《医验录》吴天士寒入血室案1则辨析*

董妍妍 罗世旷 吴 凡

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012)

吴楚(1635年—1708年)，字天士，清代安徽歙县人，新安医家，撰有4部医著，《宝命真诠》《前贤医案》《医验录》初集和《医验录》二集。本文所选“寒入血室”案辑于《医验录》二集卷一伤寒篇。

1 医案原文

辛未春，潜口同学兄汪君起坦之次令媳，病甚奇怪。每日间屡发寒战，发时扬手掷足，浑身颠簸，身体凭空跳起一二尺高。前医或用发散，或用养血，药俱不效，计已七八日矣，始邀余为诊之。

右脉略有一线，左脉全无，视其面色如平常时，舌色微白，问其病状，应对清悉，精神爽朗。余语起兄曰:“此病无脉，然却不死，不必急，待吾细细思索。此刻入郡应朱太守之召，仓卒间恐用药不当，待吾坐轿中，细想其理，明日仍不来，后日准来，定有良法，今且停药勿乱服”。即别去，坐在轿中暗自揣摩：观其病容，断然无恙，何故竟无脉？已经几日，此必为寒所束而筋脉不舒，故脉不出而战栗跳动也。肝主筋，又主惊骇，又系左手无脉，此皆肝脏所主之病无疑，必由肝经受寒而然。伤寒书有热入血室一证，既有热入血室之证，又岂无寒入血室之证？古人往往只说一半，后之明者自可悟其全，如东垣云气有余便属火，后人因悟气不足便属寒。夫热入血室者，病由三阳经入，虽受寒亦为热病，故谓之热入血室。血室者，肝也，由月信行时，热邪乘之而入也。此疑其为寒入血室者，原无外感三阳之证，想亦由月信行时，血室正虚，寒气客之，肝脏有寒，郁闭不得出，所以筋脉收束而战栗惊跳也。彼之热入者，凉以解之，则此寒入者，自当温以舒之也。

揣摩既定，如约往视之，脉病俱如前。余问：“此证初起时，可是月信行后起否”？答云：“正是”。余笑曰:“得之矣”。遂举方，用肉桂一钱五分，温逐肝经之寒；用柴胡一钱，疏通肝气；用当归二钱、川芎八分，助肝经之血；用丹参八分，去污生新；用吴萸三四分，引药入肝；用天麻八分，搜肝经之余邪。止此数味，服下一剂，是日便安静熟睡，绝不战跳矣。十日之奇病，一剂立愈。次日复为诊之，脉已出，只予养血药一剂，竟可勿药矣。起兄笑谓余曰：“此证奇，而用此药亦奇，只一剂便愈尤奇，不谓吾兄遂奇至此也”[1]！

2 医案分析

患者左手无脉，右手脉尚有一线，“无脉”指患者的左手脉无搏动或搏动减弱，不能触及，多因机体极度衰弱，如大失血、产后、大病后期等，气血无以鼓动，故触摸不到脉象；右脉尚有一线，即脉细，多为阴虚或血虚所致。然，患者面色如常，舌色微白，对答清晰，精神尚好，似与脉象所主的“虚候”相违背，吴天士细细思考之，考虑因寒束肝脉所致，筋脉不舒，故脉不出；肝主筋、主动风，风动惊骇而出现“扬手掷足，浑身颠簸，身体凭空跳起”之症；肝脉反映于左手，左手无脉，可推断此乃肝脏所主之病，由肝经受寒使然。

肝藏血，女子以肝为先天，且肝脉络阴器；冲任二脉，一为血海，一主胞宫，为妇人生养根本；妇女之“血室”，是以妇女月经生理为中心的综合性的功能概念，以胞宫为主体，包括与其相连属的冲任二脉、肝脏等共同构成，同时也与厥阴、少阳经有密切联系。吴天士断定此病为“寒入血室”，即妇女时逢月经来潮或月经将净或产后气血大伤之际，血海空虚，风寒外邪乘虚而入与正气相搏，或机体阳气虚衰、温煦气化功能减退，虚寒内生结于血室，正如案中所言“气不足便属寒”所致。一般情况下，妇女经期感邪是可以通过自身功能的调节不药而愈的，但若产后或机体机能下降又逢经期，胞宫空虚，外邪侵袭，或寒袭于内，机体不能袪邪于外，就可能出现瘀阻胞宫的异常现象。

吴氏方用温经汤加减，所选皆为入肝经的药物，将“治肝必柔肝”“治风先治血”的治疗大法蕴含其中。方中，肉桂能散寒止痛，温通经脉；少阳和厥阴相表里，柴胡为少阳药，不仅可疏通肝气，还同诸药调理三焦气血；当归柔肝养肝，防止肉桂燥烈之性伤肝，同时能补血活血，合川芎助肝养血；丹参有3个功能：一是同性温的吴茱萸加强活血通经止痛之效，二是能制肉桂燥性，三是丹参入心、肝经，祛瘀生新，防止寒凝所致瘀滞肝经；天麻可息风止痉，平肝祛风通络，并搜肝经余邪。诸药同用，共奏温经散寒、通络止痉之效。“寒入者， 自当温以舒之也”，遂药至则病除，不外乎他人称“遂奇至此也”！

3 文献回顾

《黄帝内经》及《伤寒杂病论》虽未明确提出“寒入血室”病名，却早已有“寒入血室”的相关论述。如《灵枢·水胀》云：“石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下”[2]。本段描述了寒入血室后，子门闭塞，恶血当泻不泻，最后形成石瘕，并指出其治疗原则为“可导而下”。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚，在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分；在中，盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元。脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非只女身。在下，未多，经候不匀。令阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒。三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安，其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然”。阐释了“妇人之病”有3个原因，是“虚、积冷、结气”，其表现有在上、中、下的不同，病情迁延则 “久则羸瘦，脉虚多寒”，若是积冷、积寒积于下焦血室，即是寒入血室，可“行其针药”。

4 类证鉴别

本案所述“寒入血室”症状当与疟疾、厥证以及痫证相鉴别。

疟疾，和本病证的共同表现有寒战，但伴有高热、出汗，呈周期性发作，间歇期症状消失，形同常人，实验室检查可见疟原虫，一般有居住或近期到过疟疾流行地区史，多在夏秋季节发病。

厥证，指临床上以突然发生一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要症状的一类疾病，多为急性发病。轻者短时间内即可苏醒，重者一厥不醒，预后不良。引起厥证的病因主要有情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节等，其病机主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。厥证常见气、血、痰厥，属危急重症，当以及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。

痫证，是一种发作性神智异常的常见疾病，又名“癫痫”，俗名“羊癫风”“母猪疯”。与“寒入血室”的共同特征为发作时四肢抽搐，痫证还表现为发作性精神恍惚，甚则突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，或口中作如猪、羊叫声，不久渐渐苏醒，醒后一切如常人。痫证具有突然性、暂时性与反复性3个特点，多由七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节，劳累过度，或患他病之后脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动，痰迷心窍而致。其中尤以痰邪作祟为重要病理基础。病久可导致瘀血内阻或正气亏虚，临床发作持续时间长短不一。

5 案例总结

现有文献记载的“寒入血室”案首见于清·陆清洁的《医药顾问大全》[3]，实则首次由新安医家吴楚在《医验录》中倡发。唐代名医许胤宗云：“医特意耳，思虑精则得之”。民国华国振在《留香馆医话》中亦云“医者，意也。凡治一病，对于天时之寒暖，人事之劳逸，体格之强弱，年龄之老少，病前之饮食起居，平素之有无宿恙，一一皆当推究，以意融会之……自有的对之方，得于心应于手”。通过吴氏诊治思路可知，“寒入血室”概念当为吴氏医意精思提出的新见解，此例奇证， 吴楚从“寒入血室”分析， 自配温剂奇方而治愈， 体现其学古人而不拘于古的创新治学态度、高深的医学理论、灵活的辨治方法、善用温补的精湛技能，对后世治疗此类病证有非常重要的指导意义。