免疫检查点抑制剂在结直肠癌临床应用中的困境、研究现状与思考

范晓娜，陈卓，李志伟

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科一病房 黑龙江哈尔滨 150081

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率于近年呈上升趋势。对于CRC，传统药物治疗的效果面临“瓶颈”。免疫治疗作为相对新兴的治疗方法，已应用于多种肿瘤的临床治疗，一定程度上改变了肿瘤临床治疗的传统思路、模式及评价体系，因其具有治疗广谱性、疗效持久性等优点，在肿瘤临床治疗方面引起了较大的关注。在CRC的免疫治疗中，以免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICPIs）取得的进展最为突出。继KEYNOTE-016研究提出抗PD-1单抗对高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）型的转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者具有应用前景后，KEYNOTE-164研究、KEYNOTE-177研究的结果均表明MSI-H/dMMR型mCRC患者可从帕博利珠单抗治疗中获益，为此类患者的治疗提供了“去化疗”治疗模式选择[1-2]。随后在CheckMate 142研究中，MSI-H/dMMR型mCRC患者在接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗后，客观有效率（objective response rate，ORR） 达 69%[3]。虽然目前 ICPIs在CRC的临床治疗中取得了一定成效，但是仍存在一些问题值得关注。本文结合ICPIs的研究现状，围绕其在CRC临床应用中的相关问题进行综述。

1 ICPIs在CRC临床应用中的困境与思考

1.1 治疗效果预测标志物

免疫治疗效果预测标志物对指导临床治疗起着关键作用，筛选标志物旨在选择潜在的应答者和排除潜在的无应答者。MSI状态是目前CRC患者应用ICPIs治疗的研究证据较为充分的治疗效果预测标志物，但在mCRC一线临床研究KEYNOTE-177中，接受帕博利珠单抗单药治疗的MSI-H/dMMR型患者的ORR仅为43.8%[2,4]。因此，MSI状态可能并非筛选免疫治疗潜在获益人群的“完美”标志物。

高肿瘤突变负荷（high tumor mutational burden，hTMB）与MSI-H/dMMR型存在显著相关性，这两类人群存在部分“交叉”[5]，TMB或微卫星状态作为泛瘤种免疫治疗效果预测标志物，在预测CRC免疫治疗效果的价值方面还需进行更多的研究探讨[6]。原癌基因（如，KRAS、BRAF）及抑癌基因（如，APC、TP53）突变可能引起免疫检查点分子（immune checkpoints，ICPs）表达变化，或影响T细胞的浸润和功能[7-9]，这提示驱动基因可能在CRC免疫治疗中发挥作用。约37%的CRC患者存在KRAS基因突变，APC基因缺失或功能失活占比在80%以上，提示以干扰驱动基因的方式影响免疫治疗效果存在可挖掘的潜力[10-11]。

肿瘤免疫微环境（tumor immune microenviron-ment，TIME）中淋巴细胞浸润程度高的患者接受ICPIs治疗可观察到更好的临床获益[12]，而免疫调节细胞（如，调节性T细胞、髓源性抑制性细胞）通过激活抑制性ICPs负向调控T细胞功能，削弱免疫治疗反应[13]。促进正向和抑制负向调节TIME的机制需进一步研究，以使更多患者从免疫治疗中获益。关于共识分子亚型（consensus molecular subtypes，CMS），目前有观点指出CMS1免疫亚型对ICPIs治疗预后有预测作用，但具体预测价值仍然需要深入挖掘[14-15]。一些特定肠道菌群（如，真杆菌、乳杆菌）对CRC免疫治疗效果存在潜在影响[16]，这也引发了研究者们的关注。在细胞因子方面，IL-17A可升高PD-L1表达水平，阻断IL-17A后可提高微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）型CRC小鼠模型接受抗PD-1单抗治疗的疗效，提示其有望作为预测免疫治疗效果的标志物和潜在治疗靶点[17]，而关于PD-L1的表达水平对免疫治疗效果的影响作用也期待有更多的转化研究及临床研究加以分析[18]。

筛选CRC免疫治疗效果预测标志物可从肿瘤细胞、TIME、肠道菌群等方面加以探讨。使用单一的生物标志物预测免疫治疗效果的效能相对有限，基于不同的潜在生物标志物之间的相互作用进行探索，使用多种生物标志物联合预测或可提高免疫治疗的“精准度”。

1.2 耐药机制

根据肿瘤免疫编辑的理论，适应性免疫系统的持续压力及肿瘤细胞的遗传不稳定性可导致肿瘤免疫原性降低，从而使肿瘤逃避免疫识别和杀伤[19]。MSI-H/dMMR型患者在早期CRC中约占10%，在mCRC中仅占5%[20]，引起耐药的主要原因可能是新抗原免疫原性不足及抑制性TIME。此外，肿瘤细胞的异常代谢途径及其与TIME的相互作用等也是引起耐药的关键因素[21]，TIME中乳酸量的改变可调节抑制性淋巴细胞及髓源性抑制性细胞的数量[22]。新近研究表明，生酮饮食可降低肿瘤内免疫抑制性细胞累积，增加NK细胞和细胞毒性T细胞浸润，增强抗PD-1单抗在小鼠模型中的抗癌作用[23]。因此，围绕TIME中的免疫效应细胞、肿瘤细胞及相关细胞代谢状态、代谢物的作用机制等方面展开探讨，应对了解更多的免疫治疗耐药机制有裨益。

免疫治疗耐药是由复杂、多样、相互关联和不断演变的机制所驱动的。癌基因和癌蛋白的作用，遗传和表观遗传功能障碍，缺乏足够和合适的抗原，T淋巴细胞功能障碍，TIME缺乏炎性反应，肿瘤免疫代谢失调，共生菌群影响及宿主免疫能力不足等均可能为ICPIs耐药的因素[7]。加强基础研究与临床研究合作，或有助于筛选ICPIs潜在获益人群，实现“精准免疫治疗”。

1.3 其他

KEYNOTE-177研究结果显示，给予帕博利珠单抗单药治疗的153例患者出现3级及以上治疗相关不良反应的占22%[24]；CheckMate 142研究中，接受纳武利尤单抗与伊匹木单抗联合治疗的患者出现3～4级治疗相关不良反应的占22%，有13%的患者因治疗相关不良反应而未继续接受治疗[3]。因此，应密切关注ICPIs治疗产生的不良反应。通过筛选器官特异性毒性的预测性生物标志物，修饰单克隆抗体、使用新型抗体转运载体等方式或有助于预测或减轻治疗相关不良反应。

此外，ICPIs维持治疗的适宜时间目前尚不明确。GERCOR NIPICOL研究表明，接受二线及以上治疗的CRC患者采用纳武利尤单抗与伊匹木单抗后序贯纳武利尤单抗，获得了优效、持久的抗肿瘤活性[25]。如何把握ICPIs治疗的开始时机、维持时间及其对临床获益的实际影响等问题仍需要在大样本临床研究中进一步探讨。

2 ICPIs在CRC临床应用中的研究现状与思考

2.1 ICPIs联合其他治疗方式的疗效

关于ICPIs的临床应用，目前已开展了多种治疗模式的探讨，其中细胞毒药物、靶向治疗、放射治疗等与ICPIs的联合应用已有相关的报道[26]。

2.1.1 ICPIs与化疗、抗VEGF抗体、抗EGFR抗体等联合 目前已有开展单免联合化疗，双免联合化疗，单免联合化疗对比化疗的疗效研究探讨。MEDETREME研究、KEYNOTE-651研究现阶段的结果支持了单免或双免联合化疗方案的安全性与有效性，但更多的研究结果有待公布；结合METIMMOX研究结果认为，MSS型mCRC患者或可基于化疗增加免疫原性的作用而有望获得免疫治疗应答[27-29]。

ICPIs联合化疗及抗VEGF抗体（贝伐珠单抗）的“三联疗法”的应用效果已有报道。就目前研究证据而言，“三联疗法”作为mCRC患者一线治疗的获益相比后线治疗更为明显，故认为免疫治疗前移可能是提高治疗效果的优选方式[30-31]，但需要注意的问题是不同的研究所入组患者的基线特征存在一些差异。

此外，AVETUX研究结果显示ICPIs联合抗EGFR抗体（西妥昔单抗）及化疗用于mCRC患者一线治疗是一种可行的、有效的治疗方案[32]。在AVETUXIRI研究中，研究者们探索了RAS基因型对类似前述方案临床疗效的影响，结果显示野生型患者的获益相对明显[33]，CAVE研究的RAS基因型亚组分析也得到相似结果[34]。以ICPIs与抗EGFR单抗为基础的联合治疗模式有着较大的探索空间。

2.1.2 ICPIs与TKI类药物联合 已有研究数据显示，单药TKI类药物（瑞戈非尼或呋喹替尼）作为mCRC患者三线及以上治疗方案可观察到总体生存获益[35-36]。REGONIVO研究将纳武利尤单抗与瑞戈非尼联合用于mCRC患者的三线及以上治疗，获得了较为理想的客观缓解[37]，但后续的类似研究未能重复类似的结果[38-39]。此后，也有研究探讨了抗PD-1单抗联合TKI类药物在标准治疗失败后的后线治疗效果，相关研究的生存数据虽未优于REGONIVO研究，但也看到一定的有效性[40-41]，这进一步推动了类似研究的开展[42-43]，但如何进一步优化潜在获益人群的筛选仍是需要重视的问题。

2.1.3 ICPIs与BRAF抑制剂联合5%～21%的mCRC患者检测到BRAF V600E突变，此类患者预后差，标准治疗的效果不佳[44]。研究表明，BRAF及EGFR双重阻断对此类患者是安全、有效的[45]，与纳武利尤单抗联合应用可提高疗效[46]。此外，达拉菲尼联合曲美替尼的“双靶治疗”已获批用于BRAF V600E突变的黑色素瘤和非小细胞肺癌的治疗，而此种“双靶治疗”模式能否提升ICPIs在CRC患者中的应用效果，或可作为后续的研究方向。

2.1.4 ICPIs与MEK抑制剂联合 在2021年《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》中，MEK抑制剂、BRAF抑制剂、抗EGFR抗体联合的“三靶治疗”作为针对RAS野生型且BRAF突变型mCRC三线治疗的Ⅲ级推荐[47]。在国外的一项Ⅱ期研究中发现，比美替尼、贝伐珠单抗与抗PD-1单抗联合应用于MSS型mCRC患者可观察到较好的治疗效果与耐受性[48]。但IMblaze370研究结果显示，考比替尼与抗PD-L1单抗联用却未见改善免疫浸润程度低（如，MSS型）的mCRC患者的生存[49]。不同研究之间产生疗效差异的机制仍需进一步研究。

2.1.5 其他 在双免治疗的探索中，CheckMate 142研究纳入MSI-H/dMMR型mCRC患者给予纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗获得了良好的客观缓解[3]；MAYA研究纳入MSS型或错配修复正常（mismatch repair-proficient，pMMR）型且MGMT沉默的mCRC患者进行分析，在使用替莫唑胺启动后给予纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免联合治疗，患者可获得持久的临床受益，此为改善免疫治疗不敏感的mCRC患者提供了新思路[50]。此外，免疫治疗的相关探索不仅限于与全身治疗联合应用，与局部治疗（如，放疗）的联合应用也在不断研究中。放疗可以杀伤肿瘤细胞，同时触发促炎介质的释放及增加肿瘤浸润免疫细胞，pMMR型mCRC患者中观察到双免治疗联合放疗可引起未经照射部位肿瘤消退和全身免疫反应增强，且安全可控[51]。

由前述可知，ICPIs的不同用法及其与不同作用机制的治疗方法联合应用模式的探讨获得了业内较大的关注。其中，后线应用ICPIs联合TKI类药物可观察到生存获益；对于有特定基因突变的患者，ICPIs与靶向药物联合应用已获一定成效，ICPIs联合靶向药物治疗的临床获益也有待开展更多的研究进一步探讨。此外，放疗可与ICPIs协同，对于增强全身免疫反应有裨益。

2.2 ICPIs联合其他治疗的治疗顺序及治疗间隔对疗效的影响

总体来看，单药ICPIs在MSS型CRC患者中疗效欠佳，ICPIs与其他治疗方式联合应用可提高抗肿瘤疗效，而改变联合用药的顺序是否可以增强MSS型CRC患者免疫治疗应答也是值得关注的问题。近期一项研究表明，黑色素瘤小鼠模型在使用MAPK抑制剂干预前，给予短暂的抗PD-1/PD-L1单抗治疗可提高免疫治疗效果，增强免疫细胞的效应，并由此推测这或可作为减少治疗耐药的方法[52]。对于CRC而言，前述顺序组合疗法或可为MSS型患者免疫治疗增敏提供新思路。另有研究结果提示，对食管鳞状细胞癌患者给予化疗药物后延迟抗PD-1单抗的应用可能更有利于发挥协同作用，提高疗效[53]；转移性黑色素瘤经抗PD-1单抗治疗进展后，再接受低分割放疗（hypofractionated radiotherapy，HFRT）同步抗PD-1单抗治疗的毒性反应可耐受，且可观察到一定的客观缓解[54]。ICPIs联合其他治疗的治疗顺序及治疗间隔均可能影响临床疗效，这需要在CRC中进行针对性探索。

2.3 ICPIs应用于不同治疗阶段的疗效

免疫治疗的应用研究不仅在于CRC的后线治疗及前线治疗，在新辅助治疗及辅助治疗方面也有相关的探讨。

在新辅助治疗领域，研究结果显示dMMR型及pMMR型结肠癌患者接受双免治疗（伊匹木单抗+纳武利尤单抗）可获得不同程度的病理缓解；MSS型及MSI-H型局部晚期直肠癌患者接受放化疗后应用单免治疗（纳武利尤单抗），pMMR型或dMMR型局部晚期直肠癌患者在短程放疗后应用单免治疗（卡瑞利珠单抗）联合化疗可获得一定的病理完全缓解[55-58]。相比传统新辅助放化疗的10%～15%的病理完全缓解率[59]，研究结果令人惊艳。虽然尚缺乏大型随机对照试验，但将ICPIs应用至CRC新辅助治疗已成为可能。

关于免疫治疗应用于CRC辅助治疗的研究相对较少。结肠癌术后辅助治疗的两项Ⅲ期研究POLEM（NCT03827044） 和 ATOMIC（NCT02912559） 的主要终点均为无病生存期，旨在分析抗PD-L1单抗序贯治疗或联合治疗的效果。

2.4 开发新型免疫治疗靶标

近年来，新型ICPs的探索已受到研究者们的重视[14]，其作用机制及其作为治疗靶标的潜力是受到关注的课题。目前的相关临床研究设计以联合治疗为主，如NCT05064059（关于LAG-3抑制剂）、NCT02817633（关于TIM3抑制剂）、NCT03977467（关于TIGIT抑制剂）、NCT03667716（关于PVRIG抑制剂）。但是，关于新型ICPIs在CRC中的临床应用效果还需要开展更多的针对性研究。

3 小结与展望

关于ICPIs在CRC中的临床应用，筛选治疗效果预测标志物及探索治疗耐药机制具有重要的临床意义，这有助于优化潜在获益人群的筛选及临床治疗决策的制定与调整。在实施治疗方面，从单免到双免，从后线到前线，从新辅助治疗到辅助治疗等已开展相关的临床研究，其中亦不乏免疫治疗与其他治疗联合应用模式的探讨。虽然部分研究已体现出免疫治疗的优势及潜力，但尚存在一些问题有待解决，也存在较大的探索空间，比如MSS型肿瘤由“冷肿瘤”向“热肿瘤”转变的途径与干预。总的来说，建立临床前模型，探索分子层面的治疗作用机制，开发新型治疗靶标，进一步探讨免疫治疗的开始时机、治疗顺序、持续时间及联合应用方案等有望为制定个体化的治疗策略及提升治疗效果提供有利条件。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。