盐酸托莫西汀对注意缺陷多动障碍儿童肠道菌群及行为变化的影响

李 孟 万 鸽 陈振辉

作者单位： 473000 河南南阳 南阳市中心医院儿童康复科

注意缺陷与多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)又称为多动症，是儿童时期最为常见的一种精神发育障碍性疾病[1]。流行病学调查[2]结果显示，ADHD在全球儿童中的发病率高达7%左右，随着年龄的增长，破坏性行为逐渐得到控制，但注意力不集中可能伴其一生。目前，临床上对于ADHD的发病机制并不明确，但普遍研究认为疾病的发生与其遗传因素和环境因素有关，是多重因素交互作用引起的行为障碍性疾病[3-4]。近年来，随着基因组学的发展，部分研究发现肠道菌群能够参与机体中枢神经系统的调控，影响多种行为障碍性疾病的发生与发展[5]。但截至目前，ADHD儿童肠道菌群与行为问题之间的联系尚未被阐明。本研究旨在考察盐酸托莫西汀治疗前后ADHD患儿肠道菌群丰度与行为变化以及二者之间关系，以期为ADHD的预防与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月至2021年8月136例于南阳市中心医院首次确诊为ADHD的患儿作为研究对象，其中女患儿8例，男患儿128例，患儿平均年龄(8.03±1.39)岁，身体质量指数(15.26±3.02)kg/m2。纳入标准：①所有患儿均符合《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第二版中对ADHD的诊断标准[6]；②所有患儿均为首次诊断，且年龄7～12岁；③疾病确诊后接受采用托莫西汀口服治疗。排除标准：①患儿合并有急性胃肠炎、便秘以及其他神经系统疾病；②入组前1个月接受过其他抗精神病药物治疗；③肿瘤化疗以及抗生素治疗患者；④临床资料不完整者。

1.2 方法 ADHD患儿治疗方法：患儿入组建立病历之日起，分别口服盐酸托莫西汀胶囊(美国，Lilly del Caribe Inc，25毫克/粒)进行治疗，初始剂量为0.5 mg/kg，3 d后增加至1.2 mg/kg，晨起单次服药，治疗1个月后进行检测评价。ADHD患儿于服药治疗前、治疗1月后进行粪便中肠道菌群丰度检测和儿童行为的变化情况，治疗1月后1例患儿脱落，有效数据为135例。

1.2.1 粪便中肠道菌群丰度检测方法 取鲜粪便0.5 g置于样品管内，加入甘油分散混匀，然后分别稀释至1×10-4、1×10-5、1×10-6，将稀释后样本以滴注法接种于选择性培养基中，包括双歧杆菌、粪杆菌、肠球菌、乳酸菌，培养48 h后进行计数，同时计算每克粪便中含菌数并取其对数作为肠道菌群丰度，以IgCFU·g-1表示。

1.2.2 行为变化评定 采用Rutter儿童行为问卷父母版(rutter behavior rating scale for children, BRSC)对ADHD患儿行为问题进行评价[7-8]，该问卷将行为问题分成违纪行为和神经症行为，问卷共31个题项，每个题项均采用Likert 3级评分法从“从来没有”至“严重或经常出现”记为0～2分，总分0～62分，分数越高表明患儿行为问题越严重，通常以总分>13分判定被测对象有无行为问题。本问卷Cronbach's α系数为0.890，具有较高的信效度。

2 结果

2.1 ADHD患儿治疗前后粪便中肠道菌群丰度的比较 ADHD患儿治疗后双歧杆菌和粪杆菌丰度高于治疗前，而肠球菌丰度低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；ADHD患儿治疗前后乳酸菌丰度无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 ADHD患儿治疗前后Rutter儿童行为问卷得分情况 ADHD患儿Rutter儿童行为问卷得分在治疗前为(21.47±4.09)分，而治疗后为(12.78±3.41)分，治疗前明显高于治疗后，差异有统计学意义(t=18.538,P<0.001)。

2.3 ADHD患儿粪便中肠道菌群丰度与Rutter儿童行为问卷得分的相关性 肠球菌丰度与Rutter儿童行为问卷得分呈显著正相关(r=0.516,P<0.05)，而双歧杆菌丰度、粪杆菌丰度与Rutter儿童行为问卷得分呈显著负相关(r1=-0.673,r2=-0.578,P<0.05)。见表2和图1。

表1 ADHD患儿治疗前后粪便中肠道菌群丰度的比较

表2 ADHD患儿粪便中肠道菌群丰度与Rutter儿童行为问卷得分相关性分析

注：A为双歧杆菌丰度与儿童行为问卷的关系；B为粪杆菌丰度与儿童行为问卷的关系，C为肠球菌丰度与儿童行为的关系。

3 讨论

注意力不集中以及破坏性行为是影响ADHD儿童健康成长的重大威胁，目前，临床上对于此类患儿的治疗无特效药物，常用的主要包括哌甲酯、托莫西汀、阿立哌唑等精神类药物，且治疗效果一般[9]。近年来大量研究转向基因组学，被誉为人类“第二基因组”的肠道微生物也逐渐被揭开其神秘面纱[10]，Prehn-Kristensen等[11]研究发现，ADHD患儿肠道菌群α多样性明显降低，且与其多动症状存在着一定的相关性，提示肠道菌群在ADHD的发生与发展过程可能起到了一定的作用，这也导致饮食干预和益生菌疗法治疗ADHD受到了较多关注。

本研究结果发现，ADHD患儿粪便中双歧杆菌的丰度水平与Rutter儿童行为问卷得分呈显著负相关，与Aarts等[12]研究结果相似。双歧杆菌属能够产生γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)，这是人类大脑皮层中的一种主要抑制性神经递质，研究[13-14]发现ADHD患儿GABA水平显著降低，且与其多动、冲动症状呈负性相关，因此推测双歧杆菌属细菌在ADHD的发生、发展过程中起到了重要作用，进而影响宿主多动、冲动水平。本研究结果发现，ADHD患儿粪便中粪杆菌的丰度水平与Rutter儿童行为问卷得分呈显著负相关，提示粪杆菌可能与ADHD疾病的发展有一定的联系。相关研究[15-16]发现，基于低水平粪杆菌儿童与对照组相比ADHD的发病率要相对增加30%～50%，因此认为儿童时期低粪杆菌水平是ADHD发生的危险因素。相关研究也均表明，粪杆菌具有一定的抗炎特性，而最近一项研究[17]发现ADHD患者体内炎症标志物水平存在升高的现象，因此推测粪杆菌可能是通过释放炎症细胞因子来影响大脑发育水平，进而在ADHD发展着具有重要作用。

本研究结果发现，ADHD患儿粪便中肠球菌属的丰度水平与Rutter儿童行为问卷得分呈显著正相关，提示肠球菌的增加可能影响了ADHD患儿临床症状的加重。研究[18]发现，肠球菌属与机体内多种神经递质之间有着密切的联系，如多巴胺、血清素转运体等，已有研究表明中枢系统内多巴胺水平的下降可能导致ADHD的发生。肠球菌属的大量繁殖可激活酪氨酸脱羧酶，从而使得苯丙氨酸和酪氨酸脱羧后无法进入中枢系统参与左旋多巴的合成，进而导致中枢系统内多巴胺水平的降低。另外最新研究[19]发现，帕金森患者肠道菌群中肠球菌的增加可导致治疗药物左旋多巴的疗效下降，其作用机制可能是肠球菌在外周循环过程中将左旋多巴转化成了多巴胺，而血脑屏障的存在不允许外周多巴胺进入中枢系统，从而进一步降低了中枢神经系统内多巴胺的水平，进而导致ADHD的发生与加重。

综上所述，ADHD儿童存在肠道菌群失调的现象，且其行为问题与双歧杆菌、粪杆菌以及肠球菌密切相关。本研究存在一定的局限性，肠道菌群仅选择了双歧杆菌、粪杆菌、肠球菌、乳酸菌4种常见菌属进行对比研究，可能还存在其他对ADHD患儿行为变化相关性更强的菌属；另外本次研究样本量较少，未采用多中心大样本取样，结果可能存在一定的偏差。后期拟设计多中心大样本量研究对ADHD患儿肠道菌群与行为变化之间的关系进行进一步验证。