低龄儿童龋的临床管理专家共识

张琼 汪俊 夏斌 赵玮 陈旭 蒋备战 黄洋 吴礼安 袁国华 邹静

1.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都 610041；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科，上海 200011；3.北京大学口腔医学院附属口腔医院儿童口腔科，北京 100081；4.中山大学光华口腔医学院附属口腔医院儿童口腔科，广州 510055；5.中国医科大学口腔医学院儿童口腔科，沈阳 110002；6.同济大学附属口腔医院儿童口腔科，上海 200072；7.吉林大学口腔医院儿童口腔科，长春 130021；8.第四军医大学口腔医学院儿童口腔科，西安 710032；9.武汉大学口腔医学院儿童口腔科，武汉 430079

低龄儿童龋（early childhood caries，ECC）指6 岁以下儿童的任何一颗乳牙上出现1 个或以上的龋（成洞或未成洞）、失（因龋所致）、补牙面。重度低龄儿童龋（severe early childhood caries，SECC）指3 岁或者更小年龄的儿童出现光滑面龋，或患儿口内龋失补牙面（decay，missing，filled surface，dmfs） ≥4，dmfs≥5（4 岁），dmfs≥6（5岁）[1]。S-ECC 可造成儿童多颗乳牙牙体组织缺损或缺失，降低患儿咀嚼功能，继发的牙髓根尖病可引发颌面部肿痛及病灶感染，严重影响儿童的口腔健康相关生活质量及全身健康，增加家庭经济负担和社会负担[2]。ECC 的防治是世界范围内需要面对及解决的公共卫生问题，儿童高患龋率是对国家公共卫生防控工作的一项巨大挑战。

龋病是由微生物、宿主、碳水化合物等多因素引起的慢性感染性疾病，发病率高居儿童慢性病发病首位[3]。儿童口腔在健康状态下，口腔微生物之间、微生物与宿主之间处于动态平衡中。若口腔或牙面微环境发生改变，如乳牙萌出、乳恒牙替换、碳水化合物摄入、口腔治疗装置戴入、致龋微生物在牙面堆积、口腔清洁措施的实施等，牙菌斑生物膜内的微生物数目和构成比发生波动，生物膜组成及结构发生变化，当具有产酸、耐酸能力的细菌［如变异链球菌（Streptococcus mu‐tans，S. mutans）、放线菌、乳酸杆菌等］成为优势菌，常驻菌转变为条件致病菌时，微生态失调，牙菌斑生物膜内稳态失衡，碳水化合物代谢和酸代谢增加，致牙面pH 下降至临界值以下，牙面脱矿和再矿化平衡打破，龋病发生[4]。

ECC 的临床管理是相对于家庭口腔护理而言，由儿童口腔专科医生以个性化儿童口腔健康为中心、龋病风险评估（caries risk assessment，CRA）为基础，在诊室实施的所有ECC 预防、早期龋及时干预、成洞龋坏的修复治疗及术后积极管理措施的总称[1]。其目的是改善儿童口腔及牙面微环境，培养患儿及其家长养成良好的口腔健康行为，恢复患儿口腔微生态平衡，阻止ECC的发生发展，减少龋坏再发生，恢复患牙的结构和功能，从而促进健康继承恒牙列的建立和颅颌面部的生长发育。

1 儿童的龋病风险评估

儿童的患龋风险因个体的患龋经历、口腔微生物组成、唾液成分及流速、饮食及口腔卫生习惯、氟化物应用、遗传、家庭及社会经济背景等因素的差异，而表现出不同的水平及个性化的患龋风险，且可随着各种因素变化出现动态改变。精准的CRA 是制订患儿阶段性个性化龋病管理策略的基础，且阶段性治疗完成后的定期龋病风险再评估，可有效促进ECC 的良好预后和有限医疗成本及社会资源的合理利用[1]。目前已有的CRA模型包括龋病风险评估工具（caries-risk assess‐ment tool，CAT）、美国牙医学会（American Asso‐ciation of Dentistry，ADA）龋病风险模型、龋病风险评估及管理（caries management by risk assess‐ment，CAMBRA）、Cariogram 系统等[1]。遗憾的是，这些已有的CRA 体系均存在一定的局限性，且缺乏针对低收入和特定地区人群的风险评估指南[5]。我国目前缺乏准确性较高的CRA 体系，需要更多的研究来证实现有的儿童CRA 体系是否适合中国儿童，是否需要针对中国不同地区、不同饮食习惯的儿童制订相应的CRA模型。

2 ECC的早期临床预防管理

个性化的ECC 早期临床预防管理策略需建立在儿童口腔专科医生对儿童定期CRA 的基础上，并随着儿童的生长发育、口腔微生物环境、饮食及口腔卫生习惯等的改变而调整。1岁之前建议进行第一次口腔检查和CRA，儿童口腔医生应全面检查儿童的行为特征、全身生长发育状况，了解孩子的喂养习惯及口腔卫生措施；评估口内外软硬组织是否正常及患龋风险；发现全身疾患并及时转诊[6]；开启ECC的早期预防管理，推行以诊室口腔健康教育、专业指导为主导，以家庭口腔护理为中心的口腔健康行为管理模式；3～6个月的定期口腔检查与CRA 是对ECC 的诊室管理和家庭口腔护理有机结合的监督和促进[7]。儿童口腔诊室临床管理可促进ECC 预防管理的早期建立，从而更好地促进口腔健康教育，提高监护人口腔保健意识，降低家庭牙科支出和社会医疗成本，利于婴幼儿及学龄期儿童的身心健康[1,6,8]。

2.1 儿童口腔健康教育

口腔健康咨询和指导是ECC 临床管理的重要组成部分[8-9]。针对性地传播口腔健康知识和口腔保健方法，首先要让监护人充分认识ECC 可降低儿童的咀嚼功能，认识S-ECC 还可影响患儿颅颌面部发育、全身营养吸收和心理健康，更是恒牙列高龋风险的预警；儿童口腔健康是全身健康的基础，鼓励儿童及其监护人树立正确的口腔健康意识，提高自我保健能力；指导其掌握日常正确的口腔保健措施，告知如何选择合适的儿童口腔保健产品、如何监督并鼓励儿童的口腔健康行为[9-10]。由于饮食习惯、口腔健康行为、口腔微生物组成、生长发育等因素的不断变化，儿童的患龋风险也处于动态变化中，所以应让家长理解每3～6个月定期诊室复查的必要性和重要性，高龋风险儿童可根据需要缩短复诊间隔[1]。对儿童进行口腔健康教育的内容需兼顾科学性、准确性、通俗性和趣味性，以激发其主动维护口腔健康的意愿。

2.2 儿童口腔健康行为指导

婴幼儿口腔中的S. mutans主要来源于母亲口腔中早期垂直传播，母亲低水平S.mutans的口腔环境可延缓婴幼儿口腔S. mutans定植的时间[11]。因此，在孕前应对母亲或看护人进行口腔健康检查，及时治疗活跃性龋[12]。孕期女性应坚持每天有效刷牙两次，使用牙线和含氟漱口水。若发生龋坏，可在相对稳定的孕中期进行治疗。妊娠期维生素D 的缺乏、主动或被动吸烟均会增加婴幼儿ECC的风险[13-14]。产后母亲及看护人在做好自身日常口腔卫生维护的同时，应避免和婴幼儿产生唾液交换的行为，如共用牙刷、嘴对嘴喂食或亲吻等。

正确的母乳喂养方式有助于婴幼儿全身营养吸收和健康发育，并可显著降低婴幼儿包括ECC在内的其他急性或慢性病发生的风险[15]。婴幼儿若有夜间不规律的母乳喂养、含着母乳或奶瓶睡觉习惯（尤其在1 岁之后），乳牙萌出后致龋微生物在牙面定植，随着辅食的添加，均将显著增加ECC 发生的风险[15]。建议在婴幼儿哺乳后喂服少量清水，看护人在婴幼儿睡觉前用纱布或木糖醇湿纸巾擦拭孩子的口腔黏膜及牙面，并避免让孩子含着奶瓶入睡和非必需的夜间喂养。

精细化、较高频率的高糖饮食会增加儿童ECC 患病风险和治疗后的复发率。世界卫生组织建议儿童每日糖的摄入量应低于总能量的5%，以降低患龋和肥胖的风险[16]。建议使用如木糖醇、赤藓糖醇等糖代用品[17]。

刷牙是家庭口腔护理中机械性清除牙齿唇（颊）面、舌（腭）面和咬合面菌斑最常用也是最有效的方式。牙齿萌出后即应开始刷牙。有效刷牙的时间比刷牙的频率更重要，学龄前儿童采用改良巴氏刷牙法与圆弧法效果明显优于竖刷法[18]。系统评价显示，电动牙刷比手动牙刷能更有效地清除菌斑，降低牙龈炎的发生率[19]。儿童使用电动牙刷的效果取决于儿童的配合度和家长帮助刷牙的方式。

使用牙线是清除邻面菌斑的有效途径，可降低致龋微生物的丰度和数量从而降低邻面龋的发生[20]。医护人员应告知监护人使用牙线的重要性、必要性及操作方式。在两颗相邻的牙齿萌出后，家长就应帮助孩子常规使用牙线，尤其在乳磨牙萌出期。3岁后即可尝试教孩子自行使用牙线。

含氟牙膏是最常见的家庭用防龋制剂，其氟浓度高于1 000 mg·L-1时才会对ECC 产生明显的预防效果，浓度越高效果越显著；其效果也与使用频率有关，每天使用含氟牙膏刷牙两次比仅使用一次，龋病发生率降低14%[21-22]。为避免儿童氟制剂的使用不当，家庭用氟前需先经儿童口腔专科医生评估[23]，在专业牙医的指导下进行使用。

酪蛋白磷酸多肽-无定型磷酸钙制剂可广泛应用于除对牛奶过敏以外的人群，尤其是特殊人群，并可避免氟摄入过量带来的潜在危险[24-25]。特定的益生菌（双歧杆菌、乳酸菌及唾液链球菌等）、中药成分、天然小分子及其合成物等已被一些研究证实可抑制S. mutans等致龋微生物及其生物膜的致龋能力，但其临床应用尚待开发和验证[26-29]。

2.3 预防性清洁

牙菌斑是附着在牙齿表面以微生物为主体的微生态环境，其中的致龋微生物比游离状态下的致龋微生物具有更强的致龋能力和耐药性。预防性清洁是儿童每次就诊时的常规牙面清洁措施，医护人员使用牙科小毛刷、橡皮杯、牙邻面清洁器等，配合牙面清洁剂，有效去除牙面菌斑、软垢和色素等。操作过程中，医护人员可向家长介绍儿童的口腔状况、正确的口腔清洁及检查清洁效果的方式。术后也便于医生进行彻底的口腔检查，及时发现牙面隐匿部位的早期脱矿、牙齿发育异常等，以制定和调整相应的ECC 临床早期管理策略[30]。

2.4 局部用氟

氟化物在龋病防治中的作用已得到公认。适量的氟可抑制釉质脱矿、促进早期龋再矿化、延缓或阻止龋病的进展、抑制S. mutans及内氏放线菌等致龋微生物在生物膜中的生长代谢。局部用氟可有效降低光滑面龋的发生率，对于牙齿仍处于生长发育和矿化阶段的儿童和青少年的龋病预防具有重要意义[31]。但氟化物的推广应用适合在低氟地区和适氟地区（饮水氟浓度＜1.0 mg·L-1，非地氟病流行地区）。

诊室常用的局部含氟制剂有含5%氟化钠的保护漆（氟浓度为22 600 mg·L-1）和1.23%的酸性磷酸氟盐凝胶（氟浓度为12 300 mg·L-1），可直接涂布于清洁后的牙面上。诊室局部用氟的必要性和频次，建议在定期进行儿童CRA 的基础上，对于中到高龋风险的儿童每3～6 个月进行1 次诊室涂氟，低龋风险儿童是否诊室用氟有赖于口腔医生的专业判断[1,32]。

2.5 窝沟封闭

窝沟封闭是指对牙齿容易发生龋坏的点隙裂沟清洁后，涂布一层以粘接性树脂或玻璃离子水门汀（glass ionomer cement，GIC）为基质的封闭剂，形成口内微生物环境与牙体之间的物理和化学屏障，达到预防窝沟龋，阻止早期龋进展的方法[33]。3～4 岁是乳牙窝沟龋好发年龄，此时行窝沟封闭将有效降低ECC 的发生率。美国儿童牙医协会（American Association of Pediatric Dentistry，AAPD）在2016 年的指南中明确指出对恒磨牙进行窝沟封闭术2～3 年内可降低76%窝沟龋的发生率，且强烈推荐对乳磨牙和恒磨牙行窝沟封闭（中等强度证据）；良好的隔湿关系到窝沟封闭的疗效，无法取得理想的隔湿条件时，推荐使用GIC类疏水性窝沟封闭剂；若能做到良好隔湿，推荐使用树脂基类封闭剂[34]。

3 ECC的临床治疗

ECC 的临床治疗原则应以患儿口腔健康为中心，基于龋病的生物学基础，遵循最小创伤原则，平衡口腔微生态，阻止龋病进展，恢复患牙的结构和功能，尽量保存患牙的生活牙髓或患牙，维持乳牙列的完整[35]。

3.1 延缓或阻止ECC的进展

3.1.1 局部涂氟 发生ECC 的婴幼儿因其身心发育特点，无法进行良好的行为管理，对其发生白垩色早期龋改变的牙面进行局部涂氟，每3 个月1次，可一定程度控制龋病的进展[32]。

3.1.2 氟化氨银 局部涂布38%的氟化氨银溶液（silver diamine fluoride，SDF）是一种微创、经济的阻止ECC 进展的方法。38%SDF 可与牙本质发生反应形成氟化钙、磷酸银及氟化磷酸钙，提高牙齿抗酸溶解性、保护晶体免于酸蚀从而抑制脱矿、阻止ECC 发展；还可抑制基质金属蛋白酶和半胱氨酸组织蛋白酶，保护牙本质胶原蛋白免受破坏；银离子通过破坏细菌细胞壁结构、使细胞质内酶变性以及抑制DNA复制来发挥抗菌作用[36]。涂布1 次SDF 可有效促使47%～90%的牙本质龋静止（具体取决于龋损的范围和所处的牙位），相较于磨牙，静止前牙牙本质龋坏的疗效更佳；且每年涂布1 次38%SDF 比涂布4 次5%氟保护漆更能有效地促使龋坏静止[37]。AAPD 推荐38%SDF 用于高龋风险儿童、因重度牙科畏惧症或特殊儿童暂时无法行修复治疗者，以及镇静/全麻下牙病治疗等待期以控制龋坏发展的患儿等。但该溶液有苦金属味，不适用于对银过敏的人群，不能直接涂布在暴露的牙髓上，深龋患牙在涂布后需行临床和影像学的密切观察[38]。

3.1.3 渗透树脂治疗 渗透树脂治疗是利用毛细虹吸作用使得高渗透性、低黏度、高表面张力的光固化渗透树脂材料浸润到脱矿釉质的多孔隙结构中，封闭酸性物质入侵和矿物质溶解流失的通道，在病损内部形成屏障，起到再矿化和治疗早期龋的作用。适用于颊舌侧或邻面早期未成洞的牙釉质白垩斑病损、轻度釉质矿化不良的乳牙和恒牙，可恢复患牙的美观，阻止未成洞的光滑面龋损进展[39]。操作无需麻醉，但耗时较长，需要儿童配合。

3.2 ECC的充填修复

已成洞的龋损通常是活跃性的、难以清洁的，非修复性治疗措施（如涂布38%SDF）目的是阻止龋齿的进展，而不考虑功能的恢复和美学效果。因此，充填修复性治疗是成洞性龋损的主要治疗方法，旨在去除龋坏变软的病变组织，用牙色粘接性材料充填窝洞，保护牙髓牙本质复合体，终止龋活跃性，恢复牙齿形态、功能和美观。

3.2.1 过渡性充填修复（interim therapeutic restora‐tions，ITR）与非创伤性修复治疗（atraumatic re‐storative treatment，ART） 当临床环境不允许对患儿的龋坏进行传统的树脂充填修复时，ITR可用于充填、阻止或预防ECC 的进展，尤其是不合作或特殊儿童的活跃性龋坏在进行完善治疗之前的临时性修复；隔湿困难、部分萌出的龋坏牙或深大龋坏牙的分步法充填。采用ITR后口腔中致龋微生物（如S.mutans、乳酸杆菌）的水平显著下降。ITR 可结合非ART 采用手用器械或机械性去腐，避免暴露牙髓，GIC类材料充填。

单面洞或小的双面洞ITR 的成功率较高[1]。1994 年世界卫生组织将ART 在全球推广，主要用于以社区为基础的乳牙龋病防治，并可为活动受限的特殊人群龋病治疗提供替代方案。Dorri等[40]2017 年的系统评价显示，ART 对乳磨牙和恒磨牙龋均有较好的治疗和预防效果。化学去腐技术是利用化学药物的氯代作用和酶解作用选择性去除软化龋坏牙本质，儿童口腔临床采用ART 结合化学去腐技术清除龋坏组织，过程温和，符合微创牙科理念，在对牙科畏惧症儿童的龋病行ITR时具有独特优势[41]。

3.2.2 预防性树脂充填 预防性树脂充填适用于小的窝沟龋及可疑龋，在去除龋坏组织后，采用树脂基复合材料充填窝洞并用窝沟封闭剂封闭高龋风险的窝沟。预防性树脂充填既是一种治疗乳牙和恒牙窝沟龋的临床技术，也是预防ECC 患牙窝沟继发龋的常用临床技术[42]。

3.2.3 直接充填修复 直接充填是使用最早、最为广泛的修复方式，理论上可用于乳牙的各类型窝洞修复。现代牙科治疗常用的充填材料包括树脂基复合材料和GIC。但相较于恒牙，乳牙的牙冠小、釉质薄、髓室大、髓角高，若缺损涉及两个面或多个面，低龄儿童直接充填修复的技术敏感性较高，修复的固位形和抗力形可能欠佳。故在临床实际中ECC 直接充填修复多推荐用于单面洞的充填。

树脂基复合材料美观性佳、强度高，但充填体固化时的聚合收缩是微渗漏、边缘变色、继发龋等的风险因素。制备洞形时应注意线角圆钝，可适当增加粘接面积，充填时需严格隔湿，且需要患儿良好的配合度。GIC与牙齿呈化学粘接，隔湿要求相对较低，其热膨胀系数与牙体组织相近，边缘封闭性较好，具有氟离子缓释能力和促进再矿化功能，可有效预防继发龋，但美观性和强度稍差[43]。

3.2.4 间接牙髓治疗（indirect pulp therapy，IPT）IPT 是针对牙髓状态正常或存在可复性牙髓炎但无临床症状、完全去净龋坏组织有露髓风险的乳牙，可选择性去腐，保留部分近髓的软化牙本质，覆盖生物活性材料，如MTA、iRoot BP 等以促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质的形成，再对患牙进行严密的冠方封闭和修复以隔绝外界刺激的一种活髓保存方法[44]。IPT 的成功基于牙髓牙本质复合体的组织生理学结构以及治疗后良好的口腔卫生维护。乳牙牙髓组织疏松，牙髓细胞间基质成分丰富，再生能力突出，为牙髓生理性修复提供了组织生理学基础。因此对外界刺激的有效控制可促进牙髓组织修复，从而保存生活牙髓。系统评价显示IPT 治疗深龋24 个月临床成功率为94.4%（中等强度证据）；48 个月临床成功率为83.4%（低强度证据）[45]。

3.2.5 乳牙冠套类修复 乳牙的冠套类修复包括乳前牙透明成形冠套修复、乳磨牙金属预成冠（stainless steel crown，SSC）修复和乳牙预成全瓷冠修复，主要用于牙体缺损较大，难以采用直接充填修复，或直接充填后不能有效恢复牙体形态和功能的患牙。

乳前牙透明成形冠套修复是目前儿童口腔临床中对乳切牙缺损广泛采用的修复方式。冠套结合树脂粘接修复后的切牙形态及美观性好，文献[46-47]报道术后3 年存留率为78%～98%。但其技术敏感性相对较高，医生对适应证的把握、患儿的配合度、牙体组织剩余量等因素都影响其预后和留存率[48]。

乳磨牙SSC 修复是ECC 儿童最广泛采用的乳磨牙牙体缺损全冠修复方式，尤其适用于乳磨牙的大面积缺损、釉质发育不全等牙发育异常，牙髓治疗后的严密冠方封闭，矫治器或间隙保持器的固位体等。AAPD推荐，对于龋易感儿童的龋坏乳磨牙和行全身麻醉下牙病综合治疗的S-ECC 患儿的乳磨牙行SSC 修复可降低患儿患龋风险及继发龋的发生，维持乳磨牙的形态和功能直至替换[1]。造成SSC 修复失败的原因主要是冠边缘的微渗漏，临床医生需严格遵循操作流程，选择合适型号的SSC，采用GIC 类粘接材料，尽量降低微渗漏的发生，提高SSC存留率[1]。

乳磨牙SSC 修复的Hall 技术最早是由苏格兰全科牙医Norna Hall 在1997 年提出，针对乳磨牙龋（浅龋、中龋或深龋），无需局部麻醉、去腐和牙体预备，仅清除食物残渣和清洁牙面后，用GIC将合适的SSC 黏戴在龋坏的乳磨牙上，以阻止龋坏进展，修复牙体缺损，是一种从生物学角度出发的乳磨牙龋病管理方法[49-50]。在完全隔绝口腔微生态环境后，龋坏进展变慢、静止、甚至可能逆转。2017 年Innes等[49]回顾Hall技术近10 年的临床随机对照试验，结果显示5年成功率为97%；术后患儿咬合高度升高少许，15～30 d 便能重建咬合，且并未出现颞下颌关节功能紊乱。但此技术的敏感性较高，要求临床医生能准确判断患牙牙髓状态、严格把握适应证、具备娴熟的操作技能，并要做到良好的医患沟通、术后密切监测患牙临床和影像学状态[50]。

乳牙全瓷冠多为氧化锆全瓷成品冠，具有美观性及生物相容性好的优点。但修复时牙体预备量较大，全瓷冠无弹性、完全被动就位、价格相对昂贵。有系统评价[51]研究显示，相较于其他全冠修复来说，乳牙氧化锆全瓷冠在牙龈和牙周健康、美学和密合性方面具有优势。但乳牙全瓷冠是否会磨损对颌牙仍存在争议。体外磨耗实验[52]显示，相比较于传统陶瓷，氧化锆全瓷冠和SSC对对颌牙的磨耗量最小，且二者间差异无统计学意义，但该结果需要更多临床随机对照研究予以证实。

4 ECC的术后管理

儿童的龋病风险水平受年龄、宿主口腔微生物环境、饮食、家庭口腔健康行为等多种因素的影响，并处于动态变化中。现阶段，国内外仍缺乏适合局部地区特定人群的儿童CRA 模型，ECC防治仍然是对所有儿童口腔保健人员的挑战。ECC 的阶段性治疗完成后，需3～6 个月定期复查，详细检查儿童口腔牙、牙列及咬合情况，再次评估患龋风险；若再发生龋坏，则需调整下一阶段的龋病防治方案。医护人员和患儿监护人共同努力预防和管理ECC，降低其发生率，阻止其进展，促进患儿的口腔及全身健康。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。