卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变7例病例分析

王琪，党云，刘青，贾炎峰，李致远，脱淑梅，李怡林，龙丽霞，刘志杰*

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730000）

0 引言

卵巢成熟性畸胎瘤是女性最常见的生殖细胞肿瘤，多发生在青春期和育龄期，以囊性畸胎瘤居多，组织学上可见成熟的多胚层组织成分，而卵巢成熟性畸胎瘤有1%～2%可能发生恶变，其中80%为鳞状细胞癌[1]，其它病理类型还包括有腺癌、类癌、肉瘤及黑色素瘤等，研究表明此肿瘤恶变多见于绝经后的女性[2]，成熟囊性畸胎瘤鳞状细胞恶变是一种罕见的预后不良的妇科恶性肿瘤。由于该疾病的罕见，目前尚未制定有针对该疾病的成熟和标准的治疗方案[3]，现对收集的7例卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

回顾性分析甘肃省妇幼保健院2015年1月至2020年12月的7例卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变患者，所有病例均经过手术治疗后石蜡病理切片证实。

2 临床与结果

2.1 临床资料

7例卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变患者术前影像学检查发现畸胎瘤病史平均6年（3～10年），中位年龄50岁（31～66岁），其中4例为绝经后患者，临床多表现为下腹部疼痛、腹胀及腹部包块；病变位于左侧卵巢4例，右侧3例；术前影像学检查有5例患者的肿块直径大于10cm，2例直径大于7cm；6例术前影像学提示为囊实混合性占位，仅1例为囊性占位；2例患者术前鳞状细胞相关抗原（SCCA）高于正常值，5例患者因考虑成熟性畸胎瘤未行检测；CA-199检测5例患者升高，其中2例数值＞1000u/mL，2例正常，CA-125增高有2例，正常4例，未检测1例；7例患者中有5例宫颈HPV及TCT阴性，1例未查，1例为HPV 53阳性，TCT检查为非典型鳞状上皮细胞，进一步行阴道镜提示子宫颈低级别鳞状上皮内瘤变；本研究中所有病例均通过手术治疗，其中4例行腹腔镜卵巢囊肿剥除术，3例行开腹手术，术中冰冻病检提示卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变后均进行卵巢肿瘤全面分期手术，有1例加行阑尾切除+乙状结肠旁沟腹膜活检术+肠切除+肠吻合术，术后5例行紫杉醇+卡铂（TC）方案化疗，术后随访至今，均未复发。（见表1）

表1 7例卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变的临床资料

2.2 病理及免疫组化

2.2.1 镜检

7例患者术后病理均可见鳞状上皮细胞，结合患者病史及辅助检查，排除其他部位转移可能后，证实均为卵巢成熟性畸胎瘤恶变的浸润性鳞状细胞癌，镜下可见分化成熟的多胚层成分，其中最常见的为皮肤及其附属器、脂肪成分；根据国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics FIGO 2014）分期：其中Ⅰ期患者有3例，Ⅰc期3例，Ⅱa期1例。

2.2.2 免疫组化

本文7例卵巢成熟性畸胎瘤恶变患者中均存在CK5/6阳性，其余合并有P40、P63、P68、P53等阳性，CK20、ER、PR等均为阴性

2.3 随访情况

7例患者术后随访时间平均为48个月（11个月---81个月），所有病例均无复发，术后一般情况可。

3 讨论

卵巢成熟性畸胎瘤（Ovarian mature cystic teratoma，MCT）是女性常见生殖细胞肿瘤，约占卵巢肿瘤的20%[4]，恶变率为1%～2%，其中鳞状细胞恶变占80%。MCT的恶变机制现尚不明确，据相关文献报道可能与MCT的长期存在、长时间暴露于盆腔内的各种致癌物质、高危HPV感染、卵巢反复损伤、激素水平失调等引起的基因突变有关[5,6]，本研究病例中有5例患者HPV及TCT均为阴性，1例未查，仅1例HPV 53阳性且合并有宫颈的低级别鳞状上皮细胞内瘤变，但所有病例卵巢是否有HPV感染均未行检测，而卵巢HPV感染是否是该疾病的发生致病因素，还需要以后更多临床医生及病理科医生的研究探讨；该疾病早期无明显的临床症状，多发生于绝经后妇女，大多患者以盆腔肿物、腹痛、压迫症状等为首发症状而就诊[7,8]，在本研究患者中有3例为绝经后女性，1例为育龄期女性，7例均是以下腹痛、腹胀、触及盆腔肿物就诊，均在术前影像学长期提示卵巢畸胎瘤，病史最长达10年，多数患者因无显著临床症状均未及时诊治，定期复查超声，发现肿瘤逐渐增大；肿瘤标记物也是诊断该疾病的一个重要指标，其中SCCA被认为是对于卵巢成熟性畸胎瘤恶变中最有临床意义的肿瘤标记物，并且其与肿瘤复发也密切相关，在部分病例中亦出现CA-125及CA-199异常升高[9]；本研究中仅2例SCCA检查升高，5例未常规检查，并有2例患者CA-199升高＞1000u/mL，有文献数据表明，在SCCA、CA125、CA199、CEA4种肿瘤标志物中，发现SCCA阳性率最高，可达到81.3%[10]；据文献报道MCT多为囊实性肿块，且体积较大，多数长径在10cm以上，形态多不规则，包膜易破裂，容易通过直接浸润、腹膜种植或淋巴道转移[11]，本文中就有5例肿瘤大小＞10cm，仅1列核磁检查为囊性包块，余均为囊实性包块，与该疾病的影像学诊断相符；基于此种情况，我们可以考虑到，结合患者病史及辅助检查，若存在有逐渐增大的盆腔肿物，且包含有实性肿块，应高度考虑肿瘤恶变可能；在本研究中7例患者均为术前影像学长期提示畸胎瘤，并且在术前核磁及超声诊断均多考虑为成熟性畸胎瘤，无恶性肿瘤影像学征象，因疾病罕见，暂无考虑到恶变可能，因此按照一般的卵巢肿瘤诊治原则，SCCA未常规术前检查。

卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变在术前难以确诊，还需与盆腔其他卵巢肿瘤相鉴别，最主要的成熟囊性畸胎瘤，此疾病一般见于生育期女性，囊性包块，多见于单侧卵巢；其次为卵巢上皮性癌，为最常见的卵巢癌，常伴腹胀及大量腹水，且肿瘤标记物中CA-125及CEA数值明显升高；以及未成熟性畸胎瘤，多见于小儿。大多数记性以成熟性畸胎瘤进行手术术后病理或者术中冰冻病理确诊，确诊后手术治疗方式按照卵巢癌基本原则进行全面手术分期，并在术后根据FIGO分期进行规范化治疗[12]，卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变的预后与肿瘤的大小、临床分期、组织分化程度及血管浸润等有关[13]。最新指南表明卵巢癌中除了IA和IB期粘液性癌、低级别浆液性癌及G1级子宫内膜样癌不需要化疗，ⅠA-ⅠC1期透明细胞癌、ⅠC期粘液性癌及低级别浆液性癌、G1级子宫内膜癌可选择化疗或观察外，其余患者应均进行手术后化疗；而对于卵巢成熟性畸胎瘤恶变的患者术后是否应行辅助化疗尚未有定论，Sakuma等学者的研究认为铂类联合紫杉醇类化疗可以改善卵巢成熟畸胎瘤鳞癌恶变晚期的预后[14]，但Chen等认为术后接受或不接受化疗及放疗的患者之间的生存曲线差异无统计学意义[10]，Hackenthal等人同样发现术后放疗无益处，化疗的益处在多因素分析中也不被支持。本研究7例均为术中冰冻病理发现鳞状细胞恶变，术后5例行TC方案化疗，2例Ⅰa期患者观察，所有病例目前均处于随访观察阶段，无复发病例。但据我国杨炜彬等[15]研究表明卵巢鳞癌患者术后生存率低，其研究的15例患者中中位生存时间为16个月，最长生存时间仅为36个月，1年生存率为54.5%，2年生存率为36.4%，认为该疾病进展快，患者预后差；杨炜彬等的研究与本文相比，有较高的死亡率，考虑本文病例主要为早期病例，而杨炜彬等病例大多发现时已为中晚期所致。

4 总结

卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞恶变是一种非常罕见的卵巢癌，术前难以确诊，影像学检查发现卵巢畸胎瘤应该及时诊治，尤其是绝经后的妇女，应避免因长期临床观察而发生恶变；对于临床医生来说，术前评估对于病史较长的畸胎瘤应警惕鳞状细胞恶变的可能，并将SCCA作为一项重要的监测指标。因其罕见，前瞻性研究难以进行，该疾病现未制定明确标准的治疗方案，按照卵巢癌原则进行治疗。因此，在未来还需更多临床医生及病理医生研究探讨，制定一个针对此疾病的标准治疗方案。