阴式超声与腹部超声对可疑子宫腺肌病的诊断价值

吴 璇,喻红霞,冉 青

1.洛阳市中医院超声科(河南 洛阳 471000)2郑州大学第二附属医院超声科(河南 郑州 450000)

子宫腺肌病(AM)为40岁以上妇女多发的一种妇科常见病，近年来该病的发病率呈现上升趋势且发病人群有年轻化趋向[1]。该病主要症状包括痛经、月经量增多且经期延长等，由于该疾病的发生具有较大的隐匿性，发病初期常常被患者误认为一般经期不良反应或内分泌失调[2]。AM发展后期病程较长，且身体不适症状常反复发作，对患者身心健康造成严重影响。超声诊断是目前临床较多的检测方法，目前临床针对该疾病的超声诊断可分为腹式超声与阴式超声两种[3]：腹式超声直接在体外进行，操作简单适应度高，不足之处在于容易受到较多外界干扰，准确率不稳定；阴式超声具有较高的探头频率，能够对组织细微结构进行分析，且探头更接近宫颈部位，受到外界干扰更小[4]。阴式超声作为一种腔内超声的检测方法，是一种将超声探头直接置入阴道进行检查的方法，伴随着医疗技术的进步，阴式超声已经成为妇产科必不可少的检查手段之一。阴式超声的分辨率明显强于腹式超声，对于各类子宫腺瘤疾病、早孕以及宫外孕的诊断具有良好应用价值，另外，其图像显示更加清晰。目前有临床分析认为，部分患者病变位置特殊，单纯使用腹式超声难以对病变程度以及病变类型进行全面的评估。腹式超声虽然能够全面观察子宫及周围组织器官，但是成像范围较远，空间分辨能力较差；且子宫腺肌病的部分腹式超声征象不具备足够的特异性，单纯依据其诊断疾病具有一定的困难[5]。阴式超声在空间分辨力以及探头频率上相比腹式超声具有显著的进步，其缺点在于以阴道作为检测途径的方法不适用于未发生性生活的患者。为了进一步比较上述两种超声影响学方法对子宫腺肌病的诊断价值，本次研究选取了96例疑似AM患者为研究对象，均进行了阴式与腹式超声检查，并以病理检测结果作为金标准展开对比研究。旨在为疑似子宫腺肌病患者的诊断方法发挥一定的参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019年1月-2020年12月期间洛阳市中医院收治的疑似AM患者共96例，受检者平均年龄(42.25±5.89)岁；其中有妊娠以及分娩史妇女45例，妊娠但未分娩妇女18例，剩余33例受检者无妊娠史。其中出现下腹部疼痛31例，不规则阴道出血35例，白带以及异常分泌物增多17例。纳入标准：①明显的下腹部阵发性疼痛且排除了消化系统因素；②未到绝经期且出现了月经周期明显异常；③能够接受阴式超声检查无明显抵触情绪。排除标准：①存在明显的器官功能异常；②并发严重的阴道炎；③精神状况不佳或无法同医师进行有效沟通。患者及其家属对本研究项目知情且签署了知情同意书。此次研究内容经医院伦理委员会审议并批准通过。

1.2检测方法腹部超声检测，使用GE-LOGIQ E9超声诊断仪，将探头频率设定为2.0～5.0 Hz，让患者取仰卧位，提前嘱咐患者憋尿并保证膀胱处于充盈状态。分别进行横扫、斜扫、纵扫，并记录存在异常回声的附件区域。在检测过程中需要不断调整角度，在耻骨联合上方行多切面扫描，对整个子宫以及周围附件进行分析，具体涵盖子宫壁厚度、子宫形态以及大小、肌层回声、病症部位等。详细记录检查结果。阴式超声检查法，需要将膀胱排空。设定探头频率为5.0～8.0 Hz，使用一次性无菌避孕套，确保上述操作全程处于无菌环境进行。将探头置入患者阴道内部，从患者宫颈和阴道穹隆部开始，展开多维度扫描，仔细观察病变情况，检查附件区域、内膜厚度、有无包块等。另外观察子宫大小、形状、轮廓以及子宫壁厚度。若发现异常病灶，及时调整探头方向。根据超声镜下观察的不同形态，将诊断为阳性的患者分为以下分型：①局灶型：子宫大小正常形态，部分患者较正常稍大，可见一至多处肌壁局部增厚，图像表现为肌壁内灶性回声增强、层粗，且分布大小不一低回声区，该病灶同正常子宫肌壁无明显分界，局部包膜尚光滑或者稍稍外突，探头触之有压痛，见图1。②腺肌瘤型：病变大多局限于某一部位的肌壁内，超声影像图可见明显的子宫增大、形态异常，子宫壁肌局部明显增厚。影像可见类似圆形瘤状改变，中等或稍强回声，无包膜，边界模糊，宫腔内膜线明显异常且内部回声紊乱。部分可见散在点状强回声，栅栏状声影，触之有压痛。③弥漫型：病变充满整个肌壁，子宫增大膨胀呈球形，包膜多不光滑，子宫肌层增厚。回声增粗、强弱不均匀，可见不规则片状低回声区或无回声区。子宫内膜线或发生偏移，探头触之，整个子宫产生压痛。以病理科组织切片病理学检查作为金标准；根据患者的实际情况，同宫腔镜、腹腔及或外科手术途径采集病理组织切片。送检病理科，通过切片、染色及镜下观察等判定其病变性质，见图2。并查阅患者的病理学研究报告并进行分析记录。

图1 子宫腺肌症超声影像学图图2 子宫腺肌症病理学检查图

1.3统计学处理采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(n,%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1诊断结果比较全部患者96例，患者经手术病理检查确诊患者75例，经阴道超声检查诊断的敏感度、准确率均高于经腹部超声检查(P<0.05)，见表1。经阴道超声检测的敏感度、准确率显著高于腹部超声检测(χ2=12.459、9.150；P=0.001、0.002)；特异度比较，差异无统计学意义(χ2=0.112、P=0.739)，见表2。

表1 经腹部超声和经阴道超声检查对疑似子宫腺肌病的诊断结果(n=96)

表2 经腹部超声、经阴道超声检查对(%)

2.2子宫腺肌病分型情况比较75例子宫腺肌病患者，经手术病理检查，确诊为局限型AM 33例，弥漫型AM 24例，腺肌瘤型AM 12例，两种影像学超声检查方法的结果对比分析显示，两种方法对AM分型结果的准确率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

AM的发病机制尚不十分清楚，目前普遍认为该疾病的发生同遗传因素存在一定的关系，但外界环境以及妇女自身因素仍然与疾病的发生密切相关[6]。该疾病多见于已婚已产妇女，因此一般认为AM的发生同妊娠、人流以及分娩对内膜基底层的影响有关[7]。目前诊断AM的金标准仍然是病理学分析，但该技术需要通过手术切除病变组织，或者通过穿刺活检病理部位[8]。通过患者自述的临床症状可做出初步诊断，然而由于相似症状的妇科疾病较多，比较容易出现误诊。在早期未普及超声检测技术时常将该病同子宫肌瘤、易位妊娠相鉴别，误诊率高达50%以上[9]。

目前AM的影像学诊断最为可靠的非创伤性诊断方法是MRI图像纹理分析技术，该技术能够有效辨别诊断AM与子宫肌瘤；然而由于其价格昂贵，目前我国临床尚未普及，通常仅依靠其他非创伤性技术难以诊断，且患者身体状况又不适合进行外科手术行病理学标本取样的情况[10]。本研究结果显示，经阴道超声检查诊断可疑AM的敏感度以及准确率高于经腹部超声检查，究其原因，阴道超声检测在位置上能够更好地观察患者病变位置，且其能够更好地消除外界因素干扰，因此在临床诊断上能够发挥更好的效果。另外，AM经常同子宫肌瘤发生误诊，从而造成较高的误诊率，有研究[11-12]分析认为，为了对上述两种疾病进行鉴别诊断，主要可通过以下几个方面进行鉴别区分：①病灶以及周围组织回声；②病灶的声像图特征；③子宫内膜的易位情况；在检查过程中，影像学医师主要通过病灶是否存在假包膜、病灶周围是否整齐、回声强度以及是否呈螺旋状等进行评估。

AM的分型除了Cullen提出沿用至今的弥漫型、局灶型AM，其他分型方法尚存在争论[13]。该疾病的最终分型标准依旧需要通过病理科检验，本研究采用AM的影像学病灶位置分类方法，将其分为弥漫性、局灶型以及腺肌瘤型[14]。弥漫型的病理特点主要为子宫内膜组织发生易位，且弥漫性侵入子宫肌层，结缔组织增生使子宫不同程度增大；局灶型表现特征为子宫内膜局限性侵入肌层，常因病灶范围较小而发生漏诊；腺肌瘤型AM并非真正性质的肿瘤，主要表现为在局灶型AM的基础上发生平滑肌纤维增生，出现肌瘤样无包膜结节。本研究结果显示，通过超声影响学方法对AM进行分型诊断的准确率比较，差异无统计学意义(P<0.05)，究其原因在具体分型领域，由于AM患者病灶分布特征不够典型且具有较大个体差异，阴式超声检查不一定具有显著优势[15]。但其在无创诊断AM的领域具有显著应用价值，有报道指出使用阴式超声的检查准确率与MRI技术相当[16-17]。由于该疾病对于患者的生活质量以及后期妊娠情况具有较多不良影响，因此及时就诊并通过无创而高效的诊断方式排查非常关键。因此，医疗工作机构应加强对医学影像技术人员的培训，以提高AM的诊断准确率。随着超声技术的进步，三维彩超等技术应运而生，对临床诊断起到了进一步的指导意义[18]。本研究不足之处在于，所选取的病例数偏少，且在研究过程中并未充分考虑到患者其他并发疾病。因此研究结果或存在不同程度的偏倚。更加确切的试验结论还有待更多试验数据支持。

综上所述，阴道超声检查对于协助诊断AM具有较高准确率，其敏感度显著高于腹部超声检查。作为一种对患者无创的诊断技术，具有较强的可操作性，对于临床诊疗具有重要意义，值得进一步推广应用。