限制门诊输液对门、急诊合理用药的影响

孙芳婷

（安徽省中西医结合医院药学部，安徽 合肥 230031）

0 引言

作为门诊治疗中一种常见的治疗方法，门诊输液可将治疗所需大容量注射液（通常输入体内灭菌制剂体积超过50 mL）通过静脉滴注的方式输入人体，从而使治疗药物直接进入血液循环[1]。输液治疗之所以获得广泛使用主要是由于其具有稳定的给药速度、无首过效应及可及时发挥药效等优势。但在最新的国家卫生和计划生育委员会发布的合理用药十原则中，已明确指出：给药方案的优先排序分别是口服、肌注和输液[2]。但是在门诊治疗中的实际情况却是输液治疗已成为门诊治疗首选，全国每年人均输液量已达到8瓶，远超欧美国家，由此可知我国门诊静脉输液存在严重问题，存在大量的不合理用药的情况[3-4]。因此需要对门诊输液进行相应的限制，这样可以预防过度治疗的发生，医疗机构的门诊工作强度也得到减轻，从而使医疗机构能够最大限度发挥其相应角色。且相关的学者、专家认为，对门诊输液的限制还可对抗生素的滥用也起到一定的缓解效果，不仅可以降低输液所造成的风险，还可缓解原本紧张的医患关系[5]。因此为了提升医疗机构药物的合理应用，提升门诊静脉输液的管理水平，提升我国广大人民的医疗安全，门诊输液中的问题需要被重视。我国相关管理部门对门诊输液中存在问题的的重视程度也逐渐加强，部分省份，如安徽和长三角省份陆续开始限制甚至是停止门诊输液，这也为开展合理用药发挥了积极推动作用。本研究我们将分析我院在实行限制门诊输液后所取得积极效果，从而为其他医疗机构门诊输液的管理提供一定的理论依据。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院的HIS系统收集我院限制门诊输液前（2018年7月至2018年12月）以及限制门诊输液后（2020年1月至2020年6月）就诊的门诊患者的患者临床、基本资料信息。

1.2 方法

我院对限制门诊输液所做的管理措施主要有以下几点：①提高对门诊输液监督。医务部制定相应的门诊输液治疗标准，规范我院门诊输液管理制度。针对性的建立门诊输液处方点评制度，并提升门诊处方的点评提高点评力度，在原来的基础上增加点评的份数，加强门诊输液的质控管理；②对门诊各科室门诊输液的各项数据进行逐月的统计，并于OA系统进行相应的公示，并将统计结果直接和医生及其科室的绩效考核挂钩，从而提升各科医生对合理使用输液治疗的重视程度。针对门诊输液的管理制定相应的奖惩制度，对存在静脉输液不合理的医生及其所在科室和进行通报并给予相应的处罚，通过这样来保证门诊输液限制措施的有效落实；③每年均制定针对医生的关于限制门诊输液的培训和宣传力度，并在培训结束后进行相应的测试，从而检查医生的学习效果，对于不合格的医生处方权限进行限制；④针对患者制作过度输液所带来的危害的科普短视频和宣传彩页，医院可通过门诊导诊台进行播放、发放。通过不同途径和手段使各文化层次的患者均能得到适合自己的学习方式，从而对静脉输液的危害均能较好的理解。宣传的主要内容主要有静脉输液的定义、起发挥作用的机制和长期进行静脉输液治疗可能带来的危害等，从而改变广大患者对静脉输液的固有认识，让其明白限制使用静脉输液的重要意义；⑤需要输液治疗的患者应保证治疗合理安全。需要进行静脉输液治疗治疗患者，应选择合理的药物进行治疗，例如治疗药物为抗菌药物时应按规定进行药敏试验，从而保证选择抗菌药物更为合理，从而使治疗效果达到最佳；⑥由医务部制定不输液清单，并于OA系统中进行公示，由信息科将不需进行输液治疗的疾病在医生开具电子处方时设置电脑提醒，若必须进行静脉输液治疗则应详细标注用药原因，通过培训和考核来加强门诊医生和药师对不输液清单相关知识的掌握程度。以此来降低不合理静脉输液的发生[6]；⑦对于施行静脉输液治疗的门诊患者应建立相应的用药追踪，从而及时反馈静脉输液治疗患者的用药情况，这样可以为门诊医生提供相应的治疗意见[7-8]。医院也要相应的提升相关科室的硬件设施设备水平，通过与检验科、药学部之间的通力合作，不断完善静脉输液治疗的管理流程。

1.3 观察指标

选择Excel软件对处于调查时间段患者资料进行记录与整理。在前期对文献的总结和相关专家指导的基础上制定数据调查表，调查指标包括：限制门诊输液前后的输液人次、抗菌药物处方、抗菌药物销售金额及输液处方等。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料选择率来表示，并选择χ2进行检验。(±s)来表示计量资料，通过t检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 限制门诊输液前后门急诊抗菌药物使用结果对比

限制门诊输液后门诊抗菌药物处方比例、每月平均抗菌药物销售金额及人均抗菌药物费用均较限制门诊输液前显著下降（P＜0.05），而急诊抗菌药物处方比例、每月平均抗菌药物销售金额及人均抗菌药物则显著升高（P＜0.05）。详见表1。

表1 限制门诊输液前后门急诊抗菌药物使用结果对比

2.2 限制门诊输液前后门诊输液比例结果对比

限制门诊输液后门诊输液比例较限制门诊输液前显著下降（P＜0.05），而急诊输液比例则呈显著升高（P＜0.05）。详见表2。

表2 限制门诊输液前后门诊输液比例结果对比

3 讨论

门诊输液是我国医院门诊治疗过程中较常采用的治疗方法。但这其中会引发小病大治的问题，同时也会对患者的生命健康造成一定程度影响，无形中也增加了患者的经济负担，因此为了进一步改善我国的医患关系，促进人民的健康，限制门诊输液势在必行[9]。过去的研究显示，随着门诊输液的滥用导致不合理用药和过度治疗的情况呈现不断升高的趋势[10]。我院自限制门诊输液后门诊输液比例较限制门诊输液前显著下降，而急诊输液比例则呈显著升高的趋势。由此可见，我院门诊医生对于医院开展的限制门诊输液政策的理解、执行较好，对于通过口服即可达到治疗效果的患者能优先选择口服。但是我院急诊内科的输液比例却呈现升高的趋势，这也表明部分存在输液要求的患者从门诊自发的转向急诊进行治疗。针对急诊输液情况升高的趋势，需要医院对急诊科医师进行针对性的培训，要求医生严格按照合理用药的要求根据指针进行输液治疗，并对急诊输液处方进行专项点评。

结果我们发现急诊输液处方只要存在以下几个问题：①静脉输液治疗无指征。这主要体现在在普通感冒中采用输液进行治疗，部分患者甚接受了糖皮质激素静脉滴注治疗。另有部分心血管疾病患者在治疗过程中大量使用辅助性输液治疗，或直接使用糖皮质激素静脉滴注治疗轻症荨麻疹。由广东省发布的《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》中对门、急诊较为常见的疾病中无需进行静脉输液治疗的疾病进行了总结，例如有普通感冒、上呼吸道感染及病毒性咽喉炎等。流感病毒是引发普通感冒的常见致病因素，其临床症状以咳嗽、喷嚏和鼻塞较为常见，部分患者还会有发热等症状[11]。但是抗菌药物和糖皮质激素对流感病毒并无治疗效果，同时糖皮质激素的使用可能还会造成患者感染的风险显著升高，这主要是由于其具有抑制免疫的功效，因此我们门诊在遇到上呼吸道感染时通常不推荐使用糖皮质激素进行治疗[12]。普通感冒我们通常只需针对患者出现的临床症状进行用药处理，一般在一周左右即可自愈。而对于一般脑血管疾病的一二级预防，若患者无特殊并发症，基本不需要进行辅助性输液治疗，此类的循证医学证据较少，且容易给患者造成不必要的风险。而皮肤科常见的荨麻疹等过敏性疾病的治疗若患者病情不危急也无需进行糖皮质激素静脉给药，这样可以降低药物带来的众多副作用。②用药途径不合理。例如对本该进行静脉滴注的地塞米松磷酸钠的给药方法存在错误，本应注射给药的庆大霉素或氨溴索注射液等超说明书进行雾化吸入治疗。③静脉输液治疗方案不合理。例如本应分次给药的注射用头孢呋辛医嘱却采用一天给药1次，从而导致血药浓度无法有效维持。这主要是由于此类抗生素的血药浓度超过其最低抑菌浓度的时间越长其治疗效果越好，故而为了获得满意的抗菌效果，对于此类药物临床多以分次给药使其血药浓度能够得到维持。可使大部分接受门诊治疗的患者都存在依从性差的问题，因此为了较少患者多次到医院输液的情况，临床一般选序贯疗法。即在用药前期选择静脉给药治疗，等达到血药浓度后再换成口服给药[13-14]，但是门诊在对患者进行序贯治疗时却存在不合理的情况。④给药方式不合理。部分患者的治疗通常只需要采用局部治疗，例如软组织感染、轻症的皮肤感染等，只需要进行局部使用抗菌药物，而不需进行全身治疗。另外我们对关节炎及腰椎炎等患者的门诊治疗过程中也不推荐使用糖皮质激素进行静脉治疗，因为这样不仅发挥不了最佳效果，还会给患者带来严重的不良反应，因此通常推荐临床选择长效糖皮质激素关节腔内注射进行治疗。

门、急诊实行输液治疗的患者所使用的药物中抗菌药物占大部分[15]。因此我们对限制门诊输液后门诊抗菌药物处方比例、每月平均抗菌药物销售金额及人均抗菌药物费用均进行了分析，结果显示限制门诊输液后门诊抗菌药物处方比例、每月平均抗菌药物销售金额及人均抗菌药物费用均较限制门诊输液前显著下降，而急诊抗菌药物处方比例、每月平均抗菌药物销售金额及人均抗菌药物则显著升高。这说明通过限制门诊输液治疗在一定程度上促进了我院门诊抗菌药物的合理使用，而门诊抗菌药物销售金额及人均抗菌药物费用也呈现下降趋势，从而在一定程度上减轻患者负担。但是因为我院限制门诊输液后部分针对性的政策并未及时落地，这也是导致本次研究中急诊抗菌药物处方比例、每月平均抗菌药物销售金额及人均抗菌药物呈现升高趋势的原因，针对我院急诊输液比例及抗菌药物使用升高的趋势，我院也开始针对急诊输液提出了相应的改革方案。其中由药学部负责对急诊输液的合理用药进行评价，加大急诊处方的点评力度。而医务处则应加强急诊医生的管理与考核，并将考核结果与医生的奖金与评优评先相挂钩。最后由急诊科主任对急诊输液的管控工作进行督促各并落实等。

综上所述，在限制门诊输液后，虽然门诊输液比例及门诊抗菌药物的使用得到了控制，但是急诊输液比例及抗菌药的使用出现了明显增长，这就需要医院各部门及时制定相应的干预方案，促进急诊输液的合理应用，从而使输液的危害降到最低。作为一种医疗机构主动开启的一项重要改革措施，限制门诊静脉输液不仅可以提高医疗质量，还可提高门诊治疗的医疗安全降低用药不良反应，避免了资源浪费，符合我国当前医改的需要。总之，针对输液的管理需要不断地投入和长期的坚持，这就需要主管机关及时出台相应的配套制度，医疗机构则应该主动承担输液相关知识的科普工作，做好输液管理的中坚力量。转变患者对输液的认知和加强医院管理才能从真正意义上实现门诊零输液，二者缺一不可。