应激性心肌病从瘀毒论治的思考

刘 涛 蔚 青

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250014）

应激性心肌病（SCM）是一种罕见的射血分数短暂性下降的心血管疾病，又称为Takotsubo心肌病、左室心尖气球综合征、破碎性心脏综合征等，临床特征包括与急性心肌梗死相似的胸痛发作及心电图改变［1］。其在心脏导管介入术中，冠状动脉正常，超声心动图有特征性改变［2］。本病临床意义和发生情况尚不清楚。到目前为止，尚未有人能清楚地解释病因，亦未有最佳的治疗方案。中医学虽然没有应激性心肌病的相关记载，但根据本病的临床表现，可归于“胸痹心痛病”“真心痛”等范畴。根据各类医学文献及当代大家的论述，本病的发生可归结为“神机逆乱、瘀毒致变”，病位在心，且与“心主神明”及“心藏神”的生理特性及特征相关。“调畅神志、解毒化瘀”为其主要治法，治疗应激性心肌病有较好的疗效。故本文基于“瘀毒理论”指导探讨SCM，为临床的治疗提供新的思路。

1 从中医学认识SCM

中医学虽然没有SCM的相关记载，但根据本病的临床表现，可归于“胸痹心痛病”“真心痛”等范畴。《灵枢·五邪》篇虽未具体描述，但指出“邪在心，则病心痛”。邪气累及心脏，既可出现胸痛症状。《灵枢·厥论》提到“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。具体描述了本病的不良预后，指出心痛之重，可造成患者迅速死亡。汉代张仲景把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，提示上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为本病乃本虚标实之证。宋代《圣济总录·胸壁门》记载“胸痹者，胸痹痛之类也……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”，详细阐述了本病的症状。后世医家通过进一步的研究总结出了活血化瘀的治疗方法，至今沿用不衰，现代医家们在此基础上认识到神机内乱、瘀毒内生的病理特点，开辟了新的治疗思路，并取得了一定疗效。

2 从神机内乱看SCM

一方面，心藏神，主导人的思维、意识、精神及生命活动。《饮膳正要·序》言“心为身之主宰，万事之根本”。《灵枢·邪客》也有提到“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。《类经·疾病类》提到“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志”。《灵枢·营卫生会》指出“血者，神气也”。因此神志的改变，必然会影响心主血脉的功能异常。此阶段病情轻浅，尚无器质性改变，虽病来凶险，但通过调畅神志畅其血脉，大多预后良好。另一方面，有研究表明，本病在以疏肝解郁为原则的院外调理跟踪调查中，中医显示出了独特优势［3］。《杂病源流犀烛·心病源流》也曾提出“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失养，痹阻不通而发心痛”。《薛氏医案》提到“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，认为情志失常是本病的重要原因，心主血脉，统领一身气血，肝藏血，肝之疏泄功能调畅全身气机变化。心与肝相互作用，气血运行无碍。但当五志过极，情志内伤，则肝气不畅，心气受阻，长期阻滞，致使瘀毒内生，遂发为本病，因此对应激性心肌病的治疗关键还在于使气机通畅。韩丽华教授从中西医角度出发，认为精神活动与心、肝均有密切关系，且认为在临床上情志内伤首先伤肝而后及心者更常见，还以临床实践证实了心病从肝论治的可能性［4］。

3 从“瘀毒”看SCM

据其发病机制，可将本病归纳为心气不足型，气阴两虚型，痰浊瘀阻、气滞血瘀型，寒凝心脉型［5］。各个证型共有的症状：胸痛、心悸、气促等表现。本病证型虽然不一，但就其病因不外乎心气不足、神机内乱、心脉不通、瘀毒致变，均可通过“瘀毒理论”指导来治疗。瘀存在于本病的整个过程，是本病的致病因素，也是本病的主要病机所在。《说文解字》曰“瘀，积血也”。即人体血液流动减缓，血小板异常聚集，血液黏稠度增高等，皆可认为是中医所指的血瘀。而长期的瘀滞在脉内缠绵，使脉管发生重构，便可致使毒邪内生。清代王清任《医林改错》也曾说道“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。有研究解释了“毒邪”在其病变过程中的驱使作用［6］。尤在泾有言“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。《太平圣惠方》也有记载“夫恶寒心痛者，由人阴阳俱虚，气血不足，风、寒、暑、湿不正之气乘虚而入人体，流注经络，伏当脏腑，其邪毒之气，击于心包，故气心痛”。研究指出“因瘀致毒，瘀毒互结”是本病发生转变与恶化的关键病机［6］。瘀毒互结，持续发展，耗伤人体正气，损及心脉，出现体内氧化应激和炎性免疫反应加剧、各类活性分子功能失调、菌群失衡、各种炎症血栓相关因子及其他病理产物积聚［7］。加之猝然受到刺激，气机逆乱，“心主神明”失司，心气骤减，导致“瘀毒致变”，出现胸闷、胸痛等类似于急性心肌梗死的症状发作，病情危重，可致猝死。因其瘀毒缠绵，久不化解，损害心气，无力供血，故见心射血分数下降。

4 基于“瘀毒”理论组方遣药

4.1 主药 《灵兰秘典论》曰“心者君主之官，神明出焉”。又曰“主不明，则使道闭塞而不通，神乃大伤”。此症心内不安，即主不明与使道闭塞，致瘀邪内生而化毒所致。心君不宁，心气不通于下，则反于上。五脏不和之机在肝，心气既不降，肝气必不平，土不足则木有余，当以白芍平之。《本脏篇》曰“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。《金匮要略》载“血痹虚劳，经络营卫气伤，内有干血”。夫血瘀而至于干，则经脉之失其行营濡利之职可知。心主血脉，经脉不行，则心气不通，心火不降，不但新血不生，而瘀毒为害尤烈。白芍能平高涨之气血，而不能去瘀生新。瘀血不去，病终不已，故用红花、当归等行血之药，与白芍相辅而行。地骨皮凉血而补正气，朱砂清心而通血脉，凡瘀血郁蒸，渐成毒者，此二味尤不可少。《三部九候论》曰“血病身有痛者，治其经络”。以桂枝、香附等，或入心营温经通脉，或入经络开郁理气，皆以疏达气血而彰其功，香附尤以酒炒为佳。心气不平则悸，阴气不平则汗。丹参通血脉，以平心气；白芍安气血，以平阴气；当归、红花、香附活血行瘀，开郁散结，共平血气之不平，以调心脉之乱气。凡此皆以平为期也。《调经论》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。故此为治本之法。另有瘀久化毒，久郁生热者，则寒之本虽宜温，而热之标则宜清，故当配伍加用郁金、丹参等之养血安神、清热除烦之药物以解其热结。尤宜心气怫郁者，郁金、丹参清热解郁，逐瘀生新，此实者泻之。故本方以白芍、红花、当归、地骨皮、桂枝、香附等为主要组成。

4.2 配药 本病常有诸多伴证。肚腹痛、头昏者，乃脾胃虚而清不升。肝肾者，脾胃之母，亦有肝肾虚，不能生脾胃，以致血脉不足者，或因情志怫郁，或因先天禀赋不足，病源较深。肝肾虚而瘀不解，则见骨节痛、心满闷不除。脾胃虚，补以黄芪、白术，运以砂仁；肝肾虚，补以菟丝子、杜仲，通以鹿角；血生于气，而必资于汁。炎上者，治以润下，加阿胶清肺益液，与补气诸药相辅而行。兼用元胡、续断共理三焦气血；木通通窍降火，行经络，则上下均得其平，而病气衰矣。《黄帝内经》曰“君火以明，相火以位”。相火妄动，则君火失衡。诸经之火翕然从之，当引火归元以治之。附片、官桂与火同气，同气相求，火必归矣。然而不可恃也，人身疏泄在肝，最易动火，火不归经，肝实助之，故用白芍以平肝气之浮动。火贵凝藏，又须水养，牡蛎、何首乌补水潜阳，有火而不见火之形，无火而得火之用。附子、官桂之引火归元，何首乌、牡蛎之潜阳内守，阴阳互滋互生，此血气随火而离经，必引火而归经。另老年人患病常多虚多郁多瘀血。常加用鹿角、阿胶滋补精血；黄芪、桂枝益气助木气流通，通补兼得。诸药滋养流通疏达，令一气畅行则诸病自去。

总而言之，病有本虚标实，虚则可以直接补益心气，心气足则血气充运。实则先解其毒，缓解疼痛，再化其瘀，使血脉之气所受约束解除，恢复周流。用药处方就是根据正邪的不同情况，灵活选药布阵，或扶正为主，或祛邪为主，或二者兼顾，不同的郁滞用不同的药流通开放，正虚程度不同也用不同的药扶助，则处方随心而出，疾病应手而愈。

4.3 预后 本病在及时治疗的情况下，一般预后较良好，但其病理因素不易祛除，故长期预后尚不可知。人之大患，在水火不交，不交则火炎于上，五脏皆以次而坏。《痹论》曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。病情再进，出现阴阳离绝、其气乃绝，则不可为矣。

5 基于“瘀毒”理论，论治SCM案例1例

患者，女性，87岁，既往有三度房室传导阻滞病史，心率37～50次/min，长期药物治疗。3 d前出现恶心呕吐、纳差、胃灼热反酸等消化道症状逐渐加重，伴胸闷、憋喘，伴剧烈胸痛，含服硝酸甘油不缓解。查体：T 36.5 ℃，P 37次/min，R 20次/min，BP 191/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），口唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音，心率37次/min，律齐，上腹部压痛（+）。患者发病以来，食谷不入，眠差便少，舌暗红，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉细缓弦涩。急查心梗五项：cTnI 0.160 ng/mL，CK-MB 10.1 ng/mL，MyO 110 ng/mL，D-二聚体 1.63 μg/mL，NT-proBNP 1 709 pg/mL。行心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波，V1～V6导联ST段抬高、T波高耸。行床旁超声心动图：室间隔及左室壁节段性运动不良（动度消失），LVEF 0.43。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、广泛前壁）。考虑患者年纪较大，风险高，未行急诊冠脉介入治疗，予双联抗血小板及抗栓治疗。第2天复查心肌酶，指标下降至正常。行心电图，示T波深倒。结合患者发病前腰痛较重，并且消化道反应剧烈等临床症状及心脏彩超、心电图、心肌酶学变化，与急性心肌梗死不符，考虑应激性心肌病可能性较大。停用抗栓、抗血小板治疗，仅保留西医常规治疗，予丁书文教授自拟化瘀汤加减，组成：桂枝9 g，香附6 g（酒），当归9 g，白芍12 g，炙甘草20 g，郁金12 g，红花15 g，地骨皮15 g，朱砂3 g，6剂。住院8 d后，患者中药尽数服完，可少量饮食，睡眠好转，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉缓。病情稳定出院，出院前再次复查心脏彩超：室间隔及左室壁动度恢复正常，LVEF 0.61。心电图T波倒置较前减轻，Ⅱ、Ⅲ、avF导联qs波。

按：患者为老年女性，年过八旬，脏气衰微，机体孱弱，又接连遭受腰部剧烈痛及剧烈的恶心呕吐，使气不得顺，气机逆乱，心气不能自给，无力推动血行，血行瘀滞，故见胸闷、憋喘、胸痛等证，治宜调畅气机、畅达心脉，又因患者年老体衰，尚有高血压病、三度房室传导阻滞、心衰病等多种病史，血液瘀滞心中，久而化毒，进一步损害心脏，以丁书文化瘀汤，重振心阳、化瘀导滞。白芍、桂枝疏通郁滞以止痛，香附、郁金行泄木郁以止痛。周身郁滞解开，血脉运则气血化生有源。先去郁滞通畅道路，再运气血打好基础，标本同治，则取效就易，使心气充，瘀滞通，则毒自解。

6 探讨与发现

纵观中西医两方面，在这个复杂的综合征中还有许多问题没有得到解答。1）西医方面：小规模的研究表明，在急性状态和4个月随访时，病变心肌的微血管灌注仍然具有功能，至少不会损害心肌细胞的完整性。然而，在膨胀部分，葡萄糖摄取减少和增加的报道表明了takotsubo心肌细胞可能具有不同程度的胰岛素敏感性，或在底物之间快速转换的能力的可能性。此外，心肌水肿程度以及细胞浸润的初步报告提示炎症是否可能是这种病理的原因或影响［10］。自主神经和中枢神经系统都可能受到影响。例如，有研究表明，123I-meta Iodo Benzyl-Guanidine（123I-mIBG），一种去甲肾上腺素的类似物，在Takotsubo心脏出现后不久就会减少［11］。因此，目前尚不清楚123I-mIBG异常是否是交感神经过度刺激或迷走神经功能不全或两者兼有的结果。性别偏好需要进一步研究心脏—内分泌途径，以确定为什么这种情况主要发生在女性中。最后，需要进行大型患者流行病学研究，以确定这一人群及其家庭的身心疾病/个性特征，因为这可能为遗传/环境易感性模式提供重要线索。2）中医方面：中医提出的“瘀毒”理论为中医研究本病开辟了新思路［12］，基于“瘀毒”理论及SCM的病理特点，采用行气化瘀方法，防止瘀毒互结，避免“瘀毒致变”，为中医预防、诊断、治疗本病奠定基础。也有研究［13-14］发现，参附注射液可以纠正“低排低阻型”血流动力学紊乱，减轻患者心肌损伤，有助于本病的康复。灯盏花素可以改善应激性大鼠心肌病心功能异常［15］，可能与其能影响细胞传导通路有关。更进一步的问题还有待继续探讨。