习“诊断学”之前，已经学习了“细胞生物学”“组织胚胎学”“系统解剖学”“生理学”“病理学”“微生物学”“免疫学”及“医用物理”“医用化学”等基础医学知识，但是他们尚未学习“内科学”“外科学”等临床课程，没有临床知识的积累，更没有管理过临床病例，所以难以将已学的医学知识与病例讨论中的疾病及其机制联系起来。

任务驱动法是指在学习过程中，在教师的帮助下，紧紧围绕一个共同的任务活动中心，在强烈的问题动机的驱动下，通过对学习资源的积极主动应用，进行自主探索和互动协作的学习，并在完成既定任务的同时，引导学生产生一种学习实践活动[3]。从调查问卷的结果可以看出，任务驱动给学生指定了学习方向，规划了学习范围，让学生目的明确地预习及复习，增加课前相关知识的储备，有助于他们对原来储备的医学基础知识的调动和理解，利于他们解读临床病例，极大地提高了他们课堂上的积极性。考试成绩结果表明，任务驱动法更利于他们对课堂知识的吸收和利用。

医学理论知识是抽象的、枯燥的，而具体的、形象生动的病例增加了学生的感性认识，促进其记忆。理论上，CBL是以临床病例为基础的全新教学模式，其核心是“以临床病例为先导，以临床问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学，可以提高学生的学习主动性和知识掌握的持久性，激发学生自我评价及反思的能力和批判性思维[4]。但是，如前所述，由于学生临床医学知识积累不足，临床诊治经验缺乏，即使在CBL+PBL的教学过程中，他们也难以将整个疾病的病因、发病机制、临床表现及相关机制、实验室检查及辅助检查、诊断及鉴别诊断等系统联系。而在这一过程中，教师使用LBL教学法，通过辐射图、树状图等方式将相关知识由点及线到面地串联、编织起来，并结合病人的临床表现再次进行梳理，反复地应用医学基础知识和临床理论知识来分析和解决问题，以加深学生对理论知识的理解及记忆，促进学生对知识的吸收和利用，考试成绩也佐证了这一点。

研究表明，任务驱动法、LBL、CBL及PBL多种教学方法的整合教学模式可以明显提高学生的学习的积极性和主动性，启发他们自主探索、讨论，有助于他们临床思维和临床实践能力的培养，同时可以明显提高教学效果和教学满意度。与秦绪珍等人的观点一致[5]，我们建议在医学生的培养过程中，应不断探索多种教学方法整合的教学模式进行教学，以推进“卓越医生教育培养计划”的落实，培养更多高质量的年轻医生。