结直肠癌免疫治疗的研究现状*

林珮，林蓁子，曾谛，罗明阳，申鹏,2△

1 南方医科大学第一临床医学院 广东广州 510515

2 南方医科大学南方医院肿瘤科 广东广州 510515

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球好发的恶性肿瘤之一，发病率在恶性肿瘤中居第三位，死亡率居第二位[1]。我国CRC的发病率和死亡率近20年来呈现上升趋势，目前其发病率居我国恶性肿瘤的第二位，死亡率居第四位[2]。近年来，虽然CRC的治疗方法取得一定的进步，但晚期CRC的预后仍需改善。2015年，Le等[3]首次报道了免疫检查点抑制剂治疗转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的突破性进展，从此开启了CRC免疫治疗新纪元。随后以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在CRC治疗中展现出良好的效果而受到广泛关注。

肿瘤免疫治疗是一种通过干预机体免疫系统，重新启动并维持“肿瘤免疫”循环，恢复或者提高机体的抗肿瘤免疫反应，增强机体对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，从而达到控制甚至特异性清除肿瘤的治疗方法[4]。目前，CRC免疫治疗的临床试验涵盖了晚期后线、二线和一线，甚至早期新辅助和辅助治疗，这些临床试验为部分诊疗指南的修订提供了依据，使得免疫治疗在CRC综合治疗中的作用愈发凸显[5]。本文就CRC免疫治疗的研究现状综述如下。

1 免疫检查点抑制剂的应用研究

1.1 微卫星高度不稳定（microsatellite instabilityhigh，MSI-H）/错配修复缺陷（mismatch repair defi-cient，dMMR）型mCRC的免疫治疗

人类错配修复（mismatch repair，MMR）基因转录翻译后的MMR蛋白能够修复DNA的碱基错配，以维持DNA复制的高保真性。MMR基因缺陷及蛋白功能异常可造成细胞DNA碱基错配修复功能缺陷，进而导致MSI[6]，最终会在DNA合成过程中产生新的基因突变，这些新突变产生的新型蛋白具有免疫原性，能够进一步提高MSI-H型CRC免疫微环境中的肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）水平[7-8]，从而使免疫治疗发挥作用。

KEYNOTE-016研究采用帕博利珠单抗单药治疗标准治疗失败的mCRC患者，其中dMMR/MSI-H型患者客观缓解率（objective response rate，ORR）为52%（21/40），疾病控制率 （disease control rate，DCR）为82%（33/40），中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）均未达到，而错配修复正常（mismatch repair proficient，pMMR）型的所有患者均未获得客观缓解，中位PFS和OS分别为2.2个月和5.0个月，该研究首次证实了dMMR/MSI-H型mCRC患者是免疫治疗的获益人群[3,9]。KEYNOTE-164研究纳入124例经治mCRC患者，采用帕博利珠单抗单药治疗，队列A和队列B的ORR均为33%，两个队列的中位PFS分别为2.3个月和4.1个月，1年无进展生存率分别为34%和41%，其中队列B的患者的中位OS高达47.0个月，该研究表明免疫治疗在MSI-H/dMMR型经治mCRC患者中显示出持久的抗肿瘤活性和带来较长的OS[10-11]。CheckMate 142研究在MSI-H/dMMR型mCRC患者中进行，研究对比了纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合免疫治疗与纳武利尤单抗单药免疫治疗的疗效，结果显示双药联合免疫治疗的ORR为58%，DCR高达81%，12个月的PFS率为71%，12个月的OS率为85%，而纳武利尤单抗单药治疗的ORR为34%，DCR为62%，12个月的OS率为72%，提示双药联合免疫治疗效果优于单药免疫治疗[12-13]。

免疫治疗不仅在后线治疗中展现出良好的效果，在一线治疗中也得到数据支持。KEYNOTE-177研究评估了帕博利珠单抗对比标准化疗一线治疗MSI-H/dMMR型mCRC的疗效和安全性，结果表明帕博利珠单抗组患者的PFS（16.5个月）显著优于化疗组（8.2个月）[14]。Ⅲ期KEYNOTE-177研究继续对OS进行分析，结果显示帕博利珠单抗治疗组36个月的OS率为61%，化疗组为50%，两组OS比较差异无统计学意义，原因与化疗组进展后有60%的患者交叉到帕博利珠单抗组有一定关系，二线免疫治疗为化疗组患者带来的OS获益影响了帕博利珠单抗一线治疗带来的OS优势的数据分析结果；随访4年，帕博利珠单抗组的中位OS仍未达到，提示有一部分患者可能是被完全治愈的[15]。KEYNOTE-177研究明确了抗PD-1单抗在MSI-H型mCRC中的一线治疗地位，因此有研究者建议一线使用抗PD-1单抗对MSIH型mCRC进行治疗。

1.2 微卫星稳定（microsatellite stable，MSS）型mCRC的免疫治疗

MMS型mCRC的免疫微环境特征以免疫豁免型和免疫沙漠型为主，肿瘤浸润淋巴细胞水平和肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB） 低[16]，是典型的“冷肿瘤”，大部分MSS型mCRC患者不能仅从抗PD-1单抗治疗中获益。目前针对MSS型mCRC多采用免疫联合治疗。

1.2.1 免疫检查点抑制剂联合靶向药物

1.2.1.1 免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物（酪氨酸激酶抑制剂）REGONIVOⅠb期研究采用纳武利尤单抗联合低剂量瑞戈非尼治疗25例难治性MSS型mCRC患者，结果发现MSS型mCRC患者的ORR高达36%，1年PFS率为41.8%，1年OS率为68%，提示免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物（酪氨酸激酶抑制剂）对MSS型mCRC具有良好的临床效果[17]。然而，该研究的样本量有限，还需要更高级别的Ⅲ期随机对照试验来支持。目前REGONIVO Ⅲ期研究正在进行中。此后陆续有采用免疫检查点抑制剂联合不同的抗血管生成靶向药物（酪氨酸激酶抑制剂）作为mCRC后线治疗方案的单臂研究报道，包括北美REGONIVO研究[18]、REGOMUNE研究（瑞戈非尼联合阿维鲁单抗）[19]、REGOTORI研究（瑞戈非尼联合特瑞普利单抗）[20]、呋喹替尼联合信迪利单抗研究[21]及LEAP-005研究结直肠癌队列（仑伐替尼联合帕博利珠单抗）[22]等，虽然这些研究没有重复出与日本REGONIVO研究一致的结果，但总体上这些研究报道的ORR为7%～27%，DCR为39%～80%，中位OS为7.5～15.5个月，与既往标准三线单药治疗研究结果相比，ORR及OS在数值上均有一定提高。

免疫检查点抑制剂联合单抗类抗血管生成靶向药物（贝伐珠单抗）的临床研究结果却差强人意，无论是BACCI研究（卡培他滨和贝伐珠单抗联合阿特珠单抗）[23]、MODUL研究维持队列（5-FU和贝伐珠单抗联合阿特珠单抗）[24]，还是AtezoTRIBE研究[25]（FOLFOXIRI和贝伐珠单抗联合阿特珠单抗）。尽管在AtezoTRIBE研究中主要研究终点PFS比较差异有统计学意义（13.1个月vs.11.5个月，P=0.012），但在MSS型亚组患者中，两组比较差异无统计学意义（12.9个月vs.11.4个月，P=0.071）。

1.2.1.2 免疫检查点抑制剂联合靶向药物BRAF抑制剂 约10%的mCRC患者存在BRAF突变，其中90%以上的突变为V600E突变，BRAF突变的患者预后较差[26-27]。美国食品药物监督管理局（FDA）于2020年批准恩科拉非尼联合西妥昔单抗用于经治病情进展的BRAF V600E突变的mCRC患者。一项单臂、单中心、Ⅰ/Ⅱ期研究对23例MSS型、BRAF V600E突变的mCRC患者予以恩科拉非尼+西妥昔单抗+纳武利尤单抗治疗，主要终点为最佳总疗效、安全性/耐受性，其中21例患者的治疗反应可评估，结果显示ORR为45%，DCR为95%，中位PFS为7.3个月，中位OS为11.4个月；9例患者获得缓解，中位缓解持续时间为8.1个月；未发生剂量限制性毒性反应[28]。

1.2.2 免疫检查点抑制剂双药联用

肿瘤免疫调节涉及多个环节、多个步骤和多种机制。不同作用机制的免疫治疗药物联合治疗多种实体瘤取得了良好的疗效。CCTG CO.26研究是度伐利尤单抗（抗PD-L1单抗）+曲美木单抗（抗CTLA-4单抗）对比最佳支持治疗（best supportive care，BSC）治疗晚期难治性CRC患者的Ⅱ期临床试验，旨在评估双免组合的有效性和安全性，中位随访时间为15.2个月，度伐利尤单抗+曲美木单抗联合组的中位OS较BSC组延长了2.5个月（6.6个月vs.4.1个月，P=0.07），联合组治疗还能够降低MSS/pMMR型患者的死亡风险（HR=0.66，P=0.02），且有1例MSS型患者获得部分缓解（partial response，PR），疗效持续21个月，该研究首次发现抗PD-L1单抗联合抗CTLA-4单抗可延长MSS型晚期难治性CRC患者的OS；此外，该研究入组患者的中位TMB高达20.4 mut/Mb，结果发现TMB＞28 mut/Mb的患者更能从双免治疗中获益[29]，但临床上MSS型CRC中高TMB的患者较少。目前，正在开展的研究还有免疫检查点抑制剂联合其他免疫治疗药物的早期研究，如帕博利珠单抗联合抗淋巴细胞活化基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG-3）抗体MK4280[30]，帕博利珠单抗联合转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）1型受体抑制剂威克替尼[31]等。

1.2.3 免疫检查点抑制剂联合化疗

研究表明，紫杉类、铂类、抗代谢类和烷化剂等化疗药物可通过诱发免疫原性细胞死亡，增加MHC-Ⅰ类分子的表达和肿瘤细胞新生抗原的释放，清除或极化免疫抑制细胞，增加肿瘤细胞PD-L1的表达，改善肿瘤免疫微环境[32]。METIMMOX研究旨在探讨以奥沙利铂为基础的短程重复序贯节拍式化疗FLOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶）联合纳武利尤单抗对比FLOX方案在MSS型mCRC一线治疗中的疗效，共入组54例患者，免疫联合组和化疗组的ORR分别为48%和23%，免疫联合组的完全缓解（complete remission，CR）率为16%（均为RAS/BRAF突变患者），化疗组CR率为0%，免疫联合组和化疗组的中位PFS分别为6.6个月和5.6个月，表明免疫治疗联合化疗治疗MSS型mCRC具有较好的疗效[33]。MEDETREME研究是一项单臂探索性研究，采用双免（度伐利尤单抗+曲美木单抗）联合FOLFOX治疗初治RAS突变的MSS型mCRC患者，16例可评估患者的结果表明，有10例患者获得6个月PFS，8例获得1年PFS，5例达到CR，DCR为14/16，ORR为10/16，提示双免联合FOLFOX治疗具有良好的抗肿瘤活性且毒性可控[34]。

与DNA修复酶相关的化疗药物如替莫唑胺（temozolomide，TMZ）可与免疫检查点抑制剂产生较好的协同作用。如果肿瘤存在MGMT基因沉默（启动子甲基化及蛋白表达缺失），TMZ治疗后可能会出现二次基因突变，从而继发高TMB，使得TMZ成为免疫治疗的增敏剂。MAYA研究采用TMZ诱导化疗后联合双免（纳武利尤单抗+低剂量伊匹木单抗）治疗MGMT表达沉默的MSS型mCRC，结果显示中位PFS和OS分别为7.1个月和18.5个月，有32%的患者PFS达到8个月，ORR为39%，治疗过程中和治疗后共有9例患者进行二次活检，检查结果显示TMB＞10 mut/Mb或MGMT表达沉默的患者的PFS均达到了8个月，表明在MGMT表达沉默的MSS型mCRC患者中，采用TMZ诱导化疗后联合双免治疗有望取得持久的临床获益[35]。

1.2.4 免疫检查点抑制剂联合放疗

放疗可导致免疫原性细胞死亡，进而导致损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）分子释放，APC抗原呈递增加，T细胞活化启动，并通过“远隔效应”产生抗肿瘤作用，使放疗和免疫治疗“相互增敏”[36]。一项Ⅱ期临床研究采用纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合放疗治疗40例MSS型mCRC患者，主要研究终点为DCR，结果显示DCR为29.2%，ORR为12.5%，中位OS达7.1个月[37]。对于放疗模式（包括剂量、分割方式、治疗顺序等）的选择，目前尚无定论，期待有更多的研究进一步探索。

2 肿瘤疫苗的应用研究

肿瘤疫苗是一种主动免疫疗法，目的是通过疫苗激活患者的免疫系统，诱导产生特异性、持续性抗肿瘤免疫，旨在用于肿瘤复发或转移的防治[38]。虽然过去在肿瘤疫苗的研发上做了很大的努力，但相当长的时间里没有能用于临床的肿瘤疫苗。直到2010年，FDA批准了首个治疗性肿瘤疫苗Sipuleucel-T，用于治疗去势抵抗性前列腺癌[39]。目前处于研究阶段的肿瘤疫苗有OncoVAX®、PolyPEPI1018、Ad5-hGCC-PADRE等。

OncoVAX®是利用患者自体结肠癌细胞开发的自体肿瘤细胞疫苗，旨在用于结肠癌术后的辅助治疗，对术后可能残留的癌细胞产生有效的、个体化免疫应答。一项Ⅲ期随机临床研究纳入254例Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，随机分为手术组（n=126）与手术+疫苗组（称为疫苗组，n=128），中位随访时间为5.3年，随访期间共65例患者复发，其中手术组有40例，疫苗组有25例，疫苗组患者的复发风险低于手术组（RR=44%，P=0.023）；进一步分析发现OncoVAX®对Ⅲ期结肠癌患者无显著疗效，但可延长Ⅱ期结肠癌患者的无复发间期 （recurrence-free interval，RFI）（P=0.011），降低总复发风险（RR=61%），疫苗组患者的无复发生存期明显延长，复发或死亡的风险降低（RR=42%，P=0.032），整体OS有获益趋势[40]。随后开展的一项结肠癌的Ⅲ期临床研究表明，中位随访时间为5.8年，OncoVAX®明显延了RFI（RR=57.1%），5年OS率和无复发生存率均有所提高[41]。

PolyPEPI1018是一种多肽疫苗，由六个合成蛋白组成，含有12个免疫原性表位。OBERTO研究入组11例MSS型mCRC患者，旨在评价PolyPEPI1018疫苗在维持治疗中的安全性和有效性，患者随机分为A组（接受单次PolyPEPI1018疫苗治疗，随访12周，n=5）与B组（每12周接种一次疫苗，共3次，n=6），研究的主要终点是免疫原性和安全性，结果显示所有患者均没有发生疫苗相关的严重不良反应，A组有1例患者、B组有2例患者实现了客观反应和/或持久的临床获益，B组所有患者的CD8+T细胞、CD3+T细胞密度和比例增加，免疫反应增强，A、B组的中位PFS分别为9.9个月、6.1个月[42]。基于以上特征，PolyPEPI1018在MSS型mCRC患者中的应用价值值得研究。

鸟苷酸环化酶C（GCC/GUCY2C）是合成第二信使环GMP（cGMP）的跨膜受体，在mCRC中高表达[43]。Ad5-hGCC-PADRE是一种基于腺病毒载体的疫苗。一项纳入10例手术切除的Ⅰ期或Ⅱ期结肠癌患者的Ⅰ期临床试验评估了Ad5-hGCC-PADRE的安全性和有效性，初步的结果显示1例患者对GCC有抗体反应，4例患者表现出GCC特异性T细胞反应，但没有出现明显的毒性反应[44]。值得注意的是，GCC疫苗产生的是抗原特异性CD8+T细胞，而不是可导致自身免疫的CD4+辅助T细胞，既提高了肿瘤杀伤效果，又减少了副作用。

3 过继细胞疗法的应用研究

过继细胞疗法（adoptive cell therapy，ACT）是一种有望攻克肿瘤的免疫细胞治疗方法，是指从患者体内分离出具有活性的免疫细胞，在体外进行改造（或不改造）和扩增，再重新输入患者体内以达到治疗疾病（以肿瘤为主）的目的。目前比较成熟的ACT技术包括自体肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）治疗、T细胞受体工程化T细胞治疗（T-cell receptor engineered T cell therapy，TCR-T）和嵌合抗原受体T细胞免疫治疗（chimeric antigen receptor T cell immunotherapy，CART），其中CAR-T细胞疗法是目前的研究热点并取得了令人鼓舞的成果[45]。

CEA是CRC重要的肿瘤标志物。CEA在正常细胞中低表达或不表达，但在CRC细胞中高表达，是治疗CRC的潜在靶点[46]。在一项Ⅰ期临床试验中，针对CEA的CAR-T细胞疗法在3例mCRC患者中进行了测试，所有患者血清CEA均明显下降，其中1例患者肺转移和肝转移病灶出现退缩，但3例患者均出现严重结肠炎[47]。另一项Ⅰ期临床试验评估了CAR-T治疗CEA阳性的难治性mCRC患者的安全性和有效性，结果发现10例患者中有7例病情稳定，没有出现明显的治疗相关毒性反应[48]。

一款基于CoupledCAR技术平台的CAR-T产品GCC19CAR-T可靶向GUCY2C治疗复发难治性mCRC（R/R mCRC），获得了美国FDA快速通道资格。Chen等[49]的研究纳入10例R/R mCRC患者，分为剂量1组（1×106cells/kg）和剂量2组（2×106cells/kg），每组各5例患者，两组总ORR为5/10，剂量1组和2组的ORR分别为2/5和3/5，剂量1组中有2例获得PR、1例获得稳定（stable disease，SD），剂量2组中有3例获得PR、1例获得SD，最常见的不良事件是细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）和腹泻。

CYAD-101是一款基于NKG2D受体和T细胞受体抑制分子的非基因编辑同种异体CAR-T药物。在alloSHRINK Ⅰ期研究中，共15例接受奥沙利铂或基于伊立替康的化疗治疗后进展的R/R mCRC患者为研究对象，评估了CYAD-101三种剂量水平（每次输注1×108，3×108，1×109cells）与FOLFOX并用作为预处理化疗的疗效，结果显示2例患者获得PR，其中包括1例具有KRAS突变的患者；9例获得SD，其中7例SD持续了3个月以上；中位PFS为3.9个月，治疗耐受性良好，没有发生与治疗相关的3级以上的不良事件[50]。

4 小结

越来越多的研究使我们认识到免疫治疗在CRC未来治疗中具有广阔的应用前景。在今后的实践中，我们可以重点关注三个方面：（1）免疫治疗效果预测标志物的选择。目前MMR或MSI状态仍然是预测CRC免疫治疗效果最重要的分子标志物。MSI-H型或dMMR型患者对抗PD-1单抗治疗的原发性耐药主要与MSI或MMR状态的误判有关，应注意将MSI-H型或dMMR型患者与MSS型或pMMR型患者区分开来[51]。建议在免疫治疗之前采用免疫组化联合PCR及毛细管电泳法，适度结合NGS判断患者MSI/MMR状态。TMB亦可作为接受抗PD-1抗体治疗的MSI-H型CRC患者的疗效预测标志物[52]。虽然TMB与MSIH具有高度一致性，但是仍有部分患者表现为MSS且非高TMB，这时需要考虑采用联合治疗或者其他治疗策略。（2）深入探索免疫治疗耐药的机制。肿瘤免疫治疗耐药是一个连续动态演变的过程，这个过程不仅受到肿瘤细胞和免疫微环境的影响，还会受到宿主相关因素的影响。免疫治疗耐药后的治疗方式需要综合评估患者的肿瘤情况及免疫状态，深入探索免疫治疗的耐药机制，以制定有针对性的治疗策略。（3）MDT和多种治疗方式的综合运用。MDT根据患者的病情需要来选择专家工作组成员构成，从而提出适合患者的最佳治疗方案，并由相关学科共同执行治疗方案，保证高质量的诊治水平，从而避免过度诊疗和误诊误治，使患者获益最大化。未来，期待通过合理选择免疫治疗效果预测标志物，筛选出潜在的治疗获益人群，采用合适的联合治疗方案，使CRC患者的免疫治疗更加精准、有效、安全。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。