基于《伤寒论》对中医传承创新的思考*

周文静 张旭芳 李俊莲 郭晓峰

(山西中医药大学基础医学院，山西 晋中 030619)

中医药学是中国古代科学的绚丽瑰宝，更是中华优秀传统文化的重要载体。中医药学有着漫长的发展历史，凝聚着中华民族上千年来深邃的哲学智慧[1]。《伤寒论》是中国临证医学史上现存最早的一部系统完备的临床医学著作，是公元2世纪前中国医药学成就的集大成者，全书理、法、方、药完备，首创六经辨证，确立了传统中医临证辨证论治的诊疗思维，一直沿用至今，影响深远[2]。其中“论”是什么意思？刘勰《文心雕龙》有云：“论也者，弥纶群言，而研精一理者也”。“论”，有条理分析事理之意，引申为“评说，衡量”。“弥”者，满也，引申为“广泛、普及”。“群”泛指同类相聚，引申为“众”。意思是充分汇集众多医家的见解、主张去探讨、解决问题。所以《伤寒论》本身就是中医药传承与发展的集中体现，是我国临证医学史上的里程碑，更是中医药学传承、创新的奠基石。

本文从辨证论治、方证相应等方面探讨了《伤寒论》经方的内涵，并从辨证论治及主要伤寒经方流派变化等方面研究了《伤寒论》对后世传承、发展产生的影响，进一步明确在辨证求本、恪守规律的基础下创新、突破，笔者认为中医经方文化传承的科学内涵及主要方法是要坚定中医药文化自信，始终精华，认清本源，在遵循中医药发展规律的前提下，不断创新。希望能为提高中医药文化自信提供理论支持，并为推动中医药的传承、发展做出贡献。

1 《伤寒论》的形成

多数医家认为，《伤寒论》衍生于《神农本草经》和《伊尹汤液经》，后世的《伤寒论》注释家大多也认为仲景方和《素问·至真要大论》的七方学说一脉相承。《伤寒论》成书既承袭了《神农本草经》中的药学思想，也延续了众多前人之方剂学术思想，是依赖无数劳动人民的临床实践，进之总结归纳，再加上仲景亲身医术汇总而成。经方药物之传承绵延悠久，秦汉之前，对一切药物通称“毒药”[3]，秦汉之后药味“恶而厚”者占比渐减，“善而厚”者渐增，故去“毒”留“药”，这既与中医药物学的大发展有关，也是后世医家不断进步，更加明确了“毒药”之类别，或炮制，或佐制，或加减用量，能更加准确地把握药物的安全系数，最终形成了药物从“毒药-本草-方”的演变、发展过程。经方学术思想之传承脉络则更为清晰。《伤寒论》序中曾云张仲景成书参考了《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎肪药录》等书。同时，在《伤寒论》原文曾明确提出其“勤求古训，博采众方”[4]和“若能寻余所集，思过半矣”的治学作风[5]，也就是希望后世不拘泥于一方一药，敢于站在前人的肩膀上，突破创新。由此可知《伤寒论》的成书本身就是一种传承、创新的体现。

2 《伤寒论》的传承发展

2.1 辨证体系 《汉书·艺文志》记录医经七家和经方十一家，即理论家体系和临床家体系。承袭以上两大体系的代表作是《黄帝内经》和《汤液经法三十二卷》。张仲景则是突破性地将两大体系传承发展并融汇、创新。《黄帝内经》十分重视病和类病的诊断及鉴别诊断，还重视辨病分类。张仲景则在继承《黄帝内经》六经理论和辨病思维的基础上，总结自身临床经验，加以补充，在病证定位上延展了《黄帝内经》经络作用的范畴[6]。同时，张仲景秉承辨病分证的理论逻辑体系，将理、法、方、药的辨证思维与辨病论治相融合，进一步发展了辨病论治和辨证论治的系统，并将方证辨证体系扩展到主方辨证、类方辨证、合方辨证、药证辨证、类证辨证和随证辨证(坏病、或然证、若然证)6类[7]。《伤寒论》第16条曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。第317条下注中云：“病皆与方相应者，乃服之”。随证治之，即方证相应，灵活用药；随症加减，即药症对应，既要突出主症，更要兼顾兼症，随症而变，加减药味或药量，如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤等，此皆变法。

从《伤寒论》承袭变化的角度来看，张仲景糅合医经七家和经方十一家，创立六经辨证体系，而方证对应正是其中的“精华”部分。在临床承继中，“方证”是六经八纲辨证的融汇点，更是辨证论治的立足点。因此，判断中医治病的疗效，其枢纽就在于能否精准辨证施治。《伤寒论》的辨证思维对后世医家在证型分析、治法纲要、疾病转归、选方用药、药物增损、用量配伍等方面都起到了不可忽视的影响。辨证论治是中医的一大特色，而《伤寒论》辨证思维理念深深植根于民族沃土之中，见证了中医文化的发展历程，日益彰显出中医药学的实用性和科学性，并在治病救人、养生保健方面做出了积极贡献。所以中医学是完全可以自信的医学科学，从思想上认同中医药文化，才能真正理解中医，接受中医，促进中医的繁荣发展[8]。

仲景在承袭前贤智慧的基础上，贯联自身实践和经验见解，首创六经辨证体系，这既是《伤寒论》辨证的核心要点，也是一种巨大的变通与突破。现代医家在经方的运用中，大胆突破，积极实践，寻求新的配伍形式，探索新的组方规律，将方证辨证之思想植根于临床实践，提高了临床辨证技术，延展了经方应用界限。但需要注意的是，创新《伤寒论》经方应用，必须认清主次，谨遵法度，要在尊重六经辨证论治的内在规律与本质的前提下进行，例如对经方的使用应真正理解辨证论治的原理和内涵，才能真正实现经方的传承。

2.2 方药精准 合方优化 唐容川曰：“(张仲景)用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观此节用药，便知其义例严密，不得含糊也”。仲景用药之效，于内可通达六经，温脏回阳；于外可解表散寒，攘外安中。其灵思巧妙之处不仅在乎药物配伍，更在乎精准把握病情病机。伤寒经方或“合方化裁”，或“一方多用”，以不变之主方应多变之病证。张仲景亦是合方创始者，这因其不拘一格，他对组方配伍的合理性、药物疗效的精确性早已深谙于心，故而其所制合方多因时、因地、因人而灵活多变，加减化裁，堪为后世合方之楷模。后世医家亦多受到仲景合方的影响，大力传承与创新仲景组方的配伍，他们革新立异，不落窠臼，将时方、验方与经方合用，极大地拓展了合方的应用范围，更适应多种复杂病情的需要。如孙思邈就曾在桂枝汤方的基础上灵活化裁了近百首方剂。值得一提的是，叶天士当为理解与应用伤寒论经方的佼佼者。程门雪在《未刻本叶氏医案》校读记中提到“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟”。叶天士在临床实践中以自己所见所闻对书中方证的义理阐释发微，将伤寒理法与临床辨治融会贯通，打破了传统以注释为主的方法。更为可贵的是，叶天士不仅灵活变通地应用经方，而且大胆突破了旧时对仲景经方的传统认知，创新性地提出了一系列学说，如在研究《伤寒论》六经病机和经方理论的原则上创立了温病“卫气营血辨治体系”与“辨气分血分在经在络论治体系”[9]。

当今时代，我们不仅要推重仲景学说，以仲景之法为纲，更要与时俱进，不拘泥于仲景之方，需依据临床实践需要，沿用、化裁、合用经方，并善于变通，仿仲景之法自创良方，调整用药比例，增减用药味数，精确用药剂量，着力提升经方的使用疗效。我们要真正理解仲景“方随证变”的原则，深入探究经方之秘，恢复用药“古之一两，今用一钱”的剂量风貌。只有认清中医本源，遵循中医药发展规律，端本正源，去粗取精，去伪存真，才能不断从理论层面探求新知。只有以辨证论治作为根基，知常达变，尊时守位，审因辨病，才能从治疗中发现亮点，从实干中寻求突破，从成效中觅求升华，推陈出新，拓展传统方药的功效，实现经方的新用。须知，不坚守中医本质，中医药特色优势便无从谈起；不坚持创新，难免会背离临床实际的需求和目标。

2.3 学术流派涌现 伤寒学术发展历史悠久，指导着一代又一代的习医者。每位医家在继承经方理论和前人宝贵经验的基础上，大多有所发展和革新[10]。经历代医家不断汇类、发微、诠释、集成，为学术流派的形成创造了条件。在明清学术界“经世致用”思想浪潮的席卷下，许多医家逐渐把目光从浮而不实的“阴阳气论”投向了以《伤寒论》为代表的古经方体系。随之，医学风气随之大变，方有执、喻嘉言、徐灵胎等临床实干家重整旗鼓，振臂高呼，为经方文献的发掘整理、辨证理论的总结探究以及伤寒经方的普及推广奔走疾驰[11]。但直至清末才涌现出大批力挺经方的医家，经方医学才真正开始显示出它的巨大活力。这种重视实践的行医思维引领了当时中医学术界的新思潮，另外还有郑钦安、汪莲石、余听鸿等一大批巧用经方重剂的临床医家，他们尤擅治疗各种疑难杂症，极大地拓展了伤寒经方应用的领域范畴[9]。自中华人民共和国成立以来，党和国家大力保护和扶持中医药学，在古籍文献挖掘、中医人才培养、经方研究等方面给予了巨大的支持。在这种有利的大环境下，伤寒学说得到了前所未有的繁荣和创新，不仅出现了李克绍、刘渡舟等著名的伤寒大家，还逐渐涌现出冯世纶、黄煌、陈雁黎、彭坚等一大批经方学者，他们保持自己的学术个性，匠心独运，独辟蹊径，坚持研究并推广经方，以自成一家的独到思维、别出心裁的诊疗视角、鲜活灵动的临床经验引起了社会的广泛关注。时至今日，已大致形成了火神派、寒温统一派、方证对应派、六经辨证论治派4类伤寒学术流派。诸家特色鲜明，各有所长，为现代经方发展和人民生命健康做出了巨大贡献。然而，在西方医学的传播和多元文化冲击之下，以当代名老中医为学术核心的伤寒学术流派虽已建立，但与古代传统伤寒学术流派相比较，仍存颓感，颇有后继无人的趋势。因此，倡导中医学子“读经典、拜名师、做临床”，进行师承教育[12]，成为中医学术流派形成与发展的重要保障。

从伤寒学派的不断涌现，到如今经方热的兴起，经方文化早已面向基层和大众，甚至伴随着国际经方学院的陆续成立，经方文化逐步迈向国际舞台，可见经方大众化已成为奏响时代凯歌的重要旋律。值得一提的是，经方热的出现是以中华文化振兴为背景的，是中医学界坚定文化自信的自发行为，充满了浓烈的东方特色，为《伤寒论》的传承与发展提供了重要的途径。在此前提下，高度重视经方文化的学术变革浪潮，顺应时代发展潮流乃是大势所趋。同时经方文化脱胎于中华优秀传统文化，加强对经方文化的传承与创新，将成为中医药走向世界、与西医融会贯通的桥梁与纽带，对促进中华优秀传统文化的广泛传播和中医药文化的普及与推广具有广泛而深远的意义。《伤寒论》匠心独运地倡导“天人合一”“阴阳相应”的整体观及辨证思维，以及在诊疗疾病的过程中，从动态视角出发，纠正阴阳失衡，多注重因时、因地、因人制宜，并非千篇一律。这不仅是某一种治疗技术的出现，而是中医学术的回归之途，更伴随的是一种思维方式的复兴。所以，从经方学派的不断涌现以及经方文化的发展来看，传承与发展中医药文化的首要前提和保障就是坚定中医文化自信，让越来越多的人信中医、用中医、懂中医，要让大众相信中草药经过合理配伍后，有扶正祛邪、避免毒副作用、协调且均衡作用于病灶的独特优势。只有把既继承传统中医文化又弘扬时代精神、既立足中医特色又面向世界的当代中医文化创新成果传播出去，才能引领中医文化的传承与创新。

3 结语

自《伤寒论》问世至今，经方辨证组方的原则及诊治疾病的思维方法一直指导着历代医家的临床实践，在辨证论治、方证相关以及经方文化等方面有所创新，不断促进和丰富了中医理论与临床的发展。但由于《伤寒论》经方时间跨度大，每个时代的医家理论各有侧重，个人经验，处方药味、药量皆不相同，理论体系仍不够完善，使得临床应用效果也不尽如人意。在当前科技飞速发展的背景下，经方的传承可依托现代化互联网和智库平台，与多学科相结合，逐渐完善理论体系，规范方证用药。但无论如何发展，都应该坚守中医本质，遵循中医药发展的基本规律。

中医药的传承与发展首先要坚定中医药文化自信，立足经典，溯本追源，守正创新，为了让越来越多的人信中医、用中医、懂中医，必须大力弘扬中医文化。其次，经典指导临床实践，必须学会探索与总结中医学的思维方式与方法，真正地学会用中医的“精华”来指导实践，运用中医思维解决临床问题，探究经方中的中医理念，突出中医特色，做到真正的传承。需要重视的是，传承绝不是全面照搬，其灵魂在于“去粗取精、古为今用”，这就要求当代中医学子能循名责实、不务空名、与时俱进地发掘和弘扬其中的“精华”。最后，由于社会环境的变化以及临床实际的需要，要求中医药发展必须有创新，而创新要认清中医本源，遵循中医药发展规律，端本正源，去粗取精，去伪存真，才能不断从理论层面探求新知。