经鼻高流量氧疗与传统氧疗和无创正压通气治疗急性高原肺水肿疗效的临床分析

次卓嘎 杨丽 张艳艳 史丹丹 史兴亚 尼珠 小巴桑 张云桃 贺航咏,2*

（1.拉萨市人民医院呼吸与危重症医学科，西藏 拉萨 850000；2.首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科，北京 100020）

急性高原病(Acute mountain sickness,AMS)是人群从平原快速进入海拔3000m 以上地区所出现的一系列非特异性临床综合征，轻者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、疲乏、失眠等各种不适症状，严重者会发生危及生命的高原肺水肿(High altitude pulmonary edema,HAPE)乃至高原脑水肿(High altitude cerebral edema,HACE)。随着进藏人员的逐年增加，急性HAPE 发病率逐年上升［1］。

HAPE 是高原病中较常见的急危重症，病情发展迅速，易进展为呼吸衰竭，甚而合并急性脑水肿和循环衰竭，是高海拔导致死亡最常见的原因之一，严重威胁进入高原人员的生命安全。因此寻找能迅速改善和维持HAPE 患者氧合的最佳呼吸支持方式成为高原医学临床焦点问题之一［2,3］。

此前的研究表明，与常规鼻导管或面罩吸氧的传统氧疗方式相比，无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）可有效改善患者临床症状和呼吸功能。此外，近年来作为一种呼吸衰竭的新型呼吸支持方式，经鼻高流量氧疗（highflow nasal cannula，HFNC）已被证明其疗效优于NIPPV。目前仅有青海地区的一项成人观察性研究［4］和西藏地区的一项儿童患者对照研究［5］初步评价了HFNC 在HAPE 中的应用情况。本研究拟通过一项随机对照研究的预试验研究，评价HFNC、NIPPV 和传统氧疗对HAPE 的疗效，为HAPE 合并呼吸衰竭的重症患者救治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入西藏自治区拉萨市人民医院呼吸与危重症医学科2021 年10 月至2022 年6 月住院的27例HAPE 合并急性呼吸衰竭患者。纳入标准：①年龄18～70 岁，性别不限；②符合中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会制定的《我国高原病命名、分型及诊断标准》的急性HAPE 患者。排除标准：①呼吸心跳停止的患者；②有呕吐症状者；③自主呼吸微弱、昏迷、意识障碍者；④有面部创伤、畸形等类似情况；⑤有呼吸道分泌物粘稠较多的情况；⑥有低血压状态者；⑦其他研究者认为不适合参加试验的情况。

1.2 方法

入选患者随机分入常规氧疗组、NIPPV 治疗组与HFNC 治疗组。HFNC 治疗组给予经鼻高流量氧疗，调节患者耐受的适当气流量和吸氧浓度。NIPPV 治疗组应用NIPPV 进行呼吸支持，首选CPAP模式，根据患者耐受程度给予适当的正压和吸氧浓度。常规氧疗组则给予面罩吸氧，各组均维持经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）于92～96%并动态调整支持参数。其他观察指标包括患者的基线资料、白细胞（WBC）、淋巴细胞绝对值（LYMPH#）、淋巴细胞百分比（LYMPH%）、心率（HR）、血压(BP)等。

1.3 观察指标

观察指标包括治疗前的基线值：年龄、性别、基础疾病、进藏方式等；以及治疗前后的WBC、LYMPH#、LYMPH%、HR、BP、SpO2、PaO2、氧合指数、校正氧合指数（氧合指数/0.65）、SPO2/FiO2等。主要观察终点为各组患者治疗前后的氧合改善情况，主要终点指标包括氧合指数、校正氧合指数、PaO2、SpO2、SpO2/FiO2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 28.0 软件对数据进行统计学分析。使用Shapiro-Wilk 检验连续性变量的正态性。对于连续型资料，首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性且两组间方差齐，使用均数±标准差(χ-±s)表示，并采用单因素方差分析比较组间差异，事后多重比较采用LSD 法。对于分类资料，使用频数(百分比)［n(%)］表示，采用χ2检验比较组间差异。P＜0.05 认为有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

2 结果

共纳入27 例患者，平均年龄39.81±15.00 岁，其中男性21 例（77.8%），进藏方式分别为乘飞机20 例(74.1%)，乘火车6 例(22.2%)，自驾1 例(3.7%)，有基础疾病患者6 例(22.2%)，21 例无基础疾病（77.8%）。三组患者纳入时均存在呼吸衰竭。

如表1所示，基线状态时三组患者的收缩压、SpO2（未吸氧）、心率，治疗前白细胞（WBC）、淋巴细胞绝对值（LYMPH#）、淋巴细胞百分比（LYMPH%）、心率和收缩压、氧合指数(P/F)、校正氧合指数均不存在差异（P＞0.05）。

三种治疗方式对氧合的改善效果：治疗48小时后，氧疗组、NIPPV组、HFNC组之间的氧合指数、校正氧合指数、SpO2/FiO2值存在显著差异（表2）。其中根据大气压校正的氧合指数为主要指标，HFNC 组为510.71±68.30mmHg，显著高于NIPPV组的431.50±41.66mmHg和氧疗组的356.70±24.77mmHg，且氧疗组显著低于NIPPV组（P＜0.01）。比较不同呼吸支持方式治疗前后的校正氧合指数变化值也可见，HFNC组改善最大，可达227.86 ± 80.24mmHg，显著高于氧疗组 的57.30 ±27.18mmHg和NIPPV组的182.00±63.40mmHg（P＜0.01）。

3 讨论

本研究是第一项以前瞻性随机对照研究方式评价西藏高原地区HAPE 合并呼吸衰竭的不同呼吸支持方式疗效的预试验研究。本研究初步证实，与传统氧疗相比，NIPPV 和HFNC 在改善患者氧合方面均具有显著优势。本研究也首次提示，HFNC 在治疗HAPE 合并呼衰方面可能更优于NIPPV。

既往的多项研究均提示NIPPV 较传统氧疗可更好地改善HAPE 患者的氧合和呼吸功能，有助于患者的早期恢复［6,7］。因此NIPPV 已被作为HAPE的一种推荐的呼吸支持方式被写进国内外高原病诊治指南［2］。我们通过随机对照研究的数据也表明NIPPV 在改善氧合功能方面显著优于传统氧疗，再次证实了上述研究结论。因此传统氧疗不应作为HAPE 合并呼吸衰竭时的首选呼吸支持方式。但另一方面，HAPE 的主要特征为肺动脉高压，NIPPV 时跨肺压及肺的膨胀压增加，可对肺泡毛细血管产生挤压，导致肺血管阻力明显升高，进而增加右心后负荷，甚至可出现急性肺动脉高压及右室功能障碍，严重时会出现急性肺心病。不恰当的机械通气方式会更进一步加重肺动脉高压，海拔越高，此种现象越明显［8］。因此，NIPPV 救治HAPE 也可能导致呼吸循环功能的负向效应，不利于患者预后。

低氧所致肺动脉高压导致肺血管内压力分布失衡，继而引起过高压力区域相关肺毛细血管膜渗透性增加、肺水清除能力下降，是HAPE 的主要发病机制。近年研究提示HFNC 技术与传统氧疗和NIPPV比较，对于低氧所致呼吸衰竭具有更好的临床疗效，可降低此类患者的气管插管率［9］。HFNC 可提供充足的氧浓度，迅速改善HAPE 患者的缺氧，并且可提供低于NIPPV 正压水平PEEP，协助改善肺泡内压力减轻肺水肿，又避免了NIPPV 过高压力相关的肺血管阻力增加，因此在机制上具有更好地治疗HAPE 的潜力［5，10］。HFNC 较NIPPV 具有更好的舒适度和耐受性。但其在HAPE 中的治疗效果和价值国内外尚无RCT 研究数据。本研究的数据初次提示，HFNC 可较NIPPV 更好地改善氧合，也印证了上述假设的合理性。因此根据目前的初步预试验结果，可开展进一步扩大样本量的RCT 研究，针对性的比较HFNC 和NIPPV 对HAPE 合并呼吸衰竭的疗效和安全性（ChiCTR2200061947）。

综上所述，与传统氧疗相比，NIPPV 和HFNC 在改善患者氧合方面均具有显著优势。HFNC 在治疗HAPE 合并呼衰方面可能更优于NIPPV，可进一步扩大样本量验证该治疗方式的疗效和安全性。