政策工具视角下中国长期护理保险政策的发展脉络与演进逻辑——基于310篇政策文本的内容分析(2012—2022)

王 俊

中国人民大学卫生政策研究与评价中心 北京 100872

中国第七次人口普查数据显示，65岁及以上老年人口数量高达19 064万，占总人口的13.5%，老龄化情况十分严峻。《2018—2019中国长期护理调研报告》表明，我国老龄人口中约有11.8%处于中度以上的失能状态，且其中高达25.4%需要较高程度护理。[1]《中国养老服务蓝皮书(2012—2021)》也显示，到2025年我国失能总人口预计将增加到7 279.22万，2030年将达到1亿。老年人、残疾人等失能或即将面临失能风险的群体对长期护理的需求巨大，与此同时，家庭小型化、核心化一定程度上减弱了家庭在长期护理中的作用。长期护理保险(Long Term Care Insurance，LTCI)的实施有助于促进积极应对人口老龄化战略的实现，不断健全社会保障体系。如何为此类人群提供覆盖率高、可及性强的长期护理以及如何对长期护理服务提供保障成为目前中国社会保障事业、社会经济可持续发展中需要关注的焦点问题。

现有文献多针对长期护理保险的参保模式、保障机制、覆盖人群等进行研究[2-5]，缺乏对政策文本的整体性分析。而通过对长期护理保险制度发展历程的回溯把握该制度的发展脉络，探究各级政府在出台长期护理政策的内在逻辑不仅能够对长期护理保险发展进行纵向上的逻辑演进分析，而且能够对未来长期护理保险政策的发展提供经验参考和发展建议。本文以2012—2022年间310份长期护理保险政策文本为研究对象，通过对不同时期、不同层级的政策文件进行分析，对政策发展的脉络进行梳理，探究在长期护理保险制度变迁过程中的演进逻辑，提出未来长期护理保险如何发展的相关路径。

1 文献综述

1.1 研究内容

学者们通过梳理国内外学者对于政策工具的概念界定，将政策工具的内涵概括为政府为实现某种既定政策目标而设立的一系列不同途径、不同手段的机制、体制与体系，通过此种方式实现不同形式的公共产品与服务的供给，从而引导与改变社会主体行为，满足政策目标需要的政策机制。[6]该理论被广泛应用于公共物品供给、社会福利、社会保障等领域。

目前，学界关于长期护理保险的研究主要集中在筹资政策和待遇政策两方面。学者们认为，长期护理保险的模式主要分为多方筹资的社会保险型模式、市场主导的商业保险型模式、财政支撑的福利国家型模式和混合型模式等，其筹资来源包括政府财政支持、社会护理保险和商业护理保险等，其待遇给付包括现金给付、实物给付和混合型给付等。[7]国际长期护理保险的筹资来源主要采用社会保险和商业保险两种方式，前者主要包括以色列、德国、日本和韩国等；后者主要包括法国、美国等；[8]在待遇给付方面，美国以现金给付为主，但实物给付日益增加，日本、韩国以实物给付为主，英国、德国、加拿大和以色列等国家则采用混合型的给付方式。[9]

1.2 研究方法

对于政策制定者等群体而言，传统形式系统评价的局限性越来越明显，迫切需要综合定性和定量证据的有效策略。例如，叙述总结、主题分析、扎根理论、案例调查、Meta分析和内容分析等，在一定程度上弥补纯定量或纯定性研究的不足之处。[10]其中，内容分析法是一种可用于定性或定量数据并以归纳或演绎方式使用的方法，其目的是建立一个以概念形式来描述现象的模型。[11]在进一步向卫生健康领域中采用内容分析法的研究进行聚焦时，我们发现：国际国内多数文献主要采用内容分析法的形式对政策文本进行分析[12-13]，但也存在着运用定性研究方法[14]、社会网络分析法等进行的研究[15]。例如，国内多数研究以国务院等官方网站或北大法宝数据库为政策来源，对15个首批、13个新增试点城市的长期护理保险政策进行检索，进一步将政策文本内容进行编码，利用上述政策文本分析框架进行比较分析并提出建议。[16-18]

在采用内容分析法的基础上，学界采用不同的分析框架对政策文本进行研究。具体而言，在国际国内有关长期护理保险政策文本分析的框架方面，学界主要采用二维分析框架[17]、三维分析框架[18]、补充的吉尔伯特社会福利政策分析框架[19]和自创的政策分析框架等进行研究。二维分析框架是指构建一个以政策工具和利益相关者为双维度的框架，并得出了应均衡各方利益、引导多方参与长期护理保险制度的结论；[17]三维分析框架则以政策工具、系统论、政策主体为分析框架，发现除了引导多方参与之外，政府应加强供给型政策工具的应用，并完善内部系统的相关政策。[18]但总体观之，学界目前有关长期护理保险政策文本的分析框架，较多地采用政策工具视角下的内容分析法进行研究[16]，缺乏将政策过程、政策主体与之进行结合，从而探索不同阶段的政策演进历程、政府职能部门等政策主体与之相关的重要因素。

本文在以政策工具维度为X轴对长期护理保险政策进行研究的基础上，创新性地将政策过程、政策主体分别作为Y轴维度和Z轴维度纳入分析框架，X-Y轴将有利于对政策演进过程中不同阶段采用的政策工具进行深入分析，X-Z轴将有利于分析不同政策主体利用政策工具的具体情况，Y-Z轴将有利于分析政策演进过程中不同政策主体所发挥的作用。由此可见，X-Y-Z轴的三维分析框架在不同阶段的政策演进过程中，对长期护理保险制度的政策工具和政策主体进行深度、多维的内容分析，具有重要意义。

2 资料与方法

本文的政策文本分析采用基于扎根理论的内容分析法进行研究。首先，非编程软件采用NVivo11.0 Plus，运用软件的参考点、词频分析等功能对我国长期护理保险的政策文本进行编码和分析；其次，编码采取基于扎根理论的自下而上形式，按照开放性编码、主轴编码和选择性编码的顺序进行；最后，为保证编码的可信度，本文由两个编码员分别对长期护理保险的政策文本进行编码，在编码结束后进行匹配，通过Kappa系数确定编码是否客观。

2.1 分析框架

本研究基于Rothwell等人的政策工具分类方法[20]、戴伊政策过程划分理论以及Frooman利益相关主体理论[21-22]，从政策工具、政策过程和政策主体三个维度构建出LTCI政策三维分析框架(图1)。

图1 长期护理保险政策三维分析框架

2.2 政策文本来源

本文运用中国长期护理保险试点政策数据库(China pilot long-term care insurance policy database, CLIP 2019)。该数据库的资料来源包括北大法宝检索工具、各级政府相关网站(包括政府政策库、医保局、财政部门等)等。该数据库规定，如果相同政策在不同来源中同时出现，信息采集优先性由高至低为：北大法宝、政府网站原文；人民日报、新华网等官方媒体报道；其他。

2.3 政策文本编码

在确定出“政策工具—政策过程—政策主体”的三维分析框架后，本文利用内容分析法中的政策文本分析对310份LTCI相关政策进行研究，采用NVivo软件的12.0 Plus版本对其进行节点建立和文本编码工作(表1)。统计结果表明，本研究对政策文件的编码覆盖率超过90%，两位编码员独立编码后的Kappa系数较高，信度较好。

表1 编码示例

3 研究结果

3.1 总括性三维分析

总体来看，纳入的310份LTCI政策共形成了11 356个参考点，其中，政策工具维度占62.39%、政策过程维度占9.65%、政策主体维度占27.96%。政策过程维度占比较少的原因在于每份政策仅有一个颁布时间，进而仅对应一个参考点，但一份政策可有多个政策工具和政策主体，因而其余两个维度的参考点较多、占比较高。同时，运用软件NVivo 12.0 Plus版本中的“探索示意图”和“词云”功能进行可视化分析，发现“护理”“服务”“保险”和“机构”等词语出现频次较高，既表明纳入文件与研究主题高度相关，又反映出当前政策重点关注的核心内容。310份LTCI文件中分别有89.35%、91.94%和97.74%的文件涵盖了政策工具、政策过程和政策主体。

3.2 政策工具维度分析

统计结果显示，310份LTCI政策中总计7 085条政策工具，其中供给型为3 776条(53.30%)、环境型为3 201条(45.18%)、需求型为108条(1.52%)。综合而言，服务、行业管理和规范标准类型的政策工具运用最多，宣传引导、法律法规和政府购买类型的政策工具最少(表2)。

表2 LTCI政策的政策工具维度分布情况

进一步从内部结构进行分析，在供给型政策工具中，服务类型的政策工具最多，共计3 185条(84.35%)；信息、人才和资金类型的供给型政策工具依次递减；设施类型的政策工具最少，共计51条(1.35%)。在环境型政策工具中，行业管理类型的政策工具最多，共计1 762条(55.05%)；规范标准类型的政策工具次之，共计1 374条(42.92%)；目标规划、宣传引导和法律法规类型的环境型政策工具则依次递减。在需求型政策工具中，机构合作的政策工具最多，共计54条(50.00%)；财政支持类型的政策工具次之，共计51条(47.22%)；政府购买类型的政策工具最少，仅3条(2.78%)。

可见，政府制定LTCI政策时多采用供给型和环境型政策工具，需求型政策工具的运用相对较少，并且，政府尤其注重运用服务、行业管理和规范标准三种类型的政策工具，但有待加强宣传引导、完善法律法规和适度政府购买。

3.3 政策过程维度分析

统计结果显示，310份LTCI政策中总计1 096条内容与政策过程相关，其中政策启动阶段为7条(0.64%)、政策探索阶段为483条(44.07%)、政策推进阶段为606条(55.29%)。综合而言，已纳入的LTCI政策颁布数量呈现出波动增长趋势，并于2019年后持续性地逐年增长(图2)。

图2 2012年至今纳入的LTCI政策数量变化及趋势

进一步分析后发现，在政策启动阶段，2012年正式提出长期护理保险后，由于各层级的政府均处于观望阶段使得其颁布政策的积极性较低，2012—2015年这四年期间纳入的LTCI政策仅为7条；之后，随着国家政策完善和试点逐步铺开，各级政府在发现长期护理保险取得的重要成效后，纷纷积极进行LTCI政策制定和实施，并于2016年国家规划了“健康中国战略”后呈现出爆发性增长的态势，达到了49条政策、147条参考点的“小高峰”，在政策探索阶段颁布的LTCI政策中占比分别为37.12%和30.43%，尽管之后2018年、2019年纳入的LTCI政策颁布数量有所下降，但仍维持在较高的颁布数量上，分别为45条和30条；在政策推进阶段，LTCI政策的颁布数量进一步增加，2020年为66条，2021年更是达到了82条的最高状态，参考点高达331条、占比为54.62%(表3)。可见，政策推进阶段两年时间内颁布的LTCI政策数量，超过了政策启动阶段和政策探索阶段八年颁布的LTCI政策数量，进一步说明了近年来各级政府对于长期护理保险重视程度的增加。

表3 LTCI政策的政策过程维度分布情况

尽管在前期政策启动和试点时，政府颁布的LTCI政策数量相对较少，但随着我国对人民健康的重视程度不断提高，国家从顶层设计层面出发，在大健康领域进行了“健康中国战略”、“十四五”规划等重要战略布局，政界和学界愈发关注和重视长期护理保险。同时，基于我国老龄化程度进一步加深的现实情况，以及我国长期护理保险在制度理论和推广实践中不断深化，相关LTCI政策也随之增加。并且，其必将成为未来医疗卫生健康领域的重要话题之一。

3.4 政策主体维度分析

统计结果显示，310份LTCI政策中总计3 175条与政策主体相关，其中政府机构为1 637条(51.56%)、非政府机构为1 006条(31.69%)、社会大众为532条(16.76%)。综合而言，定点协议服务机构、参保人员和医保部门类型的政策主体最多，政府机构中的公安机关、公共资源交易监督管理部门和管委会等政策主体最少。

进一步从政策主体的内部结构进行分析，如图3所示，在政府机构的政策主体中，有关民政部门、医保部门、人社部门、卫生部门(卫健委或卫计委)和保险经办机构的参考点数量位列前五，其中的保险经办机构包括社会保险经办机构、医疗保险经办机构和长期护理保险经办机构等不同类型，其参考点数量和占比情况分别为370个(22.60%)、359个(21.93%)、205个(12.52%)、197个(12.03%)和171个(10.45%)。在非政府机构这一政策主体中，有关定点协议服务机构的参考点数量最多，共计552个(54.87%)，定点协议服务机构主要是指提供长期护理的服务机构，如定点养老机构、协议照护机构、定点医疗机构和定点护理机构等；有关定点协议评估机构的参考点数量次之，共计297个(29.52%)，定点协议评估机构主要是指进行失能评估、需求评估的机构；商业保险机构紧随其后，其主要是指进行经办服务的委托经办机构，参考点数量共计88个，占比8.75%，其余非政府机构在其中的占比相对较少。在社会大众这一政策主体中，有关失能人员、参保人员、居家老年人和失业人员的参考点数量和占比情况分别为249个(46.80%)、180个(33.83%)、84个(15.79%)和19个(3.57%)；有关参保人员的LTCI政策数量最多，共计135份，有关失能人员的LTCI政策数量次之，为72份，有关居家老年人、失业人员等的LTCI政策则相对较少。

图3 政策主体维度文件数量分布

可见，政府制定LTCI政策时多针对政府机构自身和相关非政府机构，但有关社会大众的LTCI政策相对较少，有待进一步通过宣传引导等方式，增强社会大众对长期护理保险的认识、提高其参加长期护理保险的意愿。

4 长期护理保险政策的演进逻辑

在梳理我国长期护理保险政策主体、政策内容的基础上，本研究将长期护理制度政策演变划分为三个阶段，分别是政策探索(2012—2015年)、政策启动(2016—2019年)和政策推进(2020至今)阶段。表4显示，随着政策阶段的不断推进，国家及地方出台的长期护理保险政策在数量上不断增长。

4.1 政策探索阶段(2012—2015年)

2012—2015年间，国家层面的长期护理保险政策尚未出台，各地无统一的政策标准予以执行，此阶段长期护理的保障内容仅在部分地区政策文件中有所体现。如2013年青岛市人民政府办公厅发布的《关于加快社会养老服务体系建设任务分工的通知》(青政办字〔2013〕125号)要求建立老年护理补贴、长期医疗护理保险制度，增强老年人对护理照料的支付能力。

此类政策文件没有从整体上对长期护理保险进行相关规定，各地政府的政策文件中也缺乏专门针对长期护理保险的相关文件，从数量上和内容上来说均尚未成熟。然而，这些政策文件也从护理补贴、长期医疗护理保险等方面为需要长期护理的人群提供政策支持，是地方政府在长期护理保险层面的创新探索，这也为未来国家层面出台长期护理保险相关政策提供经验基础。

4.2 政策启动阶段(2016—2019年)

人力资源社会保障部办公厅发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)标志着国家层面长期护理保险制度正式启动。该《意见》提出在“十三五”期间基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架的政策目标，并明确在此阶段需要重点探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付、护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法以及各类长期护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等具体措施，建立健全长期护理保险管理服务规范和运行机制。

国家层面关于长期护理保险的专项政策出台后，各地根据国家政策并结合地方实际情况陆续出台相关政策，此阶段政策数量达到十年来的顶峰，政策内容也不断丰富完善。特别是国家层面政策出台后的两年内(2017年与2018年)，政策数量达到最高。这也表明地方层面能够通过自主探索为国家政策部门提供经验支撑，而同时国家政策也能够促进各地不断进行新一轮的经验探索。

4.3 政策继续推进阶段(2020年至今)

2020年10月29日中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》中明确应健全多层次社会保障体系，其中要求在“十四五”期间稳步建立长期护理保险制度。此后，2021年《长期护理失能等级评估标准》正式发布，该《标准》从日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力三大方面进一步规范了长期护理补贴的认定资格。2021年国务院印发的《“十四五”残疾人保障和发展规划的通知》(国发〔2021〕10号)强调在开展长期护理保险试点的地区，按规定将符合条件的残疾人纳入保障范围。

在政策启动阶段，国家及地方层面已具备基本成熟的长期护理保险政策。2020年开始的政策继续推进阶段标志着长期护理保险政策不断完善，国家及地方层面对长期护理失能登记评定、长期护理保险定点机构评定、长期护理保险护理员职业技能等级评定、长期护理机构管理制度等方面进行了明确规定。除了长期护理保障外，相关的配套制度也相应出台，该项制度不断走向成熟和完善。

5 讨论与建议

虽然长期护理保险经过政策探索、政策启动和政策推进阶段不断成熟与完善，但仍然应该继续优化，不断借鉴国内外先进经验。为此我们提出如下政策建议：

5.1 政策工具：加强对需求性政策工具的关注

本文研究显示，目前针对长期护理保险政策的工具以供给型和环境型为主，在供给型工具中，服务工具占据绝对主导地位，信息工具作用次之，在环境型工具中，规范标准和行业管理工具两项工具占据优势地位。未来政策制定部门应当更多关注需求型工具维度，加强机构合作、政府购买服务等方面模式的探索，并测算财政投入的合理规模。

5.2 政策主体：加强对长期护理保险需求人群的关注

在政策所针对的主体方面，机构是政策发布关注的重点，包括政府机构和非政府机构，占比超过70%，其中政府机构中的保险经办机构、民政部门、医保部门、财政部门以及非政府机构中的定点协议服务机构、评估机构、商业保险机构是关注的重点，对于社会大众(包括参保人员、居家老年人、失能人员等群体)的关注较机构来说略少。在政策制定过程中应当在关注提供服务、保障的机构的同时也更多的加强对需求人群的关注，为需要该服务的居家老年人、失能人员等参保群体提供更多政策上的支持，重视对长期护理保险需求方真实需要的满足，不断加强对长期护理需求人群的保障。

5.3 政策过程：注重政策变迁过程，加强政策学习

在时间维度上，也应该注意政策的变迁发展过程。不同于政策探索和政策启动阶段，目前我国已经进入长期护理保险政策的全面推进实施阶段。在此阶段，各地需要不断总结长期护理保险在发展中的问题与挑战，同时不断通过政策学习的方式对如美国、英国、日本、加拿大、德国等国家关于长期护理保险的先进经验。各地应当在国家政策指导的基础上，结合财政、医保、卫生等相关政策，不断推动长期护理保险的发展。

综上所述，本文从政策工具视角出发，对2012—2022年间的长期护理政策文本进行了具体分析。长期护理保险政策从制度层面有效推进了对长期护理需求人员的保障，不断对长期保险服务内容、待遇保障、机构标准方面进行规范。当前，我国长期护理保险仍然存在政策需求工具不足、对政策主体关注不足等问题，限制了长期护理保险制度的发展。因此，在未来长期护理保险政策发展过程中，政府应当加强对需求型政策工具的关注，更重视相关人群的切实需要，充分发挥政策工具在促进长期护理保险发展中的作用。