浅谈中西医临床医学专业本科生学习方剂学思路*

刘进娜 何海龙 王海强

(河北医科大学中西医结合学院，河北 石家庄 050011)

方剂学是基于中医基础理论、中医诊断学、中药学等多门中医基础课程而开展的一门中医专业课程，主要是研究和分析方剂的药物组成、功效主治、病因病机、制方原理以及临床应用等的一门学科[1]。同时，方剂学亦是中医学理、法、方、药的综合性体现，是中医药不可或缺的重要组成部分，是由基础理论过渡到临床的桥梁。方剂学基础是否夯实、对制方原理的理解是否透彻将直接影响学生后期学习中医内、外、妇、儿等临床课程的效果，也势必会影响医学生进入临床后的临证能力。因此，学好方剂学课程，并熟练掌握本课程的内容是成为一名合格甚或优秀中医药类学生的必备条件。

1 当下学习模式及弊端

目前，多数中医类院校本科的方剂学主要根据教学大纲要求，通过对方剂的组成、功效、制方原理等方面的阐述，来培养学生的临证选方能力、制方思维以及临床对于经方的守方、斢方能力。目前绝大多数中医药院校或西医院校的中医或者中西医临床专业的方剂学教学仍采用教师的单向性“填鸭式”教学，这使得学生不得不成为课堂的被动群体。表面看来似乎与多数人印象中传统的教学方法和教学模式契合，但本学科涉及的方剂繁多，内容复杂且极易混淆，同时基于学科特点，其需要理解、记忆、背诵的内容较多，因此，多数学生在方剂学的学习过程中感到愈发疲惫，学习效率、效果也大打折扣，而解决问题的关键就是探索出一套针对方剂学相关的学习思路，笔者就方剂学学习思路略表拙见。

2 学习方法

2.1 深刻君臣佐使内涵 “君臣佐使”是组成方剂基本结构的理论，最早见于《素问·至真要大论》，其提出“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”之说。诸多本科学生认为君臣佐使是方剂组方的基本原则，应该与方中的药味或药群一一对应。首先，作为中医药类专业学生，必须明确“君臣佐使”是多数方剂的基本结构，而不是所有方剂的组方原则。原则作为一个现代名词，其意似于“规范”“标准”，应是固定的、不可更改的、具有规范性的，而基本结构可以是灵活的。笔者认为，制方的原则应当是治则。显然，治则和组成的基本结构并不可并列而论。事实上，此类“君臣佐使”的基本结构是为治则指导下的具体治法服务的，这种主次结构的划分亦是为了分清治法中的主次关系，保证中医辨证之后的立法能够全面、直观地体现，这种配伍基本结构绝不等同制方原则，更不是不可更改的。比如补气固脱的名方独参汤，凭人参一味药便独立成方，再如金铃子散仅选用了金铃子和延胡索二味亦独成一方，二方均因其有特定的方证、用量，故一两味药也可成方。九味羌活汤开创了分经论治的先河，临床大夫在应用时应根据经络病邪严重程度而增减相应引经药，对方中药量进行加减时方中药味间的“君臣佐使”关系便发生了变化。由此观之，基本结构不等同制方原则，二者相互独立却又符合从属关系，学习过程中要将二者区分开来。学习过程中遵从原则确为必要，但无需苛求“君臣佐使”与药味的一一对应，一应俱全。学生应明确制方原理与组方结构之“君臣佐使”是为方证与治法服务的，也只有明确了“君臣佐使”的内涵才能透彻理解每一首方，用好每一首方，以求将方中之制方思路了然于心，为己所用。

2.2 培养灵活的中医思维模式并将其体现于制方思路 当今的中医药学习，多是以学院派为主，事实上当代思维与传统中医思维不尽契合，中医在研究对象和方法上具有知觉体悟、取象比类特点，并融合整体观、天人一体观、辨证观等[2]。药王孙思邈在《大医精诚》[3]里面提到：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用”。除了古人，当今也有很多同胞身处此种境地，笔者认为，究其根本终是治疗疾病时固化的思维模式，从辨证论治甚至到经方运用不懂变通。回望中医药几千年的发展历史，不可否认，它绝对不是一个裂变式的发展过程, 而是一个继承性的演进式的过程, 所以决定了中医药的发展及运用一定是要在继承中创新[4]，中医不管从望闻问切还是遣药组方都遵从天人合一，机体、自然有机统一的一体观，此为不变。而中医治病过程中又有“同病异治,异病同治”之说，如感冒可因其病因病机、病情传化和患者体质的不同而出现风寒、风热、暑湿、气虚等不同的证候，因而有辛温解表、辛凉解表、祛暑化湿、益气解表等相应治法，而遇到中气下陷患者，见证诸如子宫脱垂、脱肛、肾下垂等，以及身热自汗、渴喜热饮、气短乏力之气虚发热，患者表现各异却均可以选用补中益气汤以补中益气，升阳举陷。中虚得化，清阳得升，诸症自消，此为不变之化变。另如培土生金法，即涉及肺部疾病日久迁延难愈，导致脾气虚弱不可充养肺气，应通过健脾补气的方法治疗。滋水涵木法、益火补土法亦是同理。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，意指肝脏病变时，病情容易传至脾胃，治疗过程中应注意固护脾胃。显然，中医的治病过程是个永恒的变化过程，是基于疾病的病因、病位、病性、病势进行动态治疗的过程。医者面对疾病需时要有全面的、整体的、有预见性的治疗思路，而治疗思路最直接的体现就是制方特点。因此，在方剂学的学习中除注重对于中医基础理论知识与方剂知识的融会贯通外，更应通过对于经方的学习、总结，培养灵活的中医学思维，并将之体现在制方思路中。

2.3 重视经典古籍的学习与医案研读

2.3.1 敬畏经典 所谓经典，即古代中医的经典著作，诸如《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《黄帝内经》之类。中医经典著作既是中医学理论体系的本源,也是指导中医临证实践的根本法则。作为一名合格甚或优秀的中医大夫,必须认真学好中医经典,进而用之指导临床实践[5]。经典著作多晦涩难懂，文义深奥。《灵枢·本神》记载：“五藏主藏精者也”,意为人体五脏的主要生理功能就是贮藏人体的精气,此处的“精”是指人体之精气。《素问·经脉别论》言：“水精四布，五经并行”[6]，此处之“精”却代表水谷化生的津液。同一个字在不同的条文被赋予了不同的含义，类似情况还有很多，只有清楚人体诸如包括“精”的产生在内的各种中医理论的生理过程才能做到辨对证，之后才是立法论治、组方。在经方学习方面，《伤寒论》依旧有极强的指导意义，例如在学习麻黄汤时，此方用于风寒表实证，辨证要点为恶寒发热，无汗而喘，苔薄白，脉浮紧，而大青龙汤治外感风寒兼有里热证之发热恶寒，口渴，身疼痛，不汗出而烦躁者，脉浮紧。二者方证十分容易混淆。《伤寒论》云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之” “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之[7]”。对比条文很容易区分二者的辨证要点，同时对方证记忆起到一定的帮助作用。于初学者而言，诸多经典原文的确有一定的理解难度，但其对于某些经方的理解却极具意义。

导赤散是治疗心经热盛，心火下移小肠的名方，最初用于治疗小儿心经热盛诸证，而小儿言语还不清晰，其心火上炎应当是怎样的症状？《小儿药证直诀》云：“治小儿心热，视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也。心气热则心胸亦热，欲言不能，而有就冷之意，故合面睡”。短短2句话便全面概括了导赤散之方证。青蒿鳖甲汤用于治疗温病后期的邪伏阴分证，其中青蒿、鳖甲的配伍应用是此方的学习要点，《温病条辨》中仅用一句便生动阐明：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。关于功效主治亦简明扼要地指出了用方要点：“夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。”

《方剂学》教材涉及的药方众多，每首方的药味组成异同兼具，多首方的功效主治亦有交叉。李时珍云：“一物有谬，便性命及之”，此是时珍用于言中药，但笔者认为组方亦然，经方的记忆、运用不可有丝毫谬误，这便给平时的记忆提出了更高的要求，同时也极大提高了方剂学的学习难度。此时，方歌的重要性就凸显了出来，《长沙方歌括》与《金匮方歌括》等著作记载的汤头歌多朗朗上口，不仅精练，而且概括了方剂的药味组成、用方要点、功效主治等多方内容，极大降低了经方的记忆和辨析难度。经典的学习应该是贯穿方剂学学习过程的始终，学习者应熟读熟背方歌，而经典条文对于方剂学习的帮助也不可小觑。

2.3.2 研读医案 学习先辈经验 医案是前人诊治患者全过程的记录。每一首药方的确具备特定的功效、特定的方证，但患者绝不会严格按照方证生病，同时病情传化后方证极可能变化，这就对选方、经方的化裁甚至重新制方提出更高的要求。通过对先辈医家医案的研读，能够学习前人对各类病证的立法、选方、制方、斢方经验，可以加深对于每首方用方要点的理解。另外，当面对病情复杂的患者时，经方原方往往具有局限性，此时原方的加减更是必不可少，医案中记录了大量名家的化裁思路和选药经验，每一则医案都能够具象地印证名家在治疗过程中的一定的思想、技术和手法, 而这些最终均会在治疗措施中得以体现[8], 从药物上体现治法这往往会给医者在经方化裁的经验积累方面提供一个进步的捷径。无可厚非，医案是前人之经验，中医学的瑰宝，但难免会有参差不齐的现象，笔者建议，学习医案应理性借鉴，忠于《方剂学》教材，忠于经方原方之奥义，对名家用方遣药思想的学习应做到“取其精华”“学其法而不泥其方”。

2.4 深刻理解并巩固方证相关理论 中医被大众熟知的往往是“辨证论治”“理法方药”等概念，赵黎等[9]确也论述过诸如“以法组方”“以法选方”“以法统方”等的“法—方”关系，尽管如此，笔者认为“证”实为其中的“枢机”。而在学习教学中，亦鲜有人提及应被中医同样重视的“方证相关”理论。所谓“方证相关”，即一个方剂内的诸多药物以及不同中药材彼此的配伍与方剂针对的病证病因病机之间具有高度关联性或对应性[10]。比如内含“釜底抽薪，急下存阴”治法的峻下热结名方大承气汤，本方应用时见证多“痞、满、燥、实”四者皆具，方中大黄泻热通便、荡涤肠胃，芒硝软坚润燥，外加枳实厚朴并用，以理气散痞、行气除满，与诸药对应的便是患者热结里实、气机阻滞，腑气不通、燥屎不下等病机。学习此方时如若从“方证相关”入手，将其作为全方记忆理解核心，能够对方剂药物做到“合—离—合”“证—因—药—方”的灵活掌握，将大大提高对于本方制方思路的理解。以“方证相关”为出发点，在由方到证，由证测方的过程中，可以将方剂的药味组成、组方原则、用方思路一一理解深刻。从方证角度深刻理解每一个方剂的内涵，既有助于中医组方思维成熟又有助于方剂的理解记忆。在临床运用方面，“方证相关”是中医“同病异治、异病同治”内在原理的侧面展现，即“证同治同”“证异治异”“有是证用是方”等基本思想，对于同样证型的不同疾病均可采用方证相关性高的方剂治疗，对于刻下证与经方本证不符或关联性低的疾病，可通过对经方进行药味加减而使新组之方高度针对现有之证，另外比如原方和刻下证高度相符的可以直接用经方或成药，诸如此类皆为“方证相关”理论的体现。“方证相关”可以指导理论也能指导临床，它不仅可以指导学方，还能指导选方甚至用方。毋庸置疑，“方证相关”是对方与证、施治与证据的合理应用，只有从证出发、病证结合、方证相关，才能抓住疾病的本质，提高临床疗效[11]。由此可见，“方证相关”理论在方剂学的学习过程中应用价值较大，“方证相关”理论必须从学生时代就理解透彻，为今后学习打下理论的根基。

2.5 提高临证在方剂学习中的地位 方剂是临证治疗的手段，而临证让“封存”在教材中的方剂走上临床，真正“鲜活”起来。方剂教材对每一首方的功效主治、证型以及加减都做了详细阐释，但终究停留在理论层面。当下主流的教学方式均以教师按部就班地介绍各章方剂出处、组成、功效、主治、方义等为主,临床教学在方剂学中所占比例很小[12]，甚至没有。前文“研医案”之法固然正确，然古人医案意在展示自己在治疗时独特的思想，内容不甚详实，在短短一诊的医案中作者只将治疗该病最核心的一诊书写出来[13]，于此之间的知识过渡就必然依靠临证。“实践是检验真理的惟一标准”，中医业界亦有“熟读王叔和不如临证多”之言，只有亲身临证，真切地体会临床面对患者时如何对证选方，才能将所学化为所用。

在方剂运用方面，教材对于方剂主治及特定方证的论述已经十分全面而规范，但多数学生的学习只是停留在文字记忆层面，对于一方治多证、一证合多方的理解还不够，当真正面对疾病时无法做到在多首对证方剂中选用方证相关性最高的药方，以求做到严格意义上的对证治疗。笔者认为，一方治多证，然也，但用方治疗过程中，药方与病证之间的关联性有大小之分, 其表现为关联性高低与取得疗效大小的密切关系[14]，临证则是对于所学方剂与病证之间的相关性高低之验证。四逆散可治疗阳郁厥逆证和肝郁气滞证，《伤寒论》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，但是四逆散目前很少治四逆证，而多作为疏肝和脾的基础方来运用。条文虽言其疗四逆，却不选附片、干姜等温阳之药,反而使用柴胡、枳实等理气药，《伤寒论集注》云:“此言少阴四逆不必尽属阳虚……亦有土气郁结,胃气不舒,而为四逆之证”。那么我们应当忠于伤寒原文吗？如果不经临证仅止步于经典条文和固有教材，我们一定不会想到用四逆散加减来作为调和肝脾的常用方、基础方，当我们结合临床，四逆散之“四逆证”并非严格的少阴病，四逆汤证的患者多表现为手足冰冷,甚至仅手指、足趾肤凉，即冷不过肘膝。肾脏寓有元阳,肾阳虚衰之虚寒证主症为四逆、腹痛、泄利,与《伤寒论》中记载四逆散证之四逆、腹痛、泄利等症状不易区分开来，因此仲景言之四逆本意是为与四逆汤证做鉴别[15]。如果没有接触临床，将很难理解仲景本意，易将四逆散与四逆汤之四逆混为一谈。只有经过临证亲身体会后，了解四逆证确为起于伤寒之病, 但在疾病变化过程中外邪非主体, 治疗过程中，消其内在之郁才是当务之急[16],故应遵循方证的高度相关性，积极选用四逆散治疗。这种高度相关性方证的验证非临证不可。

施今墨善用对药，其治疗上实下虚之虚性高血压病时多用茺蔚子和夏枯草，施氏认为，虚型高血压病“血管细，血液集，血瘀潴，血凝泣”[17]，茺蔚子扩脑部血管且活血化瘀，夏枯草清热降压，一活一降，血压趋常。笔者认为，此类临床经验药对、方剂的加减以及方证的扩大意义重大，除临证积累外别无他法，临证对于方剂有关知识的巩固、积累的重要性可见一斑。

3 讨论与展望

方剂学所涵括的经方及先辈的辨证组方思想是中医药的瑰宝，经方学习是中医系统化学习过程中的重要组成，方剂学作为将中医基础理论、中医诊断学、中药学等知识融合后的载体，是中医学生从基础理论向临床过渡的纽带，亦是真正成为临床大夫的必经之路，学好方剂学能够为日后的内、外、妇、儿等课程奠定扎实的理论基础。方剂学的学习在中医学生的系统化学习中必须占有相当高的地位，学生应对其保持足够的重视并不断温故知新。方剂学的学习也是个循序渐进的过程，这个过程充满挑战，甚至枯燥乏味，要学会在枯燥中找快乐，不断探索、总结学习方法，以保证有扎实的中医基本功。习近平总书记说过：“当前，中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机，希望广大中医药工作者增强民族自信……在建设健康中国、实现中国梦的伟大征程中谱写新篇章”。学生要肩负中医药发展的重任，总结学习经验，扎实学好包括方剂学在内的每一门专业课程，为投身中医药的建设蓄力。