喉恶性肿瘤术后早期出现低白蛋白血症的相关因素分析

黄琦 朱宁 邬振华 项振飞 尤权杰 吴淋蓉 桂意华 任建军 吴园园

低白蛋白血症是营养不良最常见的表现之一，常见于恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、严重的肝肾疾病等，极易引起感染、出血、吻合口瘘、切口愈合不良等并发症。研究表明术后早期低白蛋白血症与头颈部恶性肿瘤患者的围手术期并发症（如咽瘘、感染、谵妄）发生率显著相关[1～4]。到目前为止，国内对头颈部恶性肿瘤患者手术后早期出现低白蛋白血症的临床研究报道较少，为此，本次研究回顾并分析因喉恶性肿瘤实行开放性手术治疗的79 例患者的临床资料，旨在为减少术后早期低白蛋白血症的发生提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年7 月至2021年6 月在宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科进行手术治疗的喉恶性肿瘤患者，纳入标准为：①术后病理为喉恶性肿瘤；②行开放性手术；③行气管切开或气管造瘘；④术后7 d 内经鼻饲进食。排除标准为：①经口喉激光手术；②复发挽救性手术；③拒绝入组。本次研究通过本院伦理委员会审批同意。总共入组79 例患者，其中男性76 例、女性3 例；年龄44～84 岁，中位年龄65.00 岁；鳞状细胞癌77 例、神经内分泌癌1 例、横纹肌肉瘤1 例；临床分型：声门上型12 例、声门型50 例、声门下型2 例、贯声门 型15 例；国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（2017）TNM 分期：T1 期22 例、T2 期30 例、T3 期17 例、T4期10 例；N0 期64 例、N1 期9 例、N2 期6 例；肿瘤临床分期：Ⅰ～Ⅱ期48 例、Ⅲ～Ⅳ期31 例。全喉切除术23 例、部分喉切除术56 例，其中垂直部分喉切除28 例、水平部分喉切除12 例、环状软骨上喉部分切除+环舌会厌吻合13 例、环状软骨上喉部分切除+环舌吻合2 例、3/4 喉切除1 例；未行颈淋巴结清扫38 例，单侧颈淋巴结清扫19 例，双侧颈淋巴结清扫22 例；组织瓣修复1 例。术前合并糖尿病、痛风、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍等基础疾病以及既往食管癌、胃癌、肠癌、肺癌等其他部位恶性肿瘤史的39 例。所有患者均定期门诊随访。

1.2 方法 收集患者的年龄、术前体重指数（body mass index，BMI）、是否合并基础疾病、肿瘤分期、术前/后血生化指标、手术方式、手术时长、术中出血量、术后平均日引流量、术后平均日输液量、术后平均日鼻饲总量、术后并发症等资料。基础疾病包括慢性病（糖尿病、痛风、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍等）和既往其他部位恶性肿瘤史（食管癌、胃癌、肠癌、肺癌等）；血生化指标包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞压积（hematocrit，HCT）、白蛋白、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等；并发症包括出血、切口感染、肺部感染、呼吸功能衰竭、瘘等。输液量、引流量根据医嘱、护理记录获得，鼻饲量根据营养科供给、护工及家属记录获得，并计算每日平均值。

1.3 低白蛋白血症定义 根据患者术后第1 天、第3 天、第7 天血清白蛋白水平，若3 次中有2 次血清白蛋白低于35.0 g/L，定义为低白蛋白血症；仅有1 次血清白蛋白低于35.0 g/L或3 次均正常，定义为正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用单因素二分类logistic 分析，将有统计学差异的影响因素纳入多因素二分类logistic 回归分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 79 例患者发生术后低白蛋白血症29 例，发生率为36.71%（29/79），纳入低白蛋白血症组，其余50 例患者纳入正常组。本次研究纳入女性患者仅3 例，其他病理类型仅2 例，组织瓣修复仅1 例。因此性别、病理因素及修复情况未进行分析。患者发生术后低白蛋白血症的单因素分析比较见表1。

表1 术后低白蛋白血症的单因素分析

由表1 可见，术后低白蛋白血症组与正常组在并发症、基础疾病、年龄、术前BMI、术前Hb、术后平均CRP、术后HCT 减少量、手术时间、术后平均日引流量、术后平均日输液量上比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.53、2.96；OR 分别=1.05、0.90、0.97、1.01、1.10、1.65、1.02、1.00，P 均＞0.05）；两组在临床分期、手术方式、颈淋巴结清扫、术前白蛋白、术中出血量、术后平均日鼻饲量上比较，差异均有统计学意义（χ2分别=21.15、24.11、21.93；OR 分别=0.88、1.03、0.99，P均＜0.05）。

2.2 喉恶性肿瘤患者术后早期发生低白蛋白血症的多因素二分类logistic回归分析见表2

由表2 可见，手术方式（全喉切除）、颈淋巴结清扫（双侧）、术后平均日鼻饲量是喉恶性肿瘤术后早期出现低白蛋白血症的危险因素（P均＜0.05）。

表2 喉恶性肿瘤患者术后早期发生低白蛋白血症的多因素分析

2.3 并发症 纳入患者术后总体并发症发生率为20.25%（16/79），其中肺部感染11 例、呼吸功能衰竭1 例、出血2 例、切口感染2 例。低蛋白血症组总体并发症发生率为27.59%（8/29）；其中未输注人血白蛋白组的并发症发生率为40.00%（8/20），输注人血白蛋白组无并发症发生，两组比较，术后输注人血白蛋白组并发症发生率明显降低（χ2=4.97，P＜0.05）。剔除输注人血白蛋白的9 例患者后，并发症发生率为22.86%（16/70），与低白蛋白血症明显相关（χ2=4.67，P＜0.05）。

3 讨论

头颈部恶性肿瘤患者的围手术期发生低白蛋白血症并不少见，并且与并发症的发生密切相关，从而影响患者的最终康复[2]。本次研究发现喉恶性肿瘤术后早期低白蛋白血症的发生率为36.71%（29/79）。Leite 等[5]报道头颈恶性肿瘤术后早期血清白蛋白＜34.0 g/L 的发生率37.14%，与本次研究结果相似。因此，了解血清白蛋白在喉恶性肿瘤术后康复过程中的变化以及术后低白蛋白血症发生的可能危险因素，对此类患者进行围手术期营养支持及康复有重要的意义。

有报道显示，喉恶性肿瘤术后营养不良的发生率约25.0%～52.3%，严重影响机体组织器官的生理功能和代谢，增加手术并发症及死亡率，影响预后[6～8]。此类患者术后短时间内不能经口进食，但胃肠功能完好，所以通过鼻饲管肠内营养治疗是首选的支持方式。肠内营养时机一般在术后24～48 h，因为肠黏膜组织更新快，所需营养物质部分来自血液，70%来自肠道中的营养底物，所以早期肠内营养不仅能促进肠道消化功能的建立，还能够刺激肠道蠕动，使肠绒毛膜、肠黏膜得到更新与修复，消化系统的分泌功能趋向正常[6]。也有学者认为术后肠道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的吸收功能在术后6～12 h 已恢复，因而术后更早期的肠内营养支持效果更佳[9]。同时肠内营养与营养制剂选择、营养液密度、量、渗透压及输注方法等也都相关。肠内免疫制剂（谷氨酰胺、精氨酸）能够减轻患者肠道不耐受性，围术期或术后经肠内补充精氨酸可减少瘘的发生、缩短住院时间[10]。营养液密度一般从0.6 kcal/ml起始，逐渐增加到1.0 kcal/ml，采取循序渐进法，营养液量根据患者耐受程度逐渐增加，直至达到目标摄入量[11]。营养制剂输注方法有间歇式灌注法和持续式点滴法，间歇式灌注法的优点是喂养时间短，有更多的下床活动时间，持续式点滴法的优点是喂养不耐受发生率低[7]。除此之外，还需监测体重、血糖、进出量、电解质、血浆蛋白水平以评价肠内营养支持后的效果，关注腹胀、腹泻、恶心、反酸等症状以评价喂养不耐受的情况。因此，喉恶性肿瘤患者术后鼻饲管肠内营养需综合考虑，注重每一个细节，减少不耐受的发生，保证足量、安全、有效的营养支持。

续 表1 术后低白蛋白血症的单因素分析

本次研究结果显示，手术方式（全喉切除）、颈淋巴结清扫（双侧）是低白蛋白血症发生的危险因素，可能的原因是行全喉切除的患者、行双侧颈部淋巴结清扫的患者相比于行部分喉切除的患者、行单侧或者不行颈部淋巴结清扫的患者，手术范围及创伤更加大、手术时间更长及术中出血量、术中术后渗出更多，机体应激反应更强烈，导致机体蛋白质分解、代谢及丢失更严重，从而导致术后低白蛋白血症发生风险增加[12,13]。

本次研究纳入患者术后并发症的发生率为20.25%（16/79），与国内报道的19.77%（17/86）相似[14]。本次研究单因素分析发现并发症与低白蛋白血症并不相关，但是文献报道头颈恶性肿瘤围手术期输注人血白蛋白可以提高术后血浆白蛋白水平，减少并发症[15]，因此，本次研究对29 例低白蛋白血症患者进行了分析，发现输注人血白蛋白的9 例患者均无明显并发症，并发现术后输注人血白蛋白可以降低并发症发生率（P＜0.05）。究其原因可能与白蛋白的生理功能密切相关。研究表明白蛋白具有抗凝、提高胶体渗透压、维持毛细血管膜的完整性及调节免疫的作用，可以减轻伤口水肿、改善血供[16]，同时白蛋白的抗氧化和调节免疫作用可以减轻机体的应激反应[17]。为了排除输注人血白蛋白的影响，剔除该9 例患者后再分析发现术后低白蛋白血症与并发症发生率明显相关（P＜0.05），这也印证了术后血浆白蛋白与并发症的密切关系[1～4，18]。

综上所述，低白蛋白血症在喉恶性肿瘤术后早期并非少见，而且与并发症的发生相关。为减少喉恶性肿瘤术后早期低白蛋白血症发生，术后应保证足量、安全、有效的肠内营养支持；对行全喉切除和或双颈淋巴结清扫的患者，要做好围手术期营养评估及策略；对围手术期低白蛋白血症患者应及时输注人血白蛋白治疗。