肺转移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌1例

张亚丽，陈广军，夏庆欣

患者女性，49岁。因间断性咳嗽、咳痰、胸闷伴痰中带血半个月余于2021年7月15日入住我院。半个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，伴气喘，无咯血、胸痛等症状。既往史：5年前因“左侧鼻窦癌”在外院行手术治疗，术后放疗26次，原始病理资料未获取。实验室检查：(1)肺癌肿瘤标志物：NSE 17.25 ng/mL(正常值0～16.3 ng/mL)，其他肿瘤标志物正常。(2)肝功能检查：碱性磷酸酶 113 U/L(35～100 U/L)。(3)血管内皮生长因子：270.3 pg/mL(6.25～142.25 pg/mL)。胸部及鼻咽部增强CT(图1)示：右侧肺门及右侧肺上叶后段巨大肿块，考虑肺癌；两侧上颌窦及右侧蝶窦炎症。头颅MRI示：双侧额叶结节样异常信号，转移可能。患者于2021年7月20日行右肺占位经支气管镜活检术，术后送检右主支气管刷片细胞学检查及组织病理检查。

图1 胸部增强CT横断面：右侧肺门及右侧肺上叶后段巨大肿块，侵犯邻近纵隔、右侧支气管

病理检查镜检：肿瘤细胞弥漫散在分布或小灶聚集分布，背景可见炎细胞及核碎片，细胞核明显增大，呈圆形、卵圆形，核染色质增粗，团块状，核膜不规则，核仁不明显(图2A)，可见胞质分化特征，区域胞质丰富透亮黏液样。肿瘤细胞实性片状分布，间质内可见血管及纤细不完整纤维组织，肿瘤细胞异型性明显，大部分区域肿瘤细胞胞质丰富、透亮，部分区域胞质略嗜伊红，可见核仁(图2B)。免疫表型：SMARCB1(INI-1)缺失(图3A)，p40及p63均散在阳性，CK、EMA(图3B)和p53均阳性，SMARCA4(BRG1)、ARID1A均未缺失，TTF-1、NapsinA、CK7、CK5/6、Syn、CgA、CD56、S-100、vimentin(图3C)、CD45、Myogenin、CD99和desmin均阴性，Ki-67增殖指数约40%(图3D)。EBER原位杂交检测为阴性。

图2 A.细胞学：肿瘤细胞弥漫散在分布或小灶聚集分布，细胞核明显增大，呈圆形、卵圆形，核染色质增粗团块状，核膜不规则，可见胞质分化特征，区域胞质丰富透亮黏液样；B.组织学：大部分区域肿瘤细胞胞质丰富、透亮，部分区域胞质略嗜伊红，细胞边界清，可见核仁 图3 A.SMARCB1(INI-1)阴性为肿瘤细胞，阳性为间质细胞及淋巴细胞，EnVision法；B.肿瘤细胞EMA弥漫强阳性，EnVision法；C.肿瘤细胞vimentin阴性，EnVision法；D.Ki-67增殖指数约40%，EnVision法

病理诊断：肺SMARCB1(INI-1)缺失型癌，结合临床病史考虑为转移性。

讨论SMARCB1(INI-1)属于抑癌基因，位于22q11.2染色体，一般表达于正常组织的细胞核[1]。最早研究发现具有横纹肌样特征的恶性肿瘤，大多数伴有SMARCB1(INI-1)缺失[2]。SMARCB1(INI-1)缺失的鼻腔鼻窦癌[SMARCB1(INI-1)-deficient sinonasal basaloid carcinoma, SDSC]是一种罕见的鼻腔鼻窦未分化癌亚型，其占鼻腔鼻窦癌的2.7%～7%[1]。有关SDSC的研究较少。自2014年Agaimy等[1]及Bishop等[3]首先提出了SDSC的概念，进而扩大了SMARCB1缺失相关肿瘤的范围。文献报道[4]SDSC镜下主要表现为基底细胞样和横纹肌样/浆细胞样特征。除外以上经典的形态学特征外，也有研究报道指出了透明细胞形态为主的SDSC[5]。其他罕见的形态学特征还包括肉瘤样形态[6]。

对于肺转移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌的诊断，首先需结合临床病史，其次需和肺原发性或转移性的其他类型恶性肿瘤相鉴别。(1)低分化癌：如非角化性鳞状细胞癌中p63、p40弥漫阳性，而两者在SMARCB1(INI-1)缺失型癌中一般局灶阳性。(2)非上皮来源的肿瘤：细胞角蛋白绝大部分阴性，vimentin阳性，如横纹肌肉瘤可见MyoD1及Myogenin等阳性。(3)其他INI-1缺失的肿瘤均可以结合患者临床病史、发病部位、免疫表型等进行鉴别。

目前国内报道的16例SDSC提示肺转移较为常见[7]。但有关肺转移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌临床病理特征的研究尚未见报道。Alimova等[8]的研究结果也间接提示未来针对SMARCB1缺陷型肿瘤靶向治疗的可能性。本例为鼻窦癌合并肺转移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌，通过对其镜下细胞形态学和组织病理特征进行复习发现，该例肺转移灶的细胞病理和组织病理镜下肿瘤细胞均以透明细胞形态为主要特征。本例报道旨在提高对鼻窦癌合并肺转移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌临床病理特征的认识，当镜下未发现典型的横纹肌样/基底样细胞区域而以透明细胞形态为主时，需提高对该病的警惕性，结合患者的临床病史和免疫组化染色，尤其是要加做SMARCB1(INI-1)免疫标记，进而避免误诊或漏诊。

本例患者术后随访6个月，行卡铂+多西他赛化疗2个疗程，同时脑转移灶及右侧肺门行放疗。治疗期间复查胸部CT提示右侧肺门及右侧上叶后段肿块较前范围缩小。目前患者一般情况尚可。