糖尿病足风险早期预警因素分析

杨 静，郭皓月，周常春，杨丽娜

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指初诊糖尿病或已有糖尿病史的病人出现足部感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)和(或)周围动脉病变(peripheral arterial disease,PAD)，是最严重的糖尿病并发症之一。研究显示，我国DF的发生率为8.1%[1]，DF愈合缓慢且易复发，在1年、3年和5年内的复发率分别为30%～40%、60%和70%[2-3]，还会导致截肢等严重不良结局。数据表明，80%以上的截肢起因于糖尿病足溃疡，我国DF病人的总截肢率为19.03%，严重影响病人身心健康和生活质量[4-5]。早期发现和识别DF高危人群，以及对糖尿病病人开展健康教育，可预防50%的糖尿病足溃疡和截肢[6]。目前，相关研究主要为已发生足溃疡的糖尿病病人危险因素分析[7]。本研究拟探索DF的早期预警因素，为DF早期识别和早期干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2021年12月在我院内分泌科住院的2型糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①符合2020年中国2型糖尿病诊治指南[8]；②无严重器官功能衰竭病人；③可耐受神经血管检查；④自愿参与本研究。排除标准：①外伤原因导致足溃疡或截肢的病人；②脑卒中导致的神经功能损伤病人；③下肢深静脉血栓及淋巴水肿病人；④伴有精神疾病无法配合的病人。本研究通过伦理委员会审批，病人同意参与并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查 采用自行设计的病人一般资料调查表，查阅文献及指南[9-10]，纳入可能促使糖尿病病人发生DF风险的因素，包括一般人口学资料和实验室检查指标等。一般人口学资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟/饮酒史、合并症数量、病程；实验室检查指标包括糖化血红蛋白(HbA1c)、尿素、肌酐、尿酸、总蛋白、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、纤维蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(GOT)、血清碳酸氢盐和三酰甘油(TG)。

1.2.2 DF风险评估系统 采用2019年国际糖尿病足工作组(IWGDF)最新修订的DF风险评估方法。该方法被广泛应用于临床实践和科研中，2020年中国2型糖尿病诊治指南也借鉴了IWGDF的评估方法[8,11]。IWGDF将DF风险等级划分为4个等级：0级为无风险；1级为存在DPN；2级为存在DPN合并PAD和/或足畸形；3级为足溃疡或远端截肢史[12]。

病人入院后由主管医生进行DF风险评估。①DPN评估[13]：有远端对称性多发性神经病变症状(如指/趾端对称性麻木、痛觉异常及感觉过敏)和至少1项阳性体征(包括10 g尼龙丝触觉、128 Hz音叉振动觉、针刺痛觉、踝反射、温度觉检查)；无症状病人有两项及以上阳性体征；神经肌电图检查显示神经传导功能异常，符合上述中的1项即为DPN。②PAD评估：病人休息时踝肱指数(ABI)<0.9；足温冰凉伴足背动脉搏动减弱或消失；肢体远端血管造影证实血管狭窄或堵塞，符合上述中的1项可评为PAD；③足畸形筛查[14]包括足部皮肤异常(如干裂、发红、水疱、胼胝等)、足畸形(如拇外翻、爪状趾、弓形足、夏柯氏足等)或甲畸形(如厚甲、钩甲、嵌甲、灰指甲等)；④排除外伤导致的足溃疡史和截肢史。本研究将0级病人定义为无风险组，1～3级定义为有风险组。

2 结果

2.1 病人一般资料 最终纳入病人266例，年龄(57.0±13.2)岁，男166例，女100例。经过评分和分组，有DF风险组为162例(60.9%)，无DF风险组104例(39.1%)；平均病程7.5年；PAD病人49例(30.2%)，DPN病人157例(96.9%)；足畸形28例(17.2%)，溃疡或截肢史病人9例(3.0%)；视网膜病变59例(22.2%)，糖尿病肾病52例(19.5%)，骨质疏松76例(28.6%)，眼底动脉硬化27例(10.1%)，高血压137例(51.5%)，冠心病64例(24.0%)，脂肪肝115例(43.2%)。

2.2 有DF风险组和无DF风险组人口学特征比较 两组病人一般人口学资料中性别、文化程度、婚姻状况、吸烟史、合并症数量和病程比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人人口学资料比较 单位：例(%)

2.3 有DF风险组和无DF风险组实验室检查指标比较 两组病人肌酐、HDL-C、ApoA1、FIB、ALT、GOT、TG比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人实验室检查结果比较

2.4 多因素分析 将以上有统计学差异的指标作为自变量纳入多因素分析，经调整后的二元Logistic回归结果显示，性别、吸烟、FIB、GOT、TG和病程是DF的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 糖尿病足影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 识别早期预警因素对降低DF风险具有重要意义 DF已经成为威胁全人类的健康问题，DF给病人带来严重的身心损害和沉重的经济负担。研究表明，阻止DF发生、降低相关医疗费用的最有效方式是早期识别危险因素，根据早期预警因素为病人制定及时有效的护理措施对DF的发生和发展具有重要意义[15]。近年来，DF早期预警的研究从多个方面展开，包括血液标记物检测、减压鞋袜、温度和压力仪器及新技术的开发[16-17]等 。Peng等[18]建立DF危险因素预测模型，证实了实验室检查中的独立危险因素在早期预测DF中具有高度的准确性。相比标记物检测和新型仪器预测技术，实验室检查和生活习惯在识别DF风险中具有经济快捷、简单高效等优点，在临床中具有较高的应用价值。

3.2 脂代谢异常是增加DF风险的重要危险因素 糖尿病是一种全身代谢性疾病，多因素回归分析发现三酰甘油越高DF风险越大。赵颖等[19]的研究也证实了老年脂代谢紊乱和糖尿病并发症有一定的关系,纳入指标包括病人体重、臀围、腰围及血脂检查项目，结果显示三酰甘油水平增高DF风险增大，与本研究一致。有研究证实，三酰甘油与视网膜动脉硬化呈正相关，三酰甘油水平越高视网膜动脉硬化分级越严重[20]。而视网膜动脉硬化是糖尿病的常见并发症，在DF发生早期眼底动脉和角膜神经组织检查可以反映DF前期的神经和血管损伤，对预测DF发生具有重要意义[21]。三酰甘油与动脉硬化之间存在相互关系，这与张悦等[22]的研究结果相似，因此，临床上可以通过监测三酰甘油间接了解动脉粥样硬化情况，达到DF风险早期预测的目的。

3.3 GOT和ALT与DF风险的关系分析 本研究中将ALT和GOT按照正常值范围和高于正常值范围将ALT分为两组，在二元Logistic回归中，从两者中仅纳入ALT时，结果具有统计学意义，而同时纳入ALT和GOT时，GOT有统计学意义，ALT无统计学意义。GOT与DF风险呈正相关，且OR值显著，这一结果与其它学者的相关研究有所差异[23]。临床上关于ALT和GOT对DF的影响尚存在异议，Kaneko等[24-25]将ALT和GOT按照四分位间距分别分为四组，比较第一组和第四组发现ALT和GOT同时升高对糖尿病的发生有预测作用，但这种预测方法中未涉及指标的正常范围，统计学差异仅存在于两组异常指标之中。造成与以上研究有所差异的原因可能是分类赋值的方式不同、参与比较的样本不同、研究设计和混杂因素的控制方法不同。

3.4 凝血功能异常对DF风险的早期预测作用 FIB是由肝脏合成的具有凝血功能的血浆糖蛋白，是血小板聚集和血液黏度的重要决定因素。有研究将纤维蛋白原用于评估DF严重程度和监测糖尿病足溃疡病人感染情况的指标，阐明FIB通过炎症机制与DF相关[26]。糖尿病血管病变的风险随着FIB的增大而增大。张丽等[27]对300例DF病人进行影响因素预测，发现纤维蛋白原>4 g/L是中老年 2 型糖尿病病人并发DF的独立危险因素；黄泳清等[28]通过回归分析证实纤维蛋白原升高是DF的独立危险因素，FIB和D-二聚体预测DF发生敏感度分别为 72.73%和93.33%，特异度分别为92.98%和88.24%。本研究以糖尿病病人为研究对象，以DF发生风险作为结局指标，分析发现FIB对DF风险也有预测作用，与前期学者研究结果一致，因不同研究中研究对象和样本量不同，风险比值存在差异。

3.5 病程和病人自身因素对DF风险的影响 研究显示性别和吸烟史是DF风险的独立危险因素，风险比分别为2.209和2.043，男性病人DF发生风险高于女性，与杨菲飞等[29]的研究结果一致，这可能与吸烟病人大多为男性有关。糖尿病是一种慢性疾病，病人的健康意识或疾病知识不足，导致不良习惯对疾病进展造成负面影响，因此病程越长，对病人的不良影响更大。调查数据显示，糖尿病病人对DF的危险因素和预防措施知晓率均在50%以下[30-31]。这也提示医院管理部门应加强对护理人员糖尿病知识健康宣教达标率、糖尿病病人足部护理行为指导完成率进行定期考核。糖尿病国际工作组指出，对有DF风险的病人应分级管理，并针对不同风险等级制定了详细的宣教和护理循证指南。提醒护理人员对DF风险分而治之，不仅可以提高护理人员工作效率，也有效降低了DF的发生率。

4 小结

血流动力学改变和血管病变是DF风险增加的重要因素，其中FIB、ALT以及TG是DF独立危险因素，此外病程、性别和吸烟史对DF发生具有一定预测作用。综上所述，DF重在预防，早期识别预警因素，去除和积极治疗原发病是防治DF的关键；针对病人具体情况，采用分级预防和护理方案，给予病人恰当的健康教育对降低DF风险和截肢率具有重要意义。