肺血管阻力对心脏移植围手术期低排量心衰并右心功能不全患者治疗效果的影响

段正伟 刘云霏

（郑州市第七人民医院 1. 重症医学科；2. 心脏移植中心 郑州 450000）

终末期心力衰竭临床治疗的首选方法为心脏移植[1]，该手术技术和围手术期管理近年来已取得较大的进展，然而术后可能会引起严重并发症，如右心功能障碍等。研究报道，心脏移植术后右心室衰竭风险性升高的影响因素在于肺动脉高压和肺血管阻力增高等[2-3]。但须指出的是，低排出量的心力衰竭患者肺动脉压力与左房压密切相关，而此类患者肺血管阻力并不一定升高[4]。本文通过分析肺血管阻力对心脏移植围手术期低排量心衰并右心功能不全患者治疗效果的影响，从而为此类患者术后右心功能不全的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2018年4月—2020年9月46例终末期心力衰竭行心脏移植的患者临床资料。其中，男32例，女14例；年龄32～64岁，平均（48.67±8.77）岁；缺血性心肌病38例，扩张性心肌病8例。依据患者术前肺血管阻力值的不同，分为A组（肺血管阻力＜3.5 Wood单位）21例和B组（肺血管阻力≥3.5 Wood单位）25例。两组患者性别、年龄、BMI、术前左心室直径、左心室射血分数、肺动脉楔压等一般资料比较差异无统计学意义（表1，P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合终末期心力衰竭的临床诊断标准[5]；②接受心脏移植治疗，具备手术指征；③术前肺动脉平均压高于30 mmHg，左心室射血分数低于40%；④供体缺血时间少于6 h。

排除标准：①伴有其它重要脏器功能不全、传染性疾病等；②术后4周内出现急性排斥反应；③供体存在明显的供心结构和血生化指标异常；④临床资料不全。

1.3 方法

采用回顾性研究。两组术前均行常规漂浮导管检查，术中和术后给予正性肌力药物米力农，静脉泵入前列环素、硝酸甘油，并吸入一氧化氮，扩张肺血管和缓解右心负荷。记录患者性别、年龄、BMI、术前左心室射血分数、肺动脉楔压和术中供体热缺血时间、供体冷缺血时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、并行时间。术后常规行心电监护，检测患者术后72 h肺动脉压力。经彩色多普勒超声心动图在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）全流量条件下监测患者术前和术后72 h左心室直径和三尖瓣返流情况。

ECMO的建立：ECMO灌注系统由Medtronic Biopump离心泵、Medtronic氧合器和Stockert Ⅲ变温水箱以及Medtronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO套装等组成。所有患者均采用股静脉-股动脉ECMO通路、股动脉插管或右心房、升主动脉插管。统计术后使用辅助装置和右心室运动减弱的情况。

1.4 观察指标

①术中情况，包括供体热缺血时间、供体冷缺血时间及主动脉阻断时间、体外循环时间和并行时间；②术后情况，包括术后72 h右心室直径、肺动脉高压、三尖瓣返流中度及以上、术后使用辅助装置和右心室运动减弱发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验、Fisher精确检验法。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

两组供体热、冷缺血时间及主动脉阻断时间的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组体外循环时间和并行时间均少于B组（表2，P＜0.001）。

表2 术中情况比较（±s , min）

表2 术中情况比较（±s , min）

组别 供体热缺血时间 供体冷缺血时间 主动脉阻断时间 体外循环时间 并行时间A 组（n ＝ 21） 5.60±1.49 239.88±65.49 76.19±20.14 183.26±49.66 91.13±25.05 B 组（n＝ 25） 4.89±1.38 247.96±54.93 80.74±17.63 249.08±53.25 139.74±34.22 t值 1.676 0.455 0.817 4.305 5.403 P值 0.101 0.651 0.418 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术后情况比较

A组术后72 h右心室直径、肺动脉高压、三尖瓣返流中度及以上的比例均显著低于B组（表3，P＜0.05）。两组术后使用辅助装置和右心室运动减弱发生率比较，差异均无统计学意义（表3，P＞0.05）。

表3 术后情况比较

3 讨论

本研究发现，两组患者供体热缺血时间、供体冷缺血时间及主动脉阻断时间的比较，差异均无统计学意义；A组体外循环时间和并行时间均少于B组。该结果表明，伴有肺血管阻力升高的肺动脉高压患者在心脏移植手术过程中并行循环时间较长。正常心脏右心室肌肉较薄、心肌收缩能力较低，移植术后不能于短期内快速适应高水平的肺循环阻力的环境。而肺血管阻力增高的患者心脏移植术中可适当调整体外循环的并行时间，偿还氧债，以确保供心功能的恢复，提高右心室对高肺血管阻力的适应能力[6-8]。此外，过早停机可能导致心脏功能损伤，移植手术时间较长也会导致手术风险性升高，进而对患者预后状况不利。本研究中，A组术后72 h右心室直径、肺动脉高压、三尖瓣返流中度及以上的比例均显著低于B组。结果提示，肺血管阻力较高的患者心脏移植术后早期右心室功能不全的程度往往较严重。

本研究显示，两组术后使用辅助装置和右心室运动减弱发生率比较，差异均无统计学意义。若出现停机困难，须及时选择辅助装置，如主动脉内球囊反搏、ECMO等。作为左心室主要的辅助装置之一，主动脉内球囊反搏具有促进右冠状动脉灌注的作用，由于右心室的部分收缩功能与室间隔的收缩密切相关，因此通过改善左心室收缩功能而起到改善右心室收缩能力的作用[9-10]。ECMO是终末期心力衰竭患者心脏移植术后右心功能障碍的主要适应证之一。若移植术中发生明显的右心衰竭表现（如右心收缩能力不足、胀满等）且无法停用体外循环时，应及早采用ECMO，以使之发挥最大作用[11]。本研究结果提示，肺血管阻力大小不会对使用辅助装置情况造成直接影响，也不会减弱右心室运动。

虽然在心脏移植术后肺血管阻力可逐渐下降，但术后早期肺血管阻力仍高出正常水平的几倍，这会明显影响患者心脏功能的恢复[12-14]。此外，也有研究提示，若供体冷缺血时间较长亦会影响移植术后心脏功能的恢复，同时伴有肺血管阻力较高的肺动脉高压患者，不宜选择冷缺血时间较长的供体，以免影响移植术后心脏功能的恢复[15-16]。

综上所述，围手术期心脏移植中低心排出量心力衰竭患者右心功能不全与肺血管阻力的大小密切相关，肺血管阻力较高（≥3.5 Wood单位）患者在手术过程中需较长的体位循环时间和并行时间以确保供心功能的恢复。因此，对于此类患者，心脏移植术中应适当增加体外循环时间和并行时间，确保移植后的心脏可更快、更好地适应高肺循环阻力，必要时应及早采用辅助装置如ECMO、主动脉内球囊反搏等以确保移植术后的顺利恢复。