不同超声分型的肉芽肿性乳腺炎影像学特征分析

郑志燕 唐文成 徐 伟 刘璇婷 张 波

作者单位： 239200 安徽滁州 安徽医科大学附属滁州医院(滁州第一人民医院)超声科(郑志燕，唐文成)，影像科(徐伟，刘璇婷)，甲乳外科(张波)

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一种较为少见的慢性乳腺炎症，近年来，发病率呈增高趋势[1]。常规超声与钼靶X线是最便捷的影像学检查方法。GM病程错综复杂，与浸润性导管癌、炎性乳癌、乳腺导管扩张症(浆液性乳腺炎)、硬化性腺病等影像学上存在诸多相似之处，如诊断医师对该病认识不足，极易导致漏诊、误诊[2]。本文选取52例经病理证实的GM患者，分析其临床和影像资料，探讨不同超声分型GM的影像学特征，比较超声学与X线对GM诊断的一致性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2021年10月在安徽医科大学附属滁州医院甲乳外科/普外科诊断为GM的52例患者临床资料，患者均经空芯针穿刺或手术病理证实。患者均为女性，年龄20～55岁，中位年龄31.0(28.0,33.8)岁；未婚未育1例，已婚未育1例，已婚已育50例；已育患者中，均有哺乳史；产后时间(距末次生育)1～15年，中位时间2.0(1.0,3.0)年；发病时间(首发症状至就诊)3天～12月，中位时间0.8(0.5,1.9)月；病灶为双侧1例，单侧51例；单发34例，多发(病灶≥2个)18例；发生破溃流脓3例；乳头凹陷7例；乳头溢液2例；高泌乳素血症1例；长期口服避孕药1例；长期服用抗精神类药物2例；下肢结节性红斑1例。52例GM患者均进行了超声检查，其中32例同时进行X线检查，且2种检查方法均发现病灶。纳入标准：穿刺或手术前1周内均接受常规乳腺超声，或同时接受钼靶X线检查，图像质量清晰，病理结果详实，病历资料完整。排除标准：患者处于妊娠期、哺乳期；患者具有隆胸史、乳腺恶性肿瘤史、严重的心肝脑肾等全身性疾病。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用HITACHI HI VISION超声诊断仪，线阵探头，频率7～15 MHz。患者取仰卧位，双手上举，充分暴露前胸至腋窝，依次对两侧乳房做放射状及横、纵、斜多切面扫查，并扫查双侧腋窝淋巴结。采用Hologic Selenia 全数字化钼靶X线机，管电压30 kV，管电流100 mAs，采取头足轴位(CC位)和双斜位(MLO位)，必要时局部点压摄片或加照内、外侧位片或切线位片，X线拍摄由1名经验丰富的钼靶技师完成。

1.2.2 方法 由2名浅表超声组主治医师共同回顾性分析52例GM的声像图资料，记录病灶位置、数量、大小、生长方向、形态、边缘、内部回声(有无管状回声、有无岛屿状回声：低回声区中出现的局限性的稍高回声)、周边回声(有无高回声带)、有无钙化、血流分级、有无腋窝淋巴结肿大等，病灶多发时，记录最具特征性的病灶。根据声像图表现，并结合文献[3-4]描述，将其分为3型，片状低回声型为单发或多发的片状低回声为主，经管状窦道样结构相连或不连；肿块型为不规则低回声为主的结节或肿块；脓肿型为规则或不规则的液性无回声区为主。52例患者不同超声分型的GM声像图特征详见表1。由2名乳腺钼靶诊断方向的放射科主治医师共同回顾性分析32例GM患者的钼靶X线影像，按照是否出现不对称性局限性致密影、不规则肿块影、局部结构扭曲或索条影、皮下脂肪层混浊、有无腋窝淋巴结肿大进行分类整理。以上超声医师与放射医师回顾性分析病灶影像学特征后，由超声医师整理32例已行超声分型的GM对应的钼靶X线图像特征。见表2。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.00软件进行统计学分析，计量资料采用中位数M(P25,P75)表示，计数资料采用频数表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，用Bonferroni法进行多重比较，资料一致性比较采用Kappa检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GM的超声图像特征 52例GM患者中，位于乳晕区或累及乳晕区15例，周边区37例；单发33例，多发(≥2个)19例；病灶最大径线<3 cm 29例，≥3 cm 23例；纵横比<1有50例，纵横比≥1有2例；形态规则3例，形态不规则49例；边缘光整8例，边缘不光整、伴或不伴局部成角/毛刺44例；内部可见管状回声23例、岛屿状回声35例；周边可见高回声带34例；有钙化2例；依据Adler半定量法分级[5]，血流Ⅱ级及以上3例；伴有腋窝淋巴结肿大18例。片状低回声型29例(图1A)，肿块型9例(图1B)，脓肿型14例(图1C)。

片状低回声型、肿块型、脓肿型GM病灶在位置、数量、大小、生长方向、形态、内部出现管状回声、边缘、有无钙化、血流分级、有无腋窝淋巴结肿大比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。岛屿状回声在片状低回声型与肿块型、片状低回声型与脓肿型比较，差异有统计学意义(P<0.05)，肿块型与脓肿型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。周边出现高回声带在片状低回声型与肿块型、片状低回声型与脓肿型比较，差异有统计学意义(P<0.05)，肿块型与脓肿型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 52例不同超声分型的GM声像图特征[例(%)]

续表1

2.2 GM的X线特征分析 32例不同超声分型(片状低回声型21例，肿块型8例，脓肿型3例)的GM患者同时进行X线检查，表现为不对称性局限性致密影(结构不对称，边界不清，乳晕下皮肤不规则增厚)24例(图2A)，不规则肿块影(孤立性密度增高影，边界欠清，边缘伴或不伴长短不一的毛刺)4例(图2B)，局部结构扭曲或索条影(斑片状密度，周边粗细不等、长短不一、纵横交错的线条影)4例(图2C)，皮下脂肪层混浊19例，伴有腋窝淋巴结肿大20例。见图2。

注：A为不对称性局限性致密影(与图1A为同一患者)；B为不规则肿块影；C为局部结构扭曲或索条影。

GM最多见的X线表现为不对称性局限性致密影75.0%(24/32)，其中，片状低回声型为76.2%(16/21),肿块型为87.5%(7/8)，脓肿型为33.3%(1/3)。但不同超声分型GM在不对称性局限性致密影、不规则肿块影、局部结构扭曲或索条影、合并皮下脂肪层混浊、合并腋窝淋巴结肿大比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 32例不同超声分型的GM对应X线图像特征[例(%)]

2.3 超声与X线对GM的诊断情况与一致性分析 以组织病理学诊断为标准，32例同时行超声与X线检查的GM患者中，超声诊断符合27例，误诊5例。具体如下：片状低回声型21例，误诊2例(误诊为导管扩张症1例，误诊为导管内乳头状瘤1例)；肿块型8例，误诊3例(均误诊为乳腺癌)；脓肿型3例，未误诊。钼靶X线诊断符合25例，误诊7例。具体如下：不对称性局限性致密影24例，误诊3例(误诊为导管扩张症2例，误诊为硬化性腺病1例)；不规则肿块影4例，误诊2例(均误诊为乳腺癌)；局部结构扭曲或索条影4例，误诊1例(误诊为乳腺癌)。超声与X线对GM的诊断一致性较好(Kappa=0.389,P<0.05)。见表3。

表3 超声与X线对32例GM诊断一致性比较(例)

3 讨论

GM是一类以肉芽肿为主要病理特征的炎性疾病，分为多个亚类，以肉芽肿性小叶性乳腺炎较为多见[4，6]，其病因未明，既往理论[7]认为可能与导管上皮损伤、分泌物潴留以及乳汁刺激等引起的一系列炎症反应有关。本研究部分患者乳头凹陷、溢液，并/或有长期避孕药、抗精神类药物使用史，与国内外报道[8-9]一致。GM患者多为育龄期女性，本资料患者中位年龄31岁，其中50例有产后哺乳史，中位产后时间2年，中位发病时间0.8月，单侧发病，仅1例双侧病灶实为右乳内侧病灶形成窦道达对侧乳晕旁所致，提示GM可能与产后体内激素变化有关，这将推动产后女性乳房疾患的中长期随访管理[10]，超声与X线检查是其中的重要方法。

本研究中，52例GM患者超声分型为片状低回声型29例、肿块型9例、脓肿型14例，病灶内部出现岛屿状回声和周边出现高回声带在片状低回声型与肿块型、片状低回声型与脓肿型比较，差异有统计学意义(P<0.05)，肿块型与脓肿型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。既往观点[9]认为GM较少发生于乳晕区，而本研究中，累及乳晕区病例达28.85%(15/52)，各型差异无统计学意义(P>0.05)，笔者认为这可能与该疾病的发生阶段有关。GM早期发生在乳腺外周，后期可累及乳晕区，呈现“由外周向中央”的进展特点，炎症进展期或多次迁延不愈的患者，病变由周边向心性进展可波及乳晕，片状低回声型、肿块型、脓肿型是同一病变不同时期的声像图特征，可交叉重叠。管状回声为导管扩张、管周炎症反应、脓肿融合形成的复合型病变，在各个时期均可出现，因此各型之间无明显差异。岛屿状回声在片状低回声型、肿块型、脓肿型病例中出现率分别为100.0%(29/29)、22.2%(2/9)和28.6%(4/14)，该结构是由中心区域未受累的高回声小叶间质与周边受累的低回声乳腺小叶共同形成。周边高回声带为脂肪层炎性水肿所致，在炎症早期尤为明显，后期随纤维组织增生、肉芽肿或脓肿形成水肿有所减轻。相较于肿块型、脓肿型，岛屿状回声和周边高回声带在片状低回声型中易于显示，差异有统计学意义(P<0.05)，二者可作为早期诊断GM 的典型声像图特征[2,11]。

32例不同超声分型(片状低回声型21例，肿块型8例，脓肿型3例)同时进行X线检查的患者，病灶最主要的X线表现为不对称性局限性致密影75.0%(24/32)，且各型之间差异无统计学意义(P>0.05)，与以往研究[7,11]结果一致。另外，不同类型GM在不规则肿块影、局部结构扭曲或索条影、皮下脂肪层混浊、合并腋窝淋巴结肿大比较，差异无统计学意义(P>0.05)。X线上皮下脂肪层混浊是脂肪层炎性受侵的征像，与超声图像上病灶周围高回声带有相似的意义，本研究各型GM在有无皮下脂肪层混浊的X线表现上无统计学差异，笔者认为这与接受X线检查的GM患者样本量较小有关。

本研究同时行超声与X线检查的32例GM患者中，超声诊断符合27例，误诊5例，X线诊断符合25例，误诊7例。二者对GM的诊断一致性较好(Kappa=0.389,P<0.05)。超声与X线各误诊为乳腺癌3例，误诊为乳腺导管扩张症分别1例、2例，GM影像学特征与以往研究[12-15]一致，误诊原因主要是没有结合病史、既往影像资料综合分析。

本研究52例GM患者均进行超声检查，但只有32例进行X线检查，笔者认为原因可能是患者多为育龄期女性，考虑到潜在的放射损伤，对钼靶检查的依从性不高，另外，在超声检查已提示炎性疾病的前提下，为防止钼靶检查挤压乳房引起炎症进一步扩散也是其检查率低的一个重要原因。但二者作为常规的影像学检查方法，对GM的诊断具有较好的一致性，可相互验证。X线空间分辨力高，对病灶周边毛刺、内部微钙化显示具有独特的优势，实际工作中，可综合分析争取最大获益，便于对患者的规范化管理。本研究根据声像图表现将GM进行了初步的分型比较，但样本量较少，具体到各型更加有限，关于二者影像学特征比较需要进一步研究。

综上所述，GM可通过超声与X线进行诊断，片状低回声型GM特征性超声表现为岛屿状回声和周围高回声带，X线特征在各型中无明显差异，超声与X线对肉芽肿性乳腺炎的诊断具有一致性，可相互验证。