从“去菀陈莝”谈视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗

陈子扬，谢立科，郝晓凤，黄少兰

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是眼科常见的视网膜血管疾病，多发于老年人，尤其是有高血压、高血脂、动脉硬化病史，或血液高黏度及血流动力学异常的患者。RVO 发病后视网膜液体渗出增多和清除障碍，积聚在黄斑处，形成黄斑水肿(macular edema，ME)，从而引起视力下降[1]。流行病学[2]显示，当前全球视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿(RVO-ME)的患者约有300 万。西医治疗RVO-ME 的主要方法包括玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子、皮质类固醇激素、视网膜激光凝固术、玻璃体切割术等，但RVO-ME 病情具有易复发的特点，常需要多次玻璃体腔药物注射，导致眼内感染的风险增高，且给患者带来较重经济负担；此外视网膜激光凝固术可能会影响患者的视野。中医治疗RVO-ME 具有一定的优势，RVO-ME 属于中医水肿病的范畴，《黄帝内经》[3]中提出运用“去菀陈莝”法治疗水肿病，因此，本文将通过探讨“去菀陈莝”的内涵，从“去菀陈莝”浅谈RVO-ME的治疗。

1 “去菀陈莝”的理论渊源

《素问·汤液醪醴论》[3]中载：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣繆刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏。”一般认为菀，通郁，即郁结；陈，久的。由于后世对“莝”的理解不同，对“去菀陈莝”内涵的认识也不同。如张介宾等[4]认为“莝”代指体内郁积已久的废物；王冰[5]注曰：“去菀陈莝，谓去积久之水物”。即“去菀陈莝”特指祛除体内郁积已久的水液废物。《灵枢·小针解》[4]云：“菀陈则除之者，去血脉也。”指排除血脉中瘀积已久的恶血、病血，邪随血去。《素问·针解》[6]中亦载：“菀陈则除之。出恶血也。”此指血液瘀积日久，要用放出恶血的方法来消除。另外，《说文解字》[7]中载：“莝，斩刍也”，书中认为“莝”是“去菀陈”的具体方法，意指逐渐消除。从广义上讲，“菀陈”应指郁积体内的水湿、痰饮、瘀血等病理产物，“去菀陈莝”是逐渐消除上述病理产物，达到“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”以及“以复其形”的平衡状态，故曰“平治于权衡”[8]。

2 血不利则为水，去菀陈莝以治之

津、血在生理上表现为“津血同源”，诚如《灵枢·邪客》[9]所云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，以及《灵枢·痈疽》[9]中“津液和调，变化而赤为血”，说明津、血可以互相转化，津液调和是血之生成的基础，且津液是血的重要组成部分。血行于脉中，津液散于脉外，二者相互影响。“血主濡之，水主润之”，血和水的生理功能正常，各司其职，五脏六腑方得以充养，四肢百骸形体官窍得到滋润。但病理上“血”与“水”相因为病。《血证论》[10]有言：“血病而不离乎水”“水病而累及血，瘀血化水，亦发为肿”“血积既久，亦能化为痰水”“血有形，故病肿”；“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治》[11]，书中记载“血”是血液、血脉之意；“利”是流利、顺利、顺畅；“血不利”代表了血瘀的状态；“为水”可以理解为津液输布、代谢失常而致痰饮或水肿的状态。“血不利则为水”揭示了血、水二者既为病理产物，也可为致病因素，更可相因为病的关系。病理状态下，瘀血内生，阻滞气机，气滞则水停；瘀阻脉络，血不循经，溢出脉外，输布代谢异常，水液潴留，日久形成有形的水肿。当水停于内，阻滞气血运行，也可进一步加重瘀血。所以在治疗上活血与利水并用可事半功倍。如前所述“去菀陈莝”法包含了祛除体内郁积已久的水液废物、血脉中瘀积已久的病血等，瘀血去，血得利，则津液调和，最终实现消除水肿的目的。

3 RVO-ME的病因病机

3.1 “血不利则为水”是关键病机

RVO 属于中医学的“络瘀暴盲”，ME 属于中医学“水肿病”等范畴。结合临床将本病的病因病机归纳如下：情志内伤，肝气郁结，肝失调达，气滞血郁，血行不畅，瘀滞脉内，久则脉络破损而出血；或肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，血不循经，而外溢；亦可因过食肥甘厚味，痰湿内生，痰凝气滞，血脉瘀阻而出血；或劳瞻竭视，阴血暗耗，心血不足，无以化气，则脾气虚弱，血失统摄，血溢脉外[12]。其总病机不离气滞、痰、瘀、虚，虽病因多端，但有“血不利”的表现，如非缺血型视网膜中央静脉阻塞（central retinal venous obstruction,CRVO）视网膜动脉稍细或正常，静脉迂曲，视网膜点片状出血；缺血型CRVO眼底视盘出现充血，边界模糊，静脉血管迂曲，沿静脉分布出现大量片状和斑状出血，可遮蔽部分视网膜及血管；视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）表现为沿阻塞血管分布区视网膜火焰状出血，阻塞的分支血管明显扩张迂曲等[13]。“血不利则为水”，故眼底血证常伴有视网膜水肿等病理改变。同时，“水内聚”又可以使黄斑部位瘀血更重，视衣失养，神光衰微，甚至神光衰萎。当眼底脉道瘀阻、损伤而血溢脉外，致水湿停留、瘀滞结聚，最终使视衣被蒙，神光不得发越。现代医学[14]发现，RVO 发病后，视网膜静脉回流障碍，血管内压力升高，毛细血管内皮细胞屏障受损，黄斑区毛细血管拱环破坏，水分渗入视网膜组织形成水肿。长期黄斑水肿可使视网膜色素上皮层色素紊乱或局部瘢痕增生，经过治疗后，虽然水肿消退，但是视功能受到影响，视力仍然不能恢复[13]。此与“血不利则为水”的内涵极为吻合。

3.2 “血不利则为水”故“积皆成矣”

《灵枢·百病始生》[3]曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，这是现有记载中对血瘀致水肿的最早认识，此指出了血瘀导致水肿，便可为“积”。“积”者，聚也，中医指因某些东西滞留体内而得的病。早在《灵枢·五变》[15]中有：“怒则气上逆，胸中蓄积”，此指出了气机不利，升降失常，致积为患。《审视瑶函》[16]指出的RVO-ME 的发生多与七情、饮食、劳累、热病、痰、火等均有关。而“邪气留止，积聚乃伤”[15]，气、血、痰、火、湿、食、瘀等一切有形之邪皆可能导致“积”形成。因此，RVO-ME 亦属于“积”的范畴。谢立科[17]结合RVO的中医病因病机及西医发病机理，在多年治疗研究经验上，归纳并提出“络损积阻”学说。此“积”包括了水湿、痰浊、血瘀等病理因素，与广义的“菀陈”极为相似，“积”之为患贯穿了RVO-ME 的整个病程，且以上病理因素可多种同时存在。

研究[18]发现，RVO 发病后视网膜供氧不足并产生大量代谢产物，如炎症因子、毒素等。这些产物可透过内界膜进入黄斑，增加黄斑毛细血管的通透性，使液体积聚，形成ME。另外，视网膜缺血、缺氧时产生的血管内皮生长因子等，进一步破坏血-视网膜屏障，使液体进入黄斑，形成ME[14,19]。这些具有损害性的产物，聚积于视网膜，促进疾病的发生发展，与“积”之为患颇为相似。

4 RVO-ME的治疗

《金匮要略》[11]将“血不利则为水”归为“血分”病范畴。尤在泾[20]则补充了“曰血分者，谓虽病于水，而实出瘀血也”。因此，本病应行活血化瘀、利水消肿法，即“去菀陈莝”法。临床辨证施治时应结合病机，根据“积（菀陈）”的不同情况，或兼益气、理气、化痰、温阳等不同的治法。

4.1 活血利水通脉

彭清华[21]提出了水血同治之法治疗RVO-ME，认为在有瘀血时，需密切关注水的动态和血水间的微妙关系。其代表方散血明目片能够活血通脉、利水明目，使津液和调，血脉通利。现代药理研究[22]发现，散血明目片能抑制血小板聚集和黏附，改善血液循环，降低血管通透性；亦可减少炎性因子的释放，减少并发症的发生，提高视功能。

4.2 益气活血利水

唐由之[23]认为，RVO 的基本病机为气虚血瘀，多发于中老年人，故本病多伴有气虚、阳虚等脏器虚衰证候。“气为血帅”[24]，气虚则气血津液运化无力，血行不畅，气化无权则水湿泛滥，导致水液潴留。治疗在活血化瘀的基础上，可加人参、党参、黄精、白术等益气药。如杨丽霞[25]的益气活血化瘀汤中便有黄芪、黄精、党参、白术。

4.3 理气活血利水

翁文庆[26]认为RVO 患者以老年人多见，患者肝气本不畅，然病情反复，情志抑郁，导致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，水湿停滞，累及黄斑，导致ME。而在RVO-ME 的中期，视网膜多无新鲜出血,因此，治疗时以疏肝理气，抑木扶土，活血化瘀为主，以逍络方加减，疏肝理气活血利水，减轻黄斑水肿，减少复发。刘向芹[27]的行气活血健脾利水方用枳壳、川芎、香附等行气药以发挥“气行则血行”的功效，显著改善了血管堵塞和眼底血流动力学。

4.4 化痰活血利水

庄曾渊等[28]认为本病可因饮食过厚腻引起，脾气虚弱，痰饮内停，瘀血内阻。韦企平[29]也认为本病的基本病机为痰瘀，应从痰瘀论治，痰瘀同治、祛痰化瘀消肿法贯穿其中，以加味苓桂术甘汤治疗。

4.5 温阳活血利水

在RVO-ME 的后期可出现视力下降，肢冷体重，小便清长或不利等脾肾阳虚，水邪结聚证。治疗上宜温阳散结，活血通脉，方以金匮肾气丸合补阳还五汤加减[28]。

4.6 祛积通络

临床上气滞、痰湿、血虚等病理改变多相互为因，相互影响。谢立科[30]基于“络损积阻”学说，治疗上以活血利水、理气化痰通络为主，即“祛积通络”法，方用祛积通络方。方中的桃仁、红花、三七、地龙活血理血，以达祛瘀之功，法半夏、茯苓、陈皮、苍术理气化痰利水，以达尽解郁积之效。临床研究[31]发现，此方可以促进BRVO黄斑微血管损伤修复，提高视功能。

5 小结

虽然“血不利而为水”是RVO-ME 主要病机，但非一味着眼于活血化瘀,利水消肿法，应该根据患者全身情况，从气、血、水多角度全方位进行辨证论治，重视“积（菀陈）”在RVO-ME 中的重要地位。“去菀陈莝”法包括理气、益气、化痰、活血、祛瘀以及祛积等，治疗RVO-ME 时，该法能达到逐渐消除郁积于体内的水湿、痰饮、瘀血等病理产物的目的，提高临床RVO-ME的治疗效果。