球囊扩张预防宫腔重度粘连分离术后宫腔再粘连效果

王宏锋 孟宝丽 段雪娇

河南省平顶山市计划生育科学技术研究所(467000)

宫腔粘连(IUA)是育龄妇女发生继发性不孕的主要病因之一[1]。有研究证实药物芬吗通在清宫术后预防宫腔粘连有一定作用[2]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)仍是IUA最主要的治疗手段，然而重度IUA患者发生术后再粘连的几率较高，影响治疗效果[3]。重度粘连电切术后预防宫腔再粘连一直是妇科和生殖领域的一个难题，本研究对重度IUA患者治疗病例进行分析，探讨更有效治疗方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年6月—2020年6月在本所治疗的重度IUA患者124例临床资料，年龄(33.1±5.1)岁(22～43岁)，病程3个月～3年；有人工流产史73例、自然流产史7例、复发性流产史27例、剖宫产史11例、不明原因6例；有59例闭经(其中20例伴周期性下腹痛)，65例月经过少(其中8例伴有周期性下腹痛)。根据IUA范围将患者分为轻、中、重度IUA[4]，IUA范围<1/4为轻度，<1/4～1/2为中度，>1/2为重度。入组标准:①门诊宫腔镜检査符合重度IUA;②常规化验肝肾功能，心电图，胸透均正常；③白带常规、支原体衣原体检查阴性。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1仪器奥林巴斯苇音特和意北公司电视系统可视宫腔镜及配套设备；膨宫液为0.9%氯化钠液;一次性使用子宫造影通水管。

1.2.2术前准备术前均常规检查子宫附件彩超、肝、肾功能、白带常规、免疫八项、凝血四项、生化检查。于月经干浄3～7天行全麻下宫腔镜检查，闭经者排除妊娠后随时手术。常规术前准备，术前30min阴道后穹窿塞米索前列醇松弛宫腔利于宫口扩张，便于置镜。

1.2.3手术方法全麻下进行宫腔粘连电切术，镜下首先观察宫颈管是否粘连，顺宫颈方向正中进入宫腔查看宫腔壁、宫底、宫角和输卵管开口处情况。根据粘连情况用针状电极慢慢点状划开轻度粘连的地方，雕刻样划开周围粘连带，环状电极切开粘连组织，使内膜恢复平整，宫腔恢复正常形态，电切同时B超监测以防子宫穿孔。取出宫腔镜，宫腔注入透明质酸钠。①观察组：宫腔放置子宫造影通水管，注入生理盐水形成球囊从而支撑宫腔，支撑3天后取出球囊，于术后1周和2周均行通水管球囊扩张术。术后给予戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司)口服，1日2次，每次3mg，服至第二次球囊扩张后1周后；加服5天黄体酮胶囊(浙江仙居制药有限公司)，1日1次，每次200mg，停药后撤退出血。②对照组：术后仅注入透明质酸钠预防宫腔再粘连，同时给予戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司)口服，1日2次，每次3mg，服至月经第25天，后5天加服黄体酮胶囊(浙江仙居制药有限公司)，1日1次，每次200mg，停药后撤退出血。术后均口服抗生素预防术后感染。

1.2.4随访、处理在术后第1个月的月经干净3～7天行宫腔镜探查，并询问患者月经情况；随访6个月，对患者月经情况进行记录，月经过少者经量增多至50～80ml或闭经者恢复月经为月经好转标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0系统软件。χ2检验，比较两组术后宫腔再粘连率和月经改善率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔恢复情况比较

术后第1个月宫腔再粘连率，观察组轻度7例、中度4例，无重度发生；对照组轻度13例、中度9例、重度4例。再粘连率观察组(18.3%)小于对照组 (40.6%)(χ2=7.351，P=0.0067)。

2.2 术后6个月月经情况比较>

术后6个月，观察组闭经3例、月经过少7例、月经好转50例；对照组闭经7例、月经过少19例、月经好转38例。观察组月经好转率(83.3%)高于对照组(59.4%)(χ2=8.627，P=0.0033)。

3 讨论

3.1 术后球囊扩张是一种有效的预防宫腔粘连方式

IUA主要是由于各种宫腔操作造成子宫内膜损伤所致的宫腔疾病[5-6]。有报道40%的不孕患者有不同程度的宫腔粘连[7]。目前，由于TCRA创伤小、直观、经济、患者痛苦小，是最有效直接诊断和治疗宫腔粘连的方式，但术后再粘连率高[8-10]。而术后给予两次球囊扩张，操作方法简单，不需要麻醉，成本低，在门诊即可完成，能有效治疗和预防再粘连，提高手术效果。本文观察组术后1个月时，宫腔粘连率明显低于对照组，提示效果更佳。

3.2 术后球囊扩张可以有效避免宫腔治疗性损伤

当子宫内膜严重损伤，伤及内膜基底层时可引起纤维蛋白的渗出、堆积，进而形成IUA。马德云等[11]采用双极电切系统治疗，患者术后子宫内膜厚度明显高于采用单极电切系统治疗者，提示宫腔镜双极电切术治疗宫腔粘连有较好效果。术后宫腔注入透明质酸钠并放置3～5ml球囊支撑3天，且于术后1周和2周分别行通水管球囊扩张术，充分扩张重建宫腔形态，分离了早期粘连形成的胶原纤维，降低了再粘连率，有效改善了患者月经量，预防术后再次粘连带形成，有良好的治疗效果；且球囊扩张作为一种物理疗法，副作用小，可有效减少治疗性损伤。本文观察组术后月经改善程度优于对照组。

3.3 术后球囊扩张可有效缓解患者的心理负担

研究表明，83%的IUA患者表现为闭经或月经量减少，另外有67%患者表现为不孕或反复流产[12]，大部分患者会经历周期性疼痛[13]，故重度宫腔黏连影响患者的身心健康。然而，报道称TCRA术后复发率为3.1%～23.5%，重度IUA复发率高达62.5%[14]；有研究表明，TCRA术后通过注射透明质酸并放置球囊导管可显著降低术后IUA复发率，并提高患者术后妊娠率[15-16]。球囊扩张作为一种非手术疗法减低了治疗后宫腔粘连发病率，改善了患者月经状况，提高了临床治疗效果。