髂筋膜间隙阻滞复合全麻在老年股骨粗隆间骨折手术中的应用研究

顾正军

（南通大学附属医院麻醉手术科 江苏南通 226001）

随着年龄的增加，人的身体免疫力也逐渐下降，组织退化，所以极易出现骨质疏松症，还伴有一些大小疾病。其中股骨粗隆间骨折在高龄人群中较为常见，其发病机制为直接暴力或间接暴力所致骨折。由于高龄患者常伴有骨质疏松症，创伤极易发生骨折[1]。且身体机能下降，耐力差，导致骨折手术时难度增加。同时，接受骨折手术的患者在此期间需要接受肝素抗凝治疗等，这需要在全身麻醉下进行治疗[2]。因此，为了术后尽快苏醒，减轻疼痛和焦虑，我们在全麻后对患者手术侧进行了骶腹阻滞，取得了良好的麻醉和镇痛效果，可在高龄股骨粗隆间骨折手术中推广，为髂筋膜间隙阻滞全麻提供了一定的理论参考。现将其详细内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2021 年6 月～2022 年2 月收治的100 例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。随机分为实验组和对照组，每组有50 名患者。

对照组男性22 名，女性28 名，年龄65 岁～73岁，平均（66.4±3.5）岁；体量50 千克～80 千克，平均（64.4±4.6）千克。

实验组男性21 名，女性29 名，年龄65 岁～75岁，平均（65.4±4.6）岁，体重50 千克～79 千克，平均（63.4±5.6）千克。

两组总数据无显著差异（P＞0.05）。所有患者及其家人都知道这项研究。

纳入标准：（1）根据美国麻醉师协会（ASA）的分类等级分为Ⅰ-Ⅱ类者。（2）65 岁以上，自愿参加本研究者。

排除标准：（1）严重的器官功能障碍者。（2）存在严重的语言或沟通障碍者。（3）长期服用镇静药者。（4）有严重的精神问题者。

1.2 方法

成功气管插管后，使用麻醉呼吸器将PETCO2的分压维持在35 毫米汞柱～45 毫米汞柱。静脉注射瑞芬太尼和异丙酚以维持麻醉，根据患者的实际情况进行输液或输血。对照组未接受任何治疗。实验组采用全麻联合超声缓慢诱导腹腔阻滞。主要方法：臀部平面穿刺和腹部阻滞，患者采取仰卧位，四肢伸直摊开，将探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3 处，超声探头标定点朝向尾端，超声屏幕上会出现类似于水平放置的沙漏图像，即沙漏征。“沙漏”的鼓肚为腹内斜肌与缝匠肌，沙漏的下方为髂腰肌，髂筋膜即覆盖在髂腰肌上方。穿刺部位皮肤消毒。用22 号穿刺针，与皮肤呈30°，从尾侧向头侧平面内缓慢进针，穿刺针进入髂筋膜时有突破感。首先，注射3 毫升生理盐水，在髂筋膜下形成一个“梭形”区域，可识别出髂肌表面上的髂筋膜，提示针尖位置正确。然后调整针的位置，使针尖完全进入髂筋膜，回吸无血后注入部分局麻药，适当向头侧进针再注入另外部分局麻药。总共注入0.2%罗派卡因30 毫升。用酒精擦拭患者的神经阻滞区域，以确定阻滞是否有效。麻醉是由同一个麻醉师诱导的。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者的麻醉用药剂量。

（2）观察两组患者在经过治疗之后的恢复情况。主要包括：拔管时间和手术后恢复时间（可以说出自己的名字并做出命令动作）；总体意识VAS 和促进分数。满分分别为10 分，其中评分越高代表患者的躁动和疼痛程度越高。

（3）观察两组患者在经过治疗之后所发生不良反应的概率。主要包括皮肤瘙痒、尿潴留以及嗜睡等。

1.4 统计学方法

用SPSS20.0 软件处理，计数以（n）表示，χ2检验，计量以（）表示，t 检验，P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 经过对比可知，实验组所使用的麻醉用药剂量明显少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的麻醉用药比较（）

组别实验例数 舒芬太尼（μg） 瑞芬太尼（mg） 丙泊酚（mg）组 50 28.0±2.6 20.50±0.62 246±20对照组 50 41.0±4.3 25.20±0.94 385±72 t 18.293 29.513 13.153 P 0.001 0.001 0.001

2.2 经过对比可知，实验组在经过治疗之后，其恢复情况明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的恢复情况比较（）

表2 两组患者的恢复情况比较（）

组别 例数 拔管时间（min） 完全苏醒时间（min） VAS 评分 躁动评分实验组 50 12.5±0.89 16.5±1.2 1.5±0.8 1.5±0.5对照组 50 18.7±1.2 24.6±1.2 6.0±1.9 2.7±0.6 t 29.344 33.750 15.434 10.864 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 经过对比可知，实验组发生不良反应的概率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的不良反应概率比较（n，%）

3 讨论

高龄患者的骨骼脆弱，常合并糖尿病、高血压，身体素质较弱，更容易发生股骨粗隆间骨折，需要手术治疗。需要选择合理的麻醉方式，在保证麻醉效果的基础上，尽可能减少麻醉药物的使用，以减少不良反应，加快患者的全面康复。

因为股骨粗隆间骨折在高龄患者中更为常见，需要在全身麻醉下进行手术治疗。老年患者的疼痛极限一般较低。一些患者因过度疼痛而焦虑甚至抑郁，影响睡眠质量和术后恢复，增加并发症的发生率[3]。过去，全身麻醉广泛用于此类手术，但有许多老年患者无法忍受由此带来的不良反应。传统的神经阻滞方法不能准确定位阻滞区域，会对周围血管和组织造成损伤。近年来，超声引导下的缓慢腹部阻滞和浅表全身麻醉因其定位准确、副作用小等优点逐渐应用于下肢手术。骶筋膜间隙是骶筋膜和骶腰肌之间的潜在间隙。骶骨间隙闭塞不需要靠近主动脉和股神经，这大大提高了闭塞手术的方便性和安全性[4]。当间隙被阻塞时，超声波定位功能能清晰显示神经和肌肉的状态，实时引导神经阻塞的穿刺，并通过穿刺针在局部神经周围注射局部麻醉，使阻塞位置更加准确，麻醉区域更加准确，减少了不良反应，提高了麻醉效果。

根据安美玲等人研究可知[5]，1989 年提出的FICB技术，利用髂筋膜间隙的解剖位置，进行筋膜下局部麻醉，同时阻断股外侧皮神经和闭孔神经在骶髂腔内的扩散，起到一定的麻醉和镇痛作用。结果表明，此手术更适合成人患者，骶筋膜阻滞的术后镇痛效果与传统的三位一体股神经阻滞相同，股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞的镇痛效果更快[6]。在我国，冯锋等人在老年股骨颈骨折患者术前应用骶髂阻滞镇痛，并将骶髂阻滞结合全麻应用于儿童髋关节手术，取得了良好的麻醉和镇痛效果[7]。本研究将该技术应用于老年股骨粗隆间骨折患者手术的麻醉，证明该方法具有良好的术中麻醉和术后镇痛效果。经腹传导阻滞位置明确，远离主动脉，手术安全简便，并使用钝性穿刺针。手术可以通过筋膜穿透声（穿透阔筋膜和髂筋膜）完成，无需神经刺激器诱发感觉。骶筋膜内长期注射局部麻醉剂对股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等有一定的麻醉作用。当药物在髋关节周围注射时，对上述3 种神经的髋关节分支也有一定的麻醉作用，在髋关节附近有良好的麻醉和镇痛效果。

综合前人的相关临床研究得知，高龄股骨粗隆间骨折患者往往合并心脑血管疾病。为了保证围手术期患者的安全，需要及时苏醒，保持术中、术后血流动力学稳定，如全身局部阻滞麻醉后有较好的镇痛效果，且范围明确，能有效稳定患者的血流动力学。具体来说，作为下肢周围神经阻滞的一种方法，在我院的这项研究中，实验组50 例患者采用髂筋膜间质阻滞麻醉。经证实，该方法具有更有效的术后镇痛和术中麻醉效果，其操作安全，定位清晰，远离股动静脉，且使用钝针，更简单，无需应用神经刺激器诱发感觉，借助筋膜穿透声可以完成，麻醉效果良好。

在本研究中，经过对比两组的麻醉用量可知，实验组明显少于对照组（P＜0.05）。此外，实验组的总清醒时间、拔管时间和躁动评分以及VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。结果表明，应用髂筋膜间隙阻滞麻醉具有良好的稳定性和麻醉效果，显著减轻高龄患者术后疼痛，保持良好的血流动力学稳定性，确保患者术中、术后安全。同时由于在药物注射过程中注意无菌操作和吸引，局部麻醉后按压注射部位，并用无菌辅料覆盖穿刺部位，两组均未发生局部麻醉中毒、局部血肿、感染等并发症。

综上所述，我院的研究得出结论，在高龄股骨粗隆间骨折患者的手术治疗中，髂筋膜间隙阻滞联合全麻具有麻醉效果好、麻醉药物少、安全性高、操作简单、术后镇痛效果显著等优点，值得广泛推荐使用。