老年人营养风险筛查工具研究现状及应用分析

崔娜 张勇勤② 蒋冠华 周一帆 张世远 宁婧

随着我国老龄化趋势不断加重，老年人的健康问题越来越受到人们的重视。老年人由于基础疾病多、生理功能老化等原因，营养风险显著高，营养问题已成为老年人的健康问题之一。营养风险是指现存的或潜在的营养因素导致老年人出现不良临床结局的风险，不能单纯理解为发生营养不良的风险[1]。国内、外有多项研究表明，早期进行营养风险筛查，并及早采取合适的营养支持手段，能够帮助患者缩短住院时间、减少住院费用并改善营养状况[2-4]。营养风险筛查是合理营养支持的首个环节[5]，是应用营养风险筛查工具来判断老年人是否具有营养风险，进而决定是否需要营养支持治疗的方法和流程[6]。虽然目前临床指南建议常规进行营养筛查，但有关老年人的营养筛查工作尚未普及，可能是由于目前有关老年人的营养风险筛查工具繁杂、专业人员相关认识不足及尚未形成专家共识和推荐“金标准”等。且目前关于老年人营养筛查工具的应用分析鲜见报道，因此本文对老年人常用筛查工具的具体内容、适用范围及应用情况进行综述，以期为医务工作者选择、学习和使用营养筛查工具提供参考，进而改善老年人的营养状况及身心健康。

1 欧洲营养风险筛查量表

欧洲营养风险筛查量表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是2002 年由欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）提出并推荐使用的营养筛查工具[7]，是目前唯一一个基于128 个随机对照研究循证基础的营养筛查工具，能较准确地反映个体的营养风险，其信度和效度均已被证实。它包括3 个方面：（1）营养状态评分（0～3 分）；（2）疾病的严重程度评分（0～3 分）；（3）年龄评分（若患者年龄≥70 岁则加1 分）。总分为0～7分，总得分≥3 分则判定患者具有营养风险，需进行营养支持。2005年，中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS 2002 作为我国未来临床营养支持首选的工具[8]。潘洁等[9]应用NRS 2002 对9 家三甲医院的老年患者进行调查，入院时存在营养风险的老年患者占51.1%，其结果在一定程度上反映了老年人的营养状态变化。

应用分析，优势：使用简便快捷，实用性强，易于被医护人员及患者接受，一般3～5 min 即可评估完毕。不足：评估体重指数（body mass index，BMI）时，若老年人存在神志不清、无法站立或水肿等情况时，需家属协助测得，结果可能存在偏差。

2 主观全面营养评价法

主观全面营养评价法（subjective global assessment，SGA）量表是1984 年由加拿大学者Detsky 等[10]建立的一种临床营养评估工具。它包括病史[近期体重改变、饮食摄入的改变、消化道症状（＞2 周）、活动能力改变、应激反应]和体格检查（有无肌肉萎缩、三头肌皮褶厚度、踝部水肿）两个部分；营养状态分成良好（A 级）、疑似或中度（B 级）和重度（C 级）。该量表起初用于临床不同疾病患者的营养状况评估[11-14]，后来被验证也可用于老年住院患者中。国外学者Kroc 等[15]将NRS 2002 及SGA 应用于622 名老年人进行比较，结果显示二者均可用来检测老年人的营养风险。Sun 等[16]比较了SGA、NRS 2002、危重症营养风险（NUTRIC）三种评估工具对ICU 老年患者的适用性，SGA 评估结果显示存在营养不良的占62.86%，它是三者中最能反映ICU 患者的营养状态的评估工具。

应用分析，优势：与人体测量指标显著相关，无需复杂的实验室检查，操作简单可靠。不足：对评估人员来说，SGA 没有数字评分系统，是由专业人员主观地对患者进行评级，主观性强可能会造成结果的不准确；对老年人来说，病史部分容易出现回忆偏倚，可能会影响结果。

3 微型营养评估法

微型营养评估法（the mini nutritional assessment，MNA）是1994 年由Guigoz 等[17]专门为老年人设计的营养筛查与评估量表，被ESPEN 推荐用于老年人群。MNA 由人体测量学指标、整体评估、饮食及主观评价4 个维度共18 个条目组成，满分共30分，分数越高营养状况越好。其评分标准为：＜17 分提醒营养不良，17～23.5 分提醒有营养不良的风险，＞23.5 分提醒营养状况良好。相比其他工具，MNA 对老年人更具针对性。国外有学者研究发现，MNA 评分是预测老年肺炎患者死亡的一项重要因子[18]。国内外有较多的研究将MNA 应用于社区老年人[19-20]，但2018 年我国学者袁华财等[21]将MNA 应用于社区，结果显示信度与效度均不理想，不能很好地适用于该地社区老年人，因此MNA 在我国社区老年人的适用性仍有必要探究。

应用分析，优势：该量表诊断准确，内容较全面，具有无创性，测评需接受过专业培训的人员进行，结果较可靠。不足：该量表条目过多，耗时较长，一般为10～15 min；包含较多的定性条目、主观性强，可能会出现假性结果。

4 微型营养评估精法

2001年，Rubenstein 等[22]为进一步简化MNA，选取了881 例老年患者并填写MNA 问卷，最终对MNA 结果进行分析，选出了6 个相关性最强的问题：近3 个月的食物摄入量、近3 个月的体重下降情况、活动能力、心理压力、精神状态、体重指数（BMI），进而形成了微型营养评估精法（the mini nutritional assessment short form，MNA-SF）。总分0～14分，＜11分提醒存在营养不良风险，≥11 分为正常。MNASF 广泛应用于医院及社区老年人[23-26]，目前MNASF 有不同的版本。2009年，Kaiser 等[27]改进旧版MNA-SF，形成了新版MNA-SF，可用于不能站立或不能准确得到BMI 的老年人，并对评分标准进行了细化。其评分标准为：总分14分，0～7 分为营养不良，8～11 分为存在营养不良风险，12～14 分为营养正常。张燕等[28]将新版MNA-SF 应用于老年慢性病住院患者中，结果发现其信度较好、效度合理。

应用分析，优势：在保证与MNA 相关性较强的基础上，评估内容较少，可在5 min 内完成，用时短且操作简单；且敏感度（97.9%）及特异度（100%）都较高。不足：评分分级少，结果范围广，存在漏诊的可能性，因此必要时须联合MNA 进行综合评估[29]。

5 通用型营养不良筛查工具

通用型营养不良筛查工具（the malnutrition universal screening tool，MUST）是2003 年由英国肠外肠内营养协会开发[30]，是英国进行全国营养不良调查的工具。包括老年人的BMI、非自主的体重减轻史及急性疾病所致未来体重减少概率三部分内容，最高分为6分，其中前两项分为3 级（分值0、1、2 分），最终得分为0 分提示低风险，1 分提示中风险，≥2 分提示高风险。在国外，MUST 多用于社区、养老院老年人[31]，也可用于老年住院患者。刘家硕等[32]对比了NRS 2002、MNA-SF 及MUST对老年脑卒中住院患者的筛查效果，结果特异度最高的为MUST，更适合此类人群；国外学者也在老年术前住院患者中应用MUST 进行筛查，结果显示术前营养不良风险在老年人中普遍存在[33]。但在国内尚未发现将其应用于社区老年人，未来可验证其在社区中的适用性。

应用分析，优势：使用起来简便快捷，5 min内便可完成评估；对测评者要求较低，适合不同专业人员测评。不足：该工具对老年人的针对性不强；评估BMI时，若老年人出现无法准确测量体重等情况时，需家属协助测得，结果可能存在偏差。

6 老年营养风险指数

老年营养风险指 数（geriatric nutritional risk index，GNRI）是2005 年由法国的Bouillanne 等[34]基于营养风险指数（nutritional risk index，NRI）提出的针对老年住院患者的概念，其中NRI 是针对一般人群。GNRI 的分级标准为：＜82 提醒高风险，82≤GNRI＜92 提醒中风险，92≤GNRI≤98 提醒低风险，＞98 提醒无风险。GNRI 适用于老年住院患者，近年来国内外学者在不同疾病中得到验证。我国学者王静等[35]运用GNRI 对老年慢性肾脏病患者进行营养风险评估，结果显示具有良好的评估效果；国外学者Sturtzel 等[36]将GNRI 应用于消化科老年患者，结果显示高达70%存在营养风险，且与临床营养指标BMI 等一致性较好。另外，GNRI 对老年人的预后有较好的预测效果[37-38]，我国学者基于GNRI 评分构建的老年医院获得性肺炎的预后模型，经内、外部验证结果显示具有较好的稳定性及准确度[39]。但GNRI 是否适用于我国社区或养老机构的老年人未来还有待考究，需进行大样本验证。

应用分析，优势：该工具具有一定针对性，对老年人的死亡率及预后有较好的预测效果。不足：计算测量繁琐；若老年人出现无法准确测量体重等情况时，结果可能存在偏差，可让其他人员进行辅助测量。

7 老年人营养量表

老年人营养量表（the nutritional form for the elderly，NUFFE）是2001 年由瑞典学者Söderhamn等[40]专为老年人制定的营养筛查工具。其包括4 个方面15 个项目，总分0～30分，其评分标准为：＜6 分提醒低风险，≥6 分提醒中风险，≥13 分提醒高风险。NUFFE 在瑞典应用较为成熟，目前也有英语、波斯语、挪威语、中文等多个语言版本，挪威及波斯语版本已显示出NUFFE 对老年人的营养筛查有足够的心理测量特性。国外有学者应用NUFFE对2 106 名居家老年人的进行营养筛查，其中22.3%的老年人被确定存在营养风险[41]。在我国，高涵等[42-43]评价了NUFFE 在医院及社区老年人中应用的信效度较好，可为老年人营养筛查提供工具。

应用分析，优势：不需要测量任何人体指标，内容易懂；操作简便，可在5 min 内完成；对老年人的评估更全面、更加有针对性。不足：评估内容有一定的主观性；该量表在我国仍处在探索完善阶段，应进一步研究。

8 营养风险筛查预测模型

2021 年我国学者朱丹等[44]在国家卫健委发布的行业标准《老年人营养不良风险评估》（WS/T 552-2017）工具的基础上，并对12 家养老机构（共1 411 例老年人）进行调查，构建了适用于养老机构老年人的简版营养筛查工具。包括10 个条目，可有效识别有营养不良风险和营养不良的老年人。其评分标准为：总分0～14.5分，0～3 分提示营养良好，3.5～7.5 分提示有营养不良风险，8～14.5 分提示营养不良。

应用分析，优势：该工具的信度相比国家发布的工具有所提高，具有较好的结构效度及预测价值；选用了多个地域且类型不同的养老机构进行资料的收集。不足：虽信度较之前有所提高，但仍低于0.6；工具中涉及两项BMI 的计算，对测量困难或不准确的老年人来说结果可能存在偏差；未来需要更大的样本量进行工具验证及完善。

9 其他

随着科技的不断进步和发展，智能医学逐渐兴起。由于专业人员匮乏、医务人员精力不够等原因，老年人营养筛查工作在医院、社区及养老院开展有待加强[9，45-46]。基于信息系统进行智能化营养筛查设计，辅助医务人员进行快速筛查是亟须解决的问题。国外学者Abbott 等[47]建立了一种用于门诊肿瘤患者营养筛查的自动化系统，测试后发现敏感度与特异度均达不到从患者主观整体评估量表（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）得到的专业标准。王艳莉等[48]开发了一个针对住院肿瘤患者的智能营养筛查系统，通过提取智能营养相关数据指标进行营养筛查，与NRS 2002相比，该系统敏感度为83%，特异度为80.1%，尚可用于住院肿瘤患者，与马建红等[49]结果相似，但对其他病种及其他人群的适应性仍有待验证。

10 小结

2022年，我国卫生健康委老龄健康司发布的《关于全面加强老年健康服务工作的通知》中提到要组织实施老年人营养改善行动，改善老年人营养状况[50]。营养状况是影响老年人身心健康、生活质量及功能水平的重要因素，营养风险的存在可能会导致老年人的身心健康受损、生活质量下降及机体功能减弱，增加不良临床结局的发生，如衰弱、跌倒、压力性损伤等[51-52]。因此，对老年人进行营养风险筛查至关重要。本文综述了多种常用于老年人的营养筛查工具，每种工具均有其优势及不足，且适用地点及人群也不尽相同，未来对筛查工具进行全面的Meta 分析及系统评价很有必要；筛查工具的应用应根据具体情况确定，必要时可对工具进行改良以提高特异性或联合使用工具以提高评估的准确性；未来在我国，可基于严谨的统计学方法开展老年人营养筛查相关模型的构建及验证，为营养筛查工具提供更多的选择；开发适用于我国老年人的智能化营养筛查系统，及时给予老年人营养支持，改善其营养状况及临床预后，为实现我国“健康老龄化”提供帮助。