【评论】腹腔镜与开腹直肠癌手术的长期肿瘤学结果：一项基于全国范围人群的非劣效性研究

评论者：唐彬（湖南省湘潭市中心医院普外一科，湖南湘潭，411100；E-mail：tangbin9981@163.com）

【评论】尽管当前各种新辅助治疗模式快速发展，但手术仍是直肠癌治疗的基石。对于直肠癌，开腹手术与腹腔镜手术各有优劣，如何进行选择，多年来一直是学者们讨论的话题。多项随机对照试验表明，腹腔镜手术与开腹手术治疗结肠癌的长期肿瘤学结果相似[1-3]。在直肠癌中，多项随机对照试验表明，腹腔镜手术在改善术后疼痛、促进术后恢复和提高生活质量等短期结果方面更优[4-9]。就长期结果而言，COLOR Ⅱ试验结果显示腹腔镜手术与开腹手术的局部复发率、无病生存率和总生存率相似[4]，COREAN试验在3年无病生存率方面发现两者没有差异[5]。然而，在其他两个非劣效性研究设计的随机对照试验中，ACOSOG和ALaCaRT试验无法证明腹腔镜手术在短期结果方面的非劣效性，ACOSOG试验认为腹腔镜手术未能满足病理结果的非劣效性标准，ALaCaRT试验则质疑腹腔镜手术的肿瘤学安全性[10-13]。该研究中，作者从瑞典结直肠癌登记处收集了8 410例接受根治性手术的Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者资料，比较了腹腔镜手术和开腹手术的长期结果。多因素Cox比例风险回归模型结果显示，腹腔镜组5年生存率较高，采用多重插值法补充缺失值及倾向性评分匹配分析后，仍能得出类似的结果。然而，剔除cT4期病例后两组5年生存率比较差异无统计学意义，这可能与术式选择的偏倚有关，因为分期较晚、手术难度较大的患者可能更倾向于选择开腹手术而非腹腔镜手术。此外，该研究结果显示，腹腔镜组术后5年发生远处转移的风险低于开腹组，其原因有待进一步探讨。该研究在瑞典直肠癌人群大数据的基础上，进一步证实了腹腔镜手术的长期结果与开腹手术相当，为腹腔镜技术在直肠癌中的应用提供了依据。当然，同时也要看到该研究存在一定的局限性，一方面是回顾性分析存在不可避免的偏倚及混杂因素，另一方面该研究仅限于瑞典的数据，存在地域局限性。如文中所述，瑞典腹腔镜直肠癌手术开展得相对较晚，2010年仅7%，2016年增长至49.8%，2020年达到72%，手术策略的变化、技术差异、手术理念的更新是否影响长期结果，仍然值得思考。期待未来在新手术理念和策略的指导下，能有更好的前瞻性随机对照研究给予我们更准确的答案和更高质量的证据。