归脾汤在心血管病治疗中的应用进展*

任 洁 朱明建 杨 洁 庄 欣

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

归脾汤最初作为伤科方剂见于骨伤科专著《正体类要》，其由兼补心脾之君药黄芪、龙眼肉，补气养血之臣药人参、当归、白术，安神定志之佐药酸枣仁、茯神、远志，调和诸药之甘草及使药姜枣组成，同时加入木香理气醒脾。归脾汤处方严谨，配伍得当，名为“归脾”实则心脾双补，归为补益剂却不一味补益而至太过滋腻，补益之中兼加理气，用药精妙。归脾汤证主症见心悸怔忡，失眠健忘，同时可兼见纳少面黄，神疲多梦，吐、衄、便血及妇女崩漏等症，舌淡苔薄白，脉细弱为归脾汤证典型舌脉。归脾汤治疗范围较广，近年关于归脾汤治疗心血管系统疾病的研究较为多见，如心律失常、冠心病、心力衰竭、高血压等病，目前西医针对常见心血管系统疾病具有较完善的治疗体系，但西药应用个体化差异大、依从性差及不良反应多是西医治疗的一大弊端，对部分患者来说难以耐受。多项研究表明，在西医治疗的同时应用归脾汤治疗心血管系统疾病，临床疗效可得到显著提高，且不良反应的发生率也大大降低。心主血脉，心系病类多由心气亏虚，血脉瘀滞，心失所养所致，加之饮食失节伤及后天之本，脾失运化，则滋养无源，归脾汤作为补益心脾的经典方剂，可广泛应用于多种证属心脾两虚型的心血管疾病，彰显了归脾汤在治疗心血管系统疾病上的优势。

1 归脾汤的基础研究进展

黄芪-人参可改善心脏氧化应激、炎症反应及心肌细胞纤维化等［1］。黄芪甲苷可明显改善心肌能量代谢，抑制心肌细胞凋亡，预防心脏重构，延缓心力衰竭发展［2］。黄芪提取物可抑制受氧化应激损伤细胞的凋亡，影响动脉粥样硬化的发生发展［3］。龙眼肉水提物可增加肝糖原储备，减轻机体氧化损伤，抗疲劳和耐缺氧作用显著［4］。人参皂苷Rg1、GRb1能够通过抗氧化应激、抗细胞凋亡和促增殖等机制促进血管生成，保护心脏［5-6］。当归具有一定扩血管作用，可降低血压［7］。当归多糖可以增加细胞活力，减少细胞凋亡，以保护和治疗损伤心肌细胞［8］。远志具有一定的抗凝血作用［9］。酸枣仁皂苷B可抑制血管平滑肌细胞的异常增殖和迁移，可能对血管介入术后再狭窄具有治疗作用［10］。酸枣仁皂苷A可延缓动脉粥样硬化［11］。通过分析《中华人民共和国卫生部药品标准（中药成方制剂）》中治疗失眠中成药的用药规律，得出治疗失眠的核心药物组合为“当归-酸枣仁-远志-茯苓”［12］。木香烃内酯可抑制大鼠脑微血管内皮细胞的氧化应激及细胞凋亡，减轻细胞损伤［13］。

2 归脾汤在心血管系统疾病的应用

2.1 心律失常 心律失常临床较为常见，患者自觉症状多为心慌乏力，可伴有胸闷汗出等表现，常规心电图为最直接最简单的检查方法，一般可确定心律失常类型，如快速型或缓慢型心律失常，针对不同心律失常西医治疗也各有不同。心律失常属中医学“心悸”范畴，多由外感内伤导致心气不足，血脉瘀滞，心失所养，或劳倦伤脾，生化乏源，以致气血阴阳亏虚，发为心悸。西医常用的治疗快速型心律失常药物均有副作用，且常规剂量效果一般，但增加剂量易发生严重不良反应，例如心动过缓及心脏传导阻滞等。殷芮［14］收集74名心悸患者分为两组，西医治疗组依照患者不同病情应用西医对症治疗，中西医结合组加用归脾汤（随症加减）口服治疗，治疗8周后中西医结合组总有效率为100%，显著优于西医治疗组的75.68%，中西医结合组24 h动态心电图及心功能指标在更短时间内恢复正常，且不增加不良反应。在一项关于归脾汤加减配合美托洛尔治疗快速型心律失常的Meta分析中发现，与单纯应用美托洛尔相比，在此基础上加用归脾汤加减治疗快速型心律失常不仅能显著改善患者心慌胸闷等临床表现，同时在心电图和中医症状积分方面的改善均明显优于单纯应用美托洛尔治疗［15］。缓慢型心律失常多有胸闷、头晕、乏力等缺血缺氧症状，严重者甚至会出现心功能不全、晕厥等表现，危及生命，持续型缓慢型心律失常需要人工干预，目前认为最佳手段为置入人工心脏起搏器。段菊花［16］将98例缓慢型心律失常患者按照奇偶顺序分为研究组49例（窦性心动过缓17例，房室传导阻滞21例，病态窦房结综合征11例）和对照组49例（窦性心动过缓19例，房室传导阻滞20例，病态窦房结综合征10例），两组均根据病情采取西医基础对症治疗，对照组口服阿托品，研究组加用归脾汤，结果显示研究组总有效率为89.80%，明显优于对照组的65.31%，且研究组24 h动态心电图提示总心率及平均心率均高于对照组，中医证候积分也得到显著改善。在一项类似研究中显示［17］，在应用阿托品的基础上配合归脾汤治疗缓慢型心律失常的总有效率为88.6%，单纯应用阿托品总有效率为65.7%。

综上所述，归脾汤针对证属心脾气血两虚的快速型心律失常及缓慢型心律失常均有显著疗效，与应用西药及手术置入心脏起搏器相比具有不良反应小及无创伤的优势。

2.2 冠心病 冠心病为冠状动脉粥样硬化后血管管腔逐渐狭窄，导致血流不畅，无法满足心肌需要，出现典型胸痛症状的心脏疾病。本病属中医学“胸痹”范畴，病机为阳微阴弦，本虚标实，实证多因外寒内饮及痰湿瘀血，以致心脉痹阻，不通则痛，虚证则多由气血阴阳亏虚所致，心失所养，不荣则痛。许红艳［18］收集98例稳定型心绞痛患者，其中观察组49例给予西医对症治疗结合归脾汤口服，治疗4周后观察组总有效率为93.88%，明显优于对照组的81.63%，且观察组射血分数（EF）及心排出量（CO）水平均得到明显提升，中医证候积分显著降低。张成［19］在对照组予控制心室率、缓解心绞痛及调脂稳斑等对症处理的基础上加用归脾汤进行对照观察，治疗后观察组总有效率为95.24%，且心电图改善的总有效率为97.62%。在一项关于单用加味归脾汤治疗冠心病的对照研究中发现［20］，单纯应用单硝酸异山梨酯片治疗后总有效率为90.0%，单纯应用加味归脾汤治疗后总有效率为92.5%，差异不明显，表明在治疗冠心病改善心绞痛等临床症状方面，加味归脾汤的临床疗效等同于单硝酸异山梨酯片。

2.3 慢性心力衰竭（CHF） CHF为各类心脏疾病发展到终末期的复杂综合征，主要表现为心脏泵血功能降低，无法满足人体需要，出现呼吸困难、水肿、乏力等症状，具有高住院率和高死亡率的特点。CHF属中医学“水肿”“心悸”“喘证”“痰饮”等范畴，多由久病体虚，心阳虚衰，血行不畅，产生痰饮、瘀血等病理产物，属本虚标实，血瘀贯穿疾病发展始终。张丽花等［21］收集100例气虚血瘀型心力衰竭患者，其中对照组50例给予利尿、控制心室率、扩张血管等西医基础抗心力衰竭治疗，试验组加用归脾汤，随症加减，试验组总有效率为89.80%，对照组总有效率为78.00%，且患者左室射血分数（LVEF）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平均显著改善，表明归脾汤加减结合西药应用于治疗气虚血瘀型心力衰竭疗效显著，可减轻临床症状，提高患者生活质量。通过应用归脾汤加减治疗慢性心力衰竭合并贫血患者发现，在生活方式干预及西医常规治疗的基础上加用归脾汤加减，总有效率为93.33%，且治疗后的心脏射血分数、6 min步行距离及血红蛋白均明显优于单纯西医治疗，因此归脾汤加减可提高慢性心力衰竭合并贫血患者的运动耐量，纠正贫血［22］。鲁英杰等［23］应用益气养阴法治疗80例老年心力衰竭患者，3组均给予基础西药治疗，安慰剂组加用安慰剂及穴位透药治疗，观察组则应用益气养阴法，即归脾汤及归脾汤穴位透药治疗，治疗结果表明益气养阴法可明显提高老年CHF患者心功能，降低实验室指标，降低患者再入院率。

2.4 高血压病 高血压病常伴有眩晕、头痛等表现，持续性高血压状态可引起心脑肾等靶器官出现血管损害，甚至可能出现危及生命的高血压急症，治疗上个体差异化明显，一旦应用降压药物不可随意停药、换药，需要长期甚至终生服药；中重度青年高血压及联合应用降压药仍难以控制的高血压病患者，应首先排除继发性高血压，积极治疗原发病以控制血压。本病属中医学“眩晕”范畴，多由久病体虚，气血亏虚，清窍失养，或肝阳上亢及痰瘀阻滞以致上扰清窍，发为眩晕。林宝华［24］收集94例老年高血压病患者分为对照组47例和实验组47例，对照组应用常规降压药，实验组在应用常规降压药的基础上配合归脾汤加减，治疗后实验组血压及中医证候积分均低于对照组，且具有较高安全性。张珂［25］应用常规降压药+归脾汤加减治疗老年高血压，治疗后观察组的总有效率为97.5%，明显高于对照组的77.5%，且观察组的焦虑（SAS）、抑郁（SDS）自评量表评分均低于对照组，提示归脾汤联合减压药对老年高血压患者的不良情绪具有稳定缓解作用。在一项Meta分析中发现［26］，采用归脾汤加减治疗心脾两虚型高血压病，与应用施慧达、曲舍林等降压药及抗抑郁药物治疗相比，能够显著降低患者收缩压及舒张压，改善抑郁自评量表（SDS）及生活质量量表（SF-36）评分。

心脾气血两虚型高血压病患者多表现为头晕头痛，神疲乏力，多思忧虑，病程较长及终生服药可能易对患者产生心理压力，影响血压控制，上述研究表明，归脾汤在针对性治疗高血压病的同时，可缓解患者焦虑抑郁情绪，有助于控制血压，延缓疾病并发症的发生，提高患者生活质量。

2.5 低血压 部分低血压患者可伴有头晕、恶心、视物模糊等表现，严重者可出现晕厥、一过性脑缺血，西医治疗后症状可缓解，但易复发。低血压属中医学“眩晕”“虚劳”等范畴，以虚为主，多为素体虚弱，心气亏虚无力推动血液运行，五脏血虚，脾虚无以生化气血，气血阴阳亏虚，发为虚劳。张晓明等［27］应用加味归脾汤治疗30例症状性低血压，治疗2周后发现，治愈8例，好转19例，无效3例，总有效率为90%，患者头晕恶心、乏力汗出等症状得到明显改善，且不易复发。陈洪干老中医采取养心健脾升压法治疗心脾两虚型低血压，在归脾汤基础上加柏子仁、熟地黄、山药，去木香、龙眼肉，服15剂后血压由86/40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）升至110/70 mmHg，疗效显著［28］。

高血压和低血压的西医治疗完全不同，但上述研究证明归脾汤治疗心脾气血两虚型的高血压和低血压均有显著疗效，且安全性较好，因此谨守病机，辨证论治是中医治疗的核心，更加突出归脾汤的优势。

2.6 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是由于病原微生物通过血液循环感染心脏所致，患者常伴有心血管系统基础病，发热为最常见症状，治疗以抗感染为主。感染性心内膜炎属中医学“心瘅”范畴，多因素体气阴两虚，外邪乘虚入侵，内舍于心，损伤心肌，发为心瘅。房瑞祥等［29］收集100例感染性心内膜炎患者，两组均常规应急处理后，对照组应用抗炎、抗病毒治疗，观察组在此基础上先后对证给予归脾汤及春泽汤加味治疗，治疗1个疗程后发现观察组总有效率为92.00%，对照组总有效率为66.00%，且观察组血气分析各指标水平得到明显提高。孙洋馨等［30］的对照研究表明，归脾汤辅助抗生素治疗感染性心内膜炎可明显改善患者心脏瓣膜损害，缩小赘生物。

2.7 心脏神经官能症 躯体形式障碍主要表现为患者反复因为某些躯体症状就医，但医学检查并不能解释症状发生原因，以胃肠道及心血管系统症状最为常见，其中心血管系统症状明显者归属心脏神经官能症。临床躯体形式障碍患者普遍存在焦躁、抑郁、不信任感等心理负面情绪，因此心脏神经官能症可归属于中医学“郁证”“脏躁”“胸痹”“不寐”等范畴。严建英等［31］收集92例心脏神经官能症患者，其中研究组46例给予西医对症治疗结合心理疗法加归脾汤加减口服，治疗后总有效率为91.31%，应用西医对症治疗及心理疗法的对照组总有效率为71.74%，且研究组患者心脏神经自主功能显著提高，提示患者临床症状及精神状态得到改善。张民英等［32］选取86例心脏神经官能症患者随机分为两组，均予美托洛尔口服结合针刺治疗，观察组在此基础上加用归脾汤加减口服，治疗后观察组超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α水平及汉密尔顿抑郁及焦虑量表（HAMD、HAMA）评分均低于对照组，即归脾汤加减结合针灸疗法可抑制心脏神经官能症患者的炎症反应，改善临床症状，缓解患者焦虑抑郁情绪。李思宁教授应用归脾汤治疗心脾两虚型心脏神经官能症，随症加减，同时对患者情绪进行疏导，注重身心同治，疗效显著［33］。

2.8 围生期心肌病（PPCM） PPCM是指患者既往无心脏病史，于妊娠末期或产后出现心慌、水肿、呼吸困难等症状的疾病，病因暂不明，治疗主要针对心力衰竭。PPCM属中医学“心悸”“水肿”“喘证”等范畴。夏鸽等［34］收集48例围生期心肌病产后证属心脾两虚型的患者分为两组，两组治疗均以西医治疗及生活方式调整为基础，试验组加用归脾汤口服治疗，治疗30 d后试验组总有效率为95.65%，显著优于对照组的77.27%，且治疗后试验组患者血清脑钠肽（BNP）值降低更加明显，提示西医基础治疗加用归脾汤可显著提高围生期心肌病患者的心功能。

2.9 颈心综合征 颈心综合征是由于颈椎病引起的胸闷、胸痛、心慌等心血管系统症状，治疗上以改善缺血为原则。本病属中医学“项痹”“胸痹”“心悸”等范畴。孟爱霞等［35-36］通过多项关于颈心综合征的对照研究发现，应用美托洛尔或星状神经节阻滞联合归脾汤治疗颈心综合征，能够减少患者早搏次数，缓解胸闷、心慌、头晕等临床症状，且治疗后动态心电图和SF-36评分明显改善，提示患者生活质量提高，无明显不良反应。

3 讨论与展望

西医治疗心血管系统疾病有其局限性，例如在心律失常的治疗中，往往仅针对心悸怔忡进行治疗，易忽视失眠、头晕、纳差等伴随症状，抑或加用其他西药针对性治疗，同时难以避免西药带来的不良反应，而归脾汤心脾同补，补而不滞，在临床应用中抓住疾病发生发展的核心，掌握其心脾两虚的基本病机，在基础方上灵活加减，可弥补西医用药复杂、不良反应大的缺陷，体现中医整体论治的特点。因此，归脾汤作为经典方剂在临床中得到了普遍应用，针对证属心脾气血两虚证的多种心血管病均有显著疗效。

但归脾汤的局限性在于其仅用于治疗证属心脾气血两虚的心血管系统疾病，对于痰热上扰所致心悸怔忡、失眠多梦，水饮痰瘀痹阻心脉所致胸痹心痛及血热妄行所致的各类出血症状等，归脾汤均不适用。针对此问题，以下几个方面在未来的研究应用中值得关注：1）在临床应用中应当谨守病机，辨证准确后方可应用归脾汤进行治疗，否则效果易适得其反；2）针对其他证型的心血管系统疾病，可参照归脾汤的应用，遵循中医理论体系中“证同治亦同”的治疗原则，归纳总结疾病发生发展规律，辨证论治，以发挥中医中药治疗的优势；3）归脾汤辅助西医治疗心血管系统疾病疗效确切，但关于归脾汤能否替代西医治疗的研究目前较为少见，值得进一步的临床研究。