3例正中弓状韧带综合征患者的围手术期护理

2022-12-18唐伟张婷

上海护理 2022年11期

唐伟，张婷

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

正中弓状韧带综合征（median arcuate ligament syndrome，MALS），又称腹腔干压迫综合征（celiac artery compression syndrome）或Dunbar综合征，主要指由正中弓韧带压迫腹腔干所致的临床综合征[1-4]。该病并非临床常见病，好发于30～50岁体型偏瘦的女性，男女发病率比约为1:4[5-7]。MALS典型的三联征为餐后腹痛、体质量下降及腹部血管杂音[8-10]。MALS患者的症状与其他腹部疾病非常相似，所以通常以排除性诊断为主。目前，MALS的治疗旨在减轻正中弓状韧带对腹腔干动脉的压迫，必要时通过腹腔神经节切除以缓解神经性疼痛。手术方式有开腹手术、腹腔镜手术及腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）。手术治疗虽已被证明是治疗MALS的较有效方式，但其近期和远期效果均不理想[11-13]。我科2020年10－11月收治了3例MALS患者，现将围手术期护理体会总结如下，以期为临床护理工作提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料2020年10－11月我院血管外科收治了3例正中弓状韧带压迫综合征患者。3例患者就诊时均主诉在无明显诱因下有不同程度的中下腹疼痛，相关疼痛与进食无关，且起始为持续痛，无恶心、腹胀等不适，后为阵痛，在弯曲下肢后疼痛稍有缓解，同时伴有腰部酸痛。其中1例患者CTA检查提示存在腹主动脉瘤。3例患者均为女性。病例1：55岁，入院时体质量下降5 kg，且有腹痛、恶心、呕吐及黑矇症状。病例2：56岁，入院时体质量下降1 kg，伴腹痛，无恶心、呕吐及黑矇。病例3：58岁，入院时体质量下降1.5 kg，伴有腹痛，无恶心、呕吐及黑矇。

1.2 治疗及转归3例患者入院后，予完善术前检查，后均经CTA诊断为MALS，并在全麻下行“腹腔镜下正中弓状韧带松解术+神经节破坏术”。其中，病例1因合并腹主动脉瘤，于腹腔镜手术前行“腹主动脉腔内隔绝术”。3例患者均于术后24 h后排气、排便后遵医嘱予流质饮食，并逐步恢复至正常饮食。病例1于恢复饮食1 d后出现不完全性肠梗阻，经禁食、留置胃管、灌肠和肠外营养等对症治疗3 d后症状解除。3例患者均于术后3 d拔除腹部负压引流球，出院前腹痛症状均消失。随访至2020年12月，3例患者腹痛症状未再出现。3例患者术后复查CTA，均显示腹腔干动脉狭窄未缓解。

2 护理体会

2.1 术前准备及评估术前协助患者完成血常规、凝血功能、交叉配血、胸片、心电图、CTA等相关检验检查。同时，采用消化系统疾病生存质量指数量表（Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI）对患者进行评估。GIQLI是专用于测定消化系统疾病患者生存质量的量表，包括自觉症状、躯体生理功能、心理情绪状况、社会活动和特殊疾病状况5个方面，共36条目[14]。每个条目设5个选项，分别计0～4分，总分144分，正常人群得分为121.5～125.8分[15]。中文版GIQLI的内容效度为0.92，内部一致性为0.90[14]。

2.2 慢性持续性腹痛的管理加强疾病观察，警惕慢性持续性腹痛发生急性加重。同时，保持良好的护患、医患沟通。有研究[16-18]显示，良好的医/护患交流本身对于慢性腹痛具有一定治疗作用。2019年慢性腹痛基层诊疗指南[19]也指出，医护人员用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质就是了解患者对病情的理解和对医生的预期。医护人员应与患者一起设定合理的治疗和护理目标，帮助医、护、患共同决策。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理①生命体征观察。患者术毕返回病房后，给予心电监测，每小时测量血压，并记录生命体征变化；同时给予持续低流量吸氧。3例患者术后各项生命体征均平稳，术后第2天均遵医嘱停止心电监护及吸氧。②心理护理。护士应主动询问患者术后感受并做好相关知识宣教；协助患者保持平静的心情及乐观的心态，以促进其术后康复。③营养支持。术后待患者排气、排便后，指导其循序渐进地由流质饮食、半流质饮食逐步过渡到普通饮食，并遵循少量多餐原则。进食过程中，密切关注患者腹胀、腹痛等情况。本案3例患者术后经2～3 d肠外营养后，均过渡至正常饮食，其间体质量未见明显下降，营养状况较好。④活动指导。术后24 h视患者情况，鼓励其在床上开展主动及被动肢体活动，或由家属协助进行床边活动，以促进胃肠道功能恢复，避免因禁食引发低血糖，避免因长时间卧床增加血栓及感染风险，缩短手术恢复期；同时也可通过活动刺激大脑神经，预防不良情绪产生。

2.3.2 切口疼痛护理术后，护士采用面部表情评分及数字评分法，对患者的疼痛程度进行动态评估。术毕返回病房后及术后6 h各评估1次，术后第2天开始每日评估1次，并注意鉴别切口疼痛和腹痛。协助患者采取半卧位，以减轻腹部切口张力，并通过相关干预措施使患者疼痛评分控制在3分以下。妥善固定引流管，并留有足够长度，防止引流管牵拉导致的疼痛。3例患者经及时评估与干预，术后均未诉明显切口疼痛。

2.3.3 管道护理①妥善固定引流管，明确引流管放置的位置，使其不高于腹腔出口，以免引起逆行性感染；②每日倾倒引流液时严格遵循无菌操作原则；③保持引流管适宜长度，防止牵拉；④指导患者掌握正确的翻身方法，及时观察引流管外露缝线的松紧度，防止导管脱出；⑤严密观察并记录引流液的颜色、量及性质。

2.4 并发症预防及处理

2.4.1 恶心、呕吐腹腔镜手术因使用CO2形成人工气腹，可导致患者出现恶心、呕吐等症状。有研究表明，患者术后返回病房后立即取半坐卧位（抬高床头30°～50°）可降低恶心、呕吐发生率[20]。本案3例患者术后回病房后，护理人员均予抬高床头，嘱其头偏向一侧。3例患者术后均未发生恶心、呕吐。

2.4.2 腹腔内出血腹腔内出血是腹腔镜术后早期严重的并发症，发生率约10%，常发生于术后12～24 h[21]。患者返回病房后，护理人员应做到：①严密观察病情变化，做好生命体征监测，特别是腹部体征及引流管的观察和护理[22]；②动态了解患者血红蛋白、血细胞压积、凝血功能变化及腹腔引流液情况，可建立引流液色、质、量及化验结果信息表，及时向医师反馈，实时评估患者病情变化；③若引流管引流出不凝固的血液，且患者血红蛋白有所下降，应高度警惕腹腔内出血的可能。经术后严密观察和护理，3例患者均未出现腹腔出血。

2.4.3 肠梗阻一般认为，腹腔镜手术后3 d或开腹手术后5 d内若患者的肠蠕动功能仍未恢复，则考虑诊断为术后肠梗阻[23]。术后，护理人员应及时与患者及其家属沟通早期活动的重要性及方法，待肠蠕动恢复并有排气后可适当给患者补充一定水分，次日可饮用米汤等易消化的流食；进食后若无不适，可在1周后过渡到半流质饮食；术后2周可嘱患者进食软食，禁生冷、刺激性和油炸食物[24]。本案3例患者中有1例术后出现肠梗阻，经禁食、肠外营养干预后症状缓解。

2.4.4 慢性腹痛对于慢性持续性腹痛的者，护理人员应警惕器质性疼痛转变为中枢介导的腹痛综合征（centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS)[16]。CAPS的腹痛往往程度严重，且患者常合并焦虑、抑郁等心理情绪[25-26]。护理人员可建议患者进行相关的心理评估和咨询，或向医师建议通过多学科诊治以确定患者的主要问题，并通过针对性治疗改善其腹痛状况。

2.5 术后随访充分利用“互联网+”平台、微信公众号和电话等信息化手段，对患者进行术后随访，以减轻患者对术后康复的焦虑。随访内容主要了解患者腹痛及生活质量的改善情况。本案3例患者术前GIQLI总均分105.12分，出院前为108.22分，术后1个月、3个月及6个月时均分分别为116.20、125.22和125.23分。可见，患者术后生活质量高于术前，且逐渐提高。术后6个月时，3例患者评分均与正常人群持平。