“标准化病人”模型在推拿教学中的建立及应用探讨

王玉满，赵玉堂，高占华

（承德医学院，河北 承德 067000）

1 建立标准化病人模型应思考的内容

1.1 门诊接诊

门诊接诊最能反映医生的职业素养及实践能力，临床中病人各异，每个人的不同性格及机体所处的功能状态直接影响其各自的行为。标准化病人建立过程中应充分考虑患者的不同性格及机体所处的阶段，采用更接近临床的实践内容，以反映学生门诊接诊水平，提高学生教学及考核的参与热情，进而不断提升实际接诊能力。而推拿的门诊病人大多以颈椎病、肩周炎及腰突症等常见病为主，学生对这些疾病本身具有一定的认知基础，因此标准化病人建立初期可以围绕推拿常见病展开，锻炼学生接诊能力，重点锻炼学生察言观色、临场处置、随机应变的能力。

1.2 问诊技巧

问诊能够很好地反映医生的医患沟通能力，问诊也是最需要技巧的接诊环节。医患沟通本身就是现阶段医疗从业人员面临的主要问题之一，医生的一言一行包括语调、语气、不自主的动作等均会对患者情绪产生一定的影响，进而影响到患者对医生的态度及语言表达的准确性等。问诊环节中应学会聆听，患者自诉内容对于病史资料的收集更具真实性。同时问诊过程中应避免诱导式提问内容，问诊内容应充分、准确，注意问诊内容与可能诊断的相关性，避免啰唆、重复的问诊。语言要通俗、易懂，尽量避免专业性较强的词汇问诊。

1.3 体格检查

推拿专科体格检查过程中应树立保护患者隐私的意识，体现人文关怀的理念。常采用视、触、叩、听、动、量的检查顺序，视诊内容要充分、准确，在良好的光线下进行，应注意健、患侧的对比。触诊是推拿的重点内容，推拿过程中触诊检查最能反映操作者的医术水平，是“大医精诚”的重要体现，触诊过程中能够发现问题所在往往是决定能否取得良好效果的重要基础，推拿触诊检查中重点触诊有无肿胀、压痛，有无肌紧张、条索等改变。叩诊是在常规体格检查中的检查内容，在推拿的特殊检查中涉及脊柱叩痛试验的检查。听诊在推拿查体中通常指听关节活动的声音，对于判断关节稳定性、骨折等有重要意义。活动度检查是判断关节活动程度的检查，应强调先主动后被动的检查，对判断关节病变程度有指导意义。体检内容异常的判定应谨慎、准确，对于可疑的内容应详细检查，准确记录。

1.4 辅助检查

辅助检查是推拿临床中不可或缺的检查手段，常用来验证医师的诊断及排除器质性疾病常用的检查手段。标准化病人建模中主要考查学生们对常规检查应用的熟练程度，辅助检查的开具与疾病本身是否具有较强的相关性，能否按照常规开出相应的辅助检查措施。重点考察学生的辅检意识及应用情况，其中注意辅助检查内容的针对性，避免开具大检查或全面检查。

1.5 诊断能力

诊断水平是衡量医生职业水准的重要依据，诊断能力也是反映医者诊疗思路的重要渠道，能够反映出对于特定疾病的诊断依据、鉴别诊断要点的掌握情况。诊断能力也是医学生临床思维能力培养的最终目标。诊断需要有充分的诊断依据，严格且详细的诊疗过程。诊断依据即是对诊疗过程中收集的资料信息的总结，其中包括有鉴别诊断的诊断依据内容。学生诊断能力重点考查学生的诊断及鉴别能力。

1.6 推拿治疗方案

推拿治疗方案的制定包含有治则、取穴、推拿手法的选择及推拿操作过程等。推拿治则是根据疾病所处阶段制定的具有指导性意义的原则。取穴则常根据疾病部位及特异性穴位进行取穴。推拿手法的选择则“仁者见仁智者见智”，推拿教学中手法也不尽统一，故手法的选择可有各自的特点，不必局限于某些手法，但总体原则应为方便、实用性强。推拿治疗方案中最重要的为推拿治疗过程，眼过千遍不如手过一遍，推拿治疗效果最终要看手法操作过程及受术者的评价。推拿的操作过程中注意手法的施力原则为“轻-重-轻”，其中包含总体过程，亦包括单个手法的应用。

1.7 辅助治疗手段及预防调护措施的制定

辅助治疗方法是考查学生综合诊疗观念的重要一环，常是提高临床疗效的重要手段，也是今后临床推荐的综合诊疗方案的基础。标准化病人建立过程中也要突出综合诊疗方案，以便为临床奠定基础。

2 实践考核

实践考核是对教学成果进行评价的重要措施，实践考核过程中要综合考察学生的实践应用情况，综合考量学生的实践动手能力及诊疗思路。而对于实践能力的最终评价手段可参考以下考核评价指标：

表1

实践能力的考核做为中医适宜技术考核的主要内容，是考核医学生及专业从业人员的医学实践过程的重要考核内容。针对实践能力的考核方式，目前尚未有统一的规范路径可循。本文在传统实践考核的基础上进行梳理，初步制定考核评价表，以期有助于推拿实践教学的考核。传统的推拿学考核评价以理论+实践考核为主，未有统一的规范，不利于推拿实践教学及考核的全过程评价。评价表格的制定有助于考核评价的进一步规范化实践考核评价方法。

3 讨论

建立标准化病人模型是一项长期而艰巨的任务，角色扮演[3-4]也是需要不断完善的重要环节，其中重难点为病例设计，病例设计过程中要综合考量门诊接诊过程中可能遇到的语言、医患矛盾、疾病的难易程度、疾病所处发展阶段及疾病的预防调护措施等多方面内容。故此为了便于实施可先从临床当中较为普遍的常见病作为建模的主要病种，以方便学生理解掌握标准化病人诊疗的全过程，易于形成诊疗思路，锻炼学生的临床实践能力，为其今后的临床工作奠定基础。同时由简入深，将标准化病人模型拓展到其他疾病中，进一步提升学生的获得感及成就感。

标准化病人模型的建立，对于推拿的教学及考核是一种新的探索，不同于以往的单纯实践教学，标准化病人教学活动中更加注重于细节的把握，尤其是人文关怀和沟通技巧[5]，细节过程中更容易辨识学生的临床诊疗思路及实践操作能。如门诊接诊过程中的第一句话、问诊能力、问诊语言、查体能力、诊断能力、医患沟通能力、实践操作能力及后期指导康复措施的能力等。这些细节在传统的教学及考核中均不能很好地反馈在学生成绩当中，但其在临床过程中却显得尤为重要。在传统教学与考核中，这些方面存在很大一部分的缺失，为此标准化病人模型的建立对于推拿教学与考核具有重要的实践意义。

标准化病人模型在推拿中的应用有助于反映学生临床诊疗的全过程，及时发现学生存在的不足之处，并及时反馈给学生，实现教学相长，有利于学生临床思维的形成及临床实践的应用，也有助于推拿教学水平的提升。标准化病人考核评价的初步制定，有利于综合考量推拿接诊的全过程，对全部环节加以评价，但仍然需要进一步规范完善细节，并在今后的临床实践应用中逐步加以改进。