临床护士对跌倒预防认识及相关培训的研究进展

曾娇娇，白雪，赵琦，苏晓霞，蒋红

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华山医院，上海 200040；3.中国福利会国际和平妇幼保健院，上海 200030）

跌倒是住院患者重要的安全问题，在护理不良事件中占比约40%[1]。临床护士在住院患者跌倒预防管理中扮演着重要角色[2]。培训可以帮助护士提高对患者跌倒预防的认识、有效掌握跌倒预防的相关知识、增强预防患者跌倒的工作意识，促进跌倒预防行动付诸于临床实践[3]。因此，本研究从临床护士对跌倒预防的认识、跌倒预防培训特点等方面进行综述，旨在为完善临床护士的相关培训提供指导。

1 临床护士对跌倒预防的认识

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上[4]，其相关影响因素包括生物因素、药物因素及环境因素等。Hur等[5]的一项验证约翰·霍普金斯跌倒风险评估工具（The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT）临床实用性研究结果表明，跌倒史和大小便失禁是最难评估的条目，难度在于对跌倒史的评估依赖于患者的回忆，且每位患者对跌倒的理解不同；对失禁频率和急迫性的评估也依赖患者的主观判断，降低了评估准确性。跌倒相关危险因素评估存在主观差异，因此，护士需加强有关预防患者跌倒知识的培训、理解和掌握每个危险因素的含义及评估技巧、提高准确识别跌倒危险因素的能力。杨梅等[6]采用自行设计的住院患者跌倒预防知信行问卷对143名护士进行调查，结果显示护士对预防住院患者跌倒的知识（包括药物、活动水平及大小便失禁等）掌握水平为中等。都玉娜等[7]采用自行设计的住院患者病床相关跌倒知识问卷调查了130名护士的跌倒预防知识水平，发现护士对与患者病床相关导致患者跌倒的危险因素（如病床高度）的识别能力和风险意识不足，与杜红娣等[8]的调查结果一致。Wang等[9]采用自行设计的跌倒预防知识问卷调查了1 702名护士的跌倒预防知识水平，发现护士对跌倒风险评估工具以外的有关患者跌倒的知识不熟悉，如眩晕和前庭功能障碍、视力和足部问题、平衡和认知变化等。这说明护士目前对患者跌倒预防的认识主要来源于跌倒评估工具，相关知识水平不足。相关医疗机构负责人可根据收治患者病种和特点持续完善跌倒危险因素的评估方法，加强对临床护士关于患者跌倒预防的系统培训，使其能较全面地认识临床上患者发生跌倒的危险因素，培养其动态评估患者跌倒危险因素和提出针对性预防措施的能力。

2 跌倒预防培训特点

2.1 培训内容跌倒预防培训内容主要围绕跌倒筛查、跌倒评估、跌倒预防3个模块展开。美国疾病预防与控制中心[10]发布的预防老年人意外、伤害、死亡的工具包（stopping elderly accidents,deaths & injuries tool kit,STEADI）旨在通过整合筛查、评估和干预的循证资源有效控制老年人跌倒发生率和伤害率，具体包含跌倒风险筛查、跌倒相关药物、步态和平衡评估测试等方面，该工具包以图片、海报或幻灯片等呈现形式为医疗机构的跌倒预防护士培训提供了直观资料。知信行理论认为知识是态度转变和行动的基础，态度是动力，行为改变是目标，三者共同促进跌倒预防的落实[11]。林清然等[12]运用德尔菲法在原卫生部发布的《老年人跌倒干预技术指南》[13]的基础上，从知识、态度和行为3个维度构建了预防住院患者跌倒的操作性较强的护士培训课程，课程设计内容具体、针对性较强，能有效促进临床护士有效掌握住院患者跌倒预防知识、端正工作态度、落实跌倒预防措施，具有一定参考价值。目前，最新防范成人住院患者跌倒的权威文件是由中华护理学会发布的《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准[14]，其包含了住院患者跌倒预防基本要求、风险评估及预防措施3个核心内容，鼓励将根据跌倒风险等级制订的预防措施与针对危险因素制订的预防措施进行整合，增加住院患者跌倒评估与预防措施的关联性，为我国住院患者跌倒风险评估和预防提供了实践指导，有助于帮助临床护士识别患者跌倒危险因素，并采取针对性预防措施减少患者跌倒发生。

2.2 培训模式目前临床上常采用的预防住院患者跌倒护士培训模式包括工作坊模式、培训者培训模式、临床教学路径等。工作坊模式是小团队成员间互助式培训模式，它能充分调动参与者的积极性，在短期内高效的完成工作任务，杨君等[15]采用工作坊模式对护士进行为期3个月的预防住院患者跌倒培训能提高了护士跌倒预防知识水平。培训者培训（train-the-trainer，TTT）模式是指由提供专业知识的组织机构对有潜质的培训者进行指导、培训，最终达到培训者能够对目标人群提供再次培训的教育模式[16]。Shaw等[17]采用培训者培训模式对澳大利亚五家医院的卫生专业人员开展跌倒筛查培训，发现临床领导者通过学习跌倒风险评估证据及跌倒筛查工具的使用方法后能有效发挥骨干作用，实现跌倒预防知识的普及和落实。该模式适合护理工作三班倒[18]的特点，但较易受到护士骨干自身经验水平和教学能力的限制，医疗机构负责人可挑选具备一定教学能力的临床带教老师担任[19]。临床教学路径是将教学流程标准化、系统化的培训模式，裘文娟等[20]以林清然[12]构建的培训课程内容为基础，采用临床教学路径模式对60名新入职护士开展跌倒预防培训，结果显示标准化、系统化教学流程可以帮助新护士在有限时间内全面掌握预防跌倒的知识和技能。目前，现阶段跌倒预防护士培训模式主要以护士工作特点为导向，可能忽略知识反复等问题，影响培训效果。

2.3 培训方法

2.3.1线上培训线上培训具有可及时在线更新资源、推送便捷等特点，学习者可根据自己的需求学习，学习过程更人性化[21]，易被护士接受。加拿大维多利亚大学[22]开发了一套适用于医护人员的在线跌倒预防课程（5周，共25 h），内容涉及跌倒的基本概念、跌倒风险评估方法、跌倒预防措施及跌倒后处理等。该课程课时简短、可视性强，有图片、视频、海报、网页链接等资料和工具，是一个较全面的知识库，全球范围内参与者众多。此外，英国纽卡斯尔大学[23]、南澳大利亚卫生部[24]等同样也开发了短期在线跌倒预防课程，在全球均取得较好反响。认知负荷理论认为，利用视觉和听觉双通道同时呈现信息的学习效果优于利用视觉或听觉单一通道呈现[25]。相比于线下培训，线上培训更容易实现以多媒体的形式呈现课程内容，激励学习者参与学习，但线上培训存在培训者无法和学习者进行针对性深入沟通、学习者注意力易转移等弊端，因此更需注重参与者的实时反馈并加强在线互动。郗小玲等[26]对214名精神科护士发放利用问卷星制作的跌倒预防认知问卷，包括对患者跌倒不良事件的认知情况，以及对患者跌倒的态度，并通过组建微信群向其进行住院患者跌倒相关药物、跌倒原因分析与预防、跌倒后处理的培训，结果发现护士对跌倒风险评估、健康宣教得分较低，培训后测评结果明显优于培训前。随着信息技术发展，具有跨区域、多媒体特性的在线教育将成为护士培训的重要方式，我国相关培训开展较少、跌倒预防知识传播范围较小，需加强重视并进行完善和推广。

2.3.2 线下培训常用的线下培训方法包括传统线下培训、同伴互助学习法、综合病例站点式培训、情景模拟等。传统线下培训利于授课者在传播知识时观察学习者的情况，可及时调整授课内容和方式，师生可进行面对面交流，且授课者能对学习者认为的知识难点、疑点进行重点讲授，是理论培训的常用方式之一。惠州市护理学会[27]、重庆医科大学附属第一医院[28]等多家医疗机构单位采用传统线下培训方式为多名医护人员普及跌倒风险评估和预防知识，参与者众多，反响较佳。国内对跌倒预防的系统化培训需求越来越高，但是受场地、时间等因素限制，传统线下培训全员同期培训难度大，且需要耗费大量人力、物力、财力[29]。同伴互助学习法是指通过同辈之间互相帮助来获得知识和技能的学习方法[30]，倡导同伴之间共同发现问题、解决问题。朱颖[31]以理论结合实际演练的方式对20名护士进行跌倒预防培训，通过让护士扮演跌倒事件中的角色还原临床情景并对患者跌倒时的内心感受和状态的体验进行交流，促进其对引发跌倒危险因素的认识，提高了护士的预防跌倒业务水平和护理满意度、降低了住院患者的跌倒及护患纠纷发生率，证实了同伴互助学习法的有效性。综合病例站点式培训是指利用标准化患者[32]的病情变化设置知识点，要求学习者按临床处理原则进行评估和处理，达到强化其临床思维和操作能力的目的的一种培训方式[33]。刘素敏等[34]采用综合病例站点的方式对随机分组的62名护士进行跌倒预防培训，结果发现观察组护士的跌倒预防知识、态度、行为等表现均优于对照组，提示该方式有助于提高临床护士跌倒预防能力。情景模拟是指通过模拟真实情景，让学习者按照要求完成任务，达到锻炼或考察学习者能力的目的[35]，尤其适用于技能培训。Grainger等[36]以英国国立健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南[37]为基础，以情景模拟的方式围绕导致住院患者跌倒的急性病识别及处理、与家属的沟通技巧、体位性低血压的原因及处理、跌倒后伤害的识别及处理等方面对90名护士展开培训，结果显示护士反馈积极且自我效能感提升显著。护理专业的可持续发展促使护士在职期间需对知识技能进行不断提高及补充[29]，但是因为护理工作较为繁忙，在职教育培训一定程度上必定会与护士休息时间冲突，影响培训的实施效果，加上护理是实践性较强的学科之一[38]，培训过程中更加注重的是理论技能与临床实际的接轨，所以临床上跌倒预防的培训可考虑线上线下相结合的方式，提高培训效率。

2.4 效果评价效果评价是对跌倒预防培训效果的检验和反馈，是培训中不可或缺的部分[39]。自制知识问卷[20]包括跌倒风险筛查和预防等[17]以评估护士对跌倒预防知识掌握情况，课程评价问卷包括培训设计[20,36]、课程风格[36]、有效性[17]等获得培训对象参与培训的感受，以完善跌倒预防培训内容和形式。此外，还有研究者通过调查护士行为变化（如病房环境管理与患者跌倒预防行为指导[31]、跌倒风险评估[17,40]）、患者跌倒率[31,40]及患者对护理的满意度[31]等评价跌倒预防培训效果。评价工具多由培训者根据培训内容自行设计，一定程度上可以反映培训的有效性，但同时易受培训者自身水平限制，可能存在评价不系统、不全面等情况。未来研究可进一步完善培训评价体系，有效评价跌倒预防护士培训的实施效果。

3 小结

临床护士未能完全掌握跌倒危险因素评估技巧，欠缺动态评估患者跌倒危险因素和提出针对性预防措施的能力，现阶段跌倒预防护士培训方法虽然较多，但由于不同地区、不同级别医疗机构的培训方法、力度不尽相同，最终培训效果参差不一，在培训的内容、方法、评价体系建设等方面仍有完善空间。各医疗机构应针对当前存在的具体问题，从护士教育、培训管理等多个层面共同努力[41]，进一步提升住院患者跌倒预防护士培训质量，比如可构建以跌倒危险因素为基础的线上培训方案，利用在线培训便捷、传播力强的特点，实现资源在一家医院的多院区、多区域甚至全国范围的使用和推广。