基于4R危机理论的结构化皮肤护理方案在重症监护室失禁病人中的应用

陈 飞，胡琳娟，黄霞红，刘 豪，杨 燕，唐小燕

失禁是指控制大小便的器官完全或部分失去控制能力，从而使大小便长期暴露于皮肤表面，通过皮肤结构的破坏和pH值的变化引起失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)[1]。失禁患病率为10.7%～14%，大小便失禁达6周，皮炎的发生率增至51%[2-3]。IAD的发生对病人的身心健康造成很大的影响，并且增加了继发感染和压疮的风险，同时加重了护理工作负担，影响服务质量。ICU病人由于皮肤状况差、认知能力下降、行动受限、体温升高等原因使得其IAD的发病率更高[4]。但目前失禁病人的皮肤护理比较滞后，侧重于IAD发生后的护理干预，对IAD的预防缺乏危机意识[5]。危机管理是针对工作中可能面临的或正在面临的危机，采取一系列的管理方法和手段加以预防，其目的在于消除或降低危机所带来的威胁[6]。4R危机管理理论将组织的危机管理划分为缩减(Reduction)、预备(Readiness)、反应(Response)和恢复(Recovery)4个阶段，从减少危机发生的可能性、实施准备、应对危机和恢复工作4个方面进行实施[6]。本研究探讨基于4R危机理论的结构化皮肤护理方案在ICU失禁病人中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选择2021年1月—2021年12月ICU收治的失禁病人作为研究对象。按病区分组，随机将ICU 2个病区的失禁病人分为对照组和试验组。纳入标准：①年龄≥18岁；②大便和(或)小便失禁；③入住ICU时间≥24 h。排除标准：①入科时已发生IAD；②骶尾部发生压力性损伤；③会阴部、臀部、骶尾部等皮肤有皮肤病或者已有感染迹象的病人。剔除和脱落标准：纳入后发现不符合纳入标准的病例、研究期间拒绝参加实验或其他原因不能继续本研究的病例为剔除病例，依从性差、出现危及生命的疾病或死亡病例为脱落病例。在整个干预过程中对照组脱落2例，试验组脱落1例。最终对照组纳入65例病人，男40例，女25例；年龄25～89(68.77±15.76)岁；重症肺炎16例，脑血管意外12例，呼吸衰竭11例，急性重症胰腺炎6例，感染性休克5例，肾功能不全3例，急性心力衰竭3例，其他9例；改良早期预警评分(MEWS)2～17(5.62±2.47)分；大便失禁50例，小便失禁11例，大小便双失禁4例。试验组纳入67例病人，男38例，女29例；年龄29～93(70.19±12.73)岁；呼吸衰竭14例，重症肺炎14例，感染性休克7例，脑血管意外7例，肾功能不全5例，意识障碍4例，出血性疾病4例，急性重症胰腺炎3例，急性心力衰竭3例，其他6例；MEWS评分2～10(5.48±1.83)分；大便失禁53例，小便失禁9例，大小便双失禁5例。两组病人性别、年龄、疾病种类、MEWS评分及失禁类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，审批号为2020-04-088-K01。

1.2 护理方法 对照组实施常规的皮肤护理方法，对大小便失禁病人使用纸尿裤或尿垫，病人发生失禁后使用清水、毛巾或湿纸巾进行皮肤的清洗，对发生IAD的病人选择性使用美宝烧伤膏、水胶体敷料、护肤粉等产品进行皮肤护理。试验组实施基于4R危机理论的结构化皮肤护理方案，包括缩减、预备、反应和恢复4个阶段。

1.2.1 缩减阶段

1.2.1.1 健全核心制度 制定失禁病人护理评估流程。使用阴部评估工具(Perineum Assessment Tool,PAT)[7]对失禁病人的皮肤状况以及IAD发生风险进行动态评估，对<7分的病人每天评估1次，≥7分的病人每班评估1次。对于发生IAD的病人，24 h内进行逐级上报，失禁管理员—护士长—伤口专科小组，由伤口专科护士动态追踪伤口愈合情况。制定失禁病人皮肤护理规范，包括皮肤清洗、保护皮肤、管理失禁三方面，从操作前准备、评估、操作中的详细步骤、操作后的处理和记录进行规范。

1.2.1.2 树立危机意识 ①加强危机管理教育。采用线上培训的形式，对ICU护士进行危机管理理论的培训，培训内容包括危机管理的概念、特征、原则、过程、内容和基本模式等，使其树立危机意识。②完善物资配备。科室准备皮肤护理工具和产品，包括皮肤清洗液、失禁湿巾、皮肤保护产品、敷料和纸尿裤、尿垫等失禁处理产品，以备及时使用。

1.2.2 预备阶段

1.2.2.1 建立危机管理团队 组建由失禁管理员、3名责任组长以及3名伤口专科护士组成的危机管理团队。失禁管理员为组长，主要负责失禁护理的动态评估和上报；责任组长主要负责失禁病人的全程皮肤护理工作；伤口专科护士则进行会诊、监管和指导。

1.2.2.2 开展系统化专科培训与考核 组织科室全体护士和护理员进行失禁专科知识及技能培训。对临床护士通过理论讲座、案例分享、操作演练的形式进行培训。培训内容包括完整皮肤屏障的重要性和健康皮肤的特点，IAD的概述、临床表现、评估方法，IAD的预防和处理，相关产品的介绍及应用进展。对护理员主要通过理论讲座和操作演练的方式，培训内容包括失禁病人的床单元管理、皮肤清洗方法、吸收性失禁处理产品的使用方法。培训结束后均进行考核。

1.2.3 反应阶段

1.2.3.1 IAD严重程度评估 采用失禁相关性皮炎评估干预工具(Incontinence-associated Dermatit is Intervention,IADIT)[8]对发生IAD的病人进行皮肤损伤程度和等级的划分，每班评估1次，并进行记录。

1.2.3.2 IAD紧急预案 ①处理失禁：全面评估病人引起失禁的原因，纠正可逆性病因，包括原发疾病、药物不良反应、营养状况、护理技术等，进行非侵入性行为干预，包括营养/液体管理和如厕技能培训等。②局部清洗：使用弱酸性的免冲洗皮肤清洗剂和失禁护理湿巾清洗会阴部皮肤，清洗频率为每天3次或者发生失禁后即刻，动作应轻柔，避免再次损伤，保持床单元的清洁干燥。③保护皮肤：对未发生IAD者，在清洗皮肤待干后使用护肤膏进行滋润和保护皮肤；对发生IAD的病人，轻度者(局部皮肤完整、干燥，颜色发红或粉色，皮肤温度升高，疼痛明显)在皮肤清洗待干后使用护肤膏涂抹于患处及周围3 cm左右，厚约0.5 mm，使用皮肤保护膜在距皮肤15～20 cm处按压喷洒，30 s膜干燥后再喷1次；中度、重度者(中度：局部皮肤发红、散在点状出血、水疱、脱皮、疼痛明显；重度：局部皮肤发红、脱皮、渗液或出血)在清洗皮肤后使用造口护肤粉涂抹于患处皮肤，至周围3 cm左右，将多余的护肤粉去掉，再使用皮肤保护膜同以上步骤；对重度IAD损伤程度到真皮层时先进行清创处理，再使用藻酸盐敷料。若病人再次发生失禁，则使用皮肤清洗剂温柔去除刺激物，注意保护形成的皮肤保护膜，皮肤保护膜破坏后则再次酌情使用护肤粉和保护膜。④管理失禁：对尿失禁病人通过保留尿管进行尿液的控制；大便失禁的病人，大便成形者使用护理垫，及时进行更换，大便呈水样、不成形、次数较少者可使用OB棉条进行短时间填塞，次数较多者可使用肛管或者造口袋。在病人下床或使用轮椅时则短期使用纸尿裤，并且注意保护患处皮肤，减少摩擦和受压。⑤并发感染：对于发生真菌性感染的IAD则使用抗真菌乳霜或粉末外用治疗念珠菌病，使用抗真菌药物后，仍使用护肤剂保护局部皮肤。

1.2.4 恢复阶段 每月由危机管理团队组织全科护士及护理员召开失禁管理质量会议，针对该月的失禁病人进行工作总结，再次对结构化皮肤护理方案进行修订。

1.3 观察指标

1.3.1 IAD发生率 观察并记录两组病人的IAD发生率。IAD发生率=发生IAD例数/失禁病人总例数×100%。

1.3.2 IAD严重程度 采用Junkin等[8]制订的失禁相关性皮炎评估干预工具(Incontinence-associated Dermatit is Intervention,IADIT)对发生IAD的病人进行严重程度划分，通过评估病人局部皮肤和周围皮肤的颜色，将失禁相关性皮炎分为高危险性、早期、中度、重度4个等级。国外有文献报道其评定者间信度为0.84[9]。

1.3.3 IAD发生时间和愈合时间 观察并记录两组病人IAD的发生时间和愈合时间，发生时间为失禁后发生IAD的天数，愈合时间是从发生IAD至伤口愈合的天数。

2 结果

表1 两组病人IAD发生率及严重程度比较 单位：例(%)

表2 两组病人IAD发生时间及愈合时间比较 单位：d

3 讨论

3.1 基于危机理论的结构化皮肤护理方案可有效降低IAD发生率，延长IAD发生时间 IAD是一项全球性的皮肤健康问题，而对于皮肤问题，永远是预防胜于治疗。本研究强调以预防为主的理念，应用4R危机管理理论，通过健全核心制度和树立危机意识两方面来减少IAD发生的可能性和危害性，通过组建危机管理团队、建立系统化培训考核来加强组织对失禁和IAD的应对能力，通过严重程度评估和紧急预案来引导护士面对IAD发生时采取的方法和策略，最后通过反思总结，进行质量持续跟踪与改进。本研究结果显示，试验组病人IAD发生率为19.40%，低于对照组的38.46%，IAD发生时间为(2.69±0.95)d，长于对照组(1.80±0.87)d(P<0.05)。与杨豆等[10-11]研究结果一致。4R危机理论的应用，以风险流程为主线，从前馈控制、过程控制和后馈控制形成一个系统的闭环监管过程，可有效预测问题皮肤风险，全程进行风险控制，树立了护士的危机意识，使皮肤护理工作从被动变为主动，最终引导临床护士及时识别高风险皮肤，积极采取措施避免或延缓IAD的发生[12-13]。

3.2 基于危机理论的结构化皮肤护理方案可有效降低IAD严重程度，促进皮肤愈合 国外研究表明，一个有组织、有计划的最佳皮肤护理方案可以将IAD的发生率从25%降到5%左右[14]。结构化皮肤护理是根据病人的具体情况，有目的、有计划、有系统地进行干预，将皮肤护理的内容程序化和标准化，形成皮肤护理路径[15]。目前，处理失禁、局部清洗和保护皮肤是公认的预防和处理IAD的三大主要措施[1,16]。本研究在此基础上制定ICU失禁病人的结构化皮肤护理方案。首先，明确失禁的原因，如皮肤清洁不及时、使用吸收不良性产品或闭塞性护肤产品、清洗方法错误等失禁护理不当，使用抗生素、激素、营养制剂等易致腹泻的药物，膀胱、肠道功能障碍等疾病，以及营养不良、如厕技巧等方面，对于这些问题应及时纠正并进行处理。选择免冲洗的皮肤清洁剂和失禁护理湿巾进行局部清洗，有效减轻对皮肤的摩擦，减少再次损伤。通过文献查阅，结合环境背景，选择护肤膏、保护膜、护肤粉和新型敷料来进行皮肤的保护，从而在皮肤表面形成一道有效的保护屏障，减轻IAD的损伤程度。IAD发生的直接原因是失禁，根据失禁类型和频率选择合适的工具进行失禁管理，以减少大小便对皮肤的刺激。通过结构化皮肤护理方案的实施，有效降低了IAD的严重程度，缩短了IAD愈合时间。与应晨等[17-18]研究结果一致。

4 结论

维持和增强大小便失禁病人皮肤的完整性是国际上已广泛达成共识的一项长期护理目标。本研究应用4R危机管理理论，通过危机前预防、危机前准备、危机爆发期应对和危机结束期恢复4阶段的措施，构建ICU失禁病人结构化皮肤护理方案。在预防IAD的工作中强调危机意识，使临床护士树立危机意识，通过规范化、程序化的护理流程来促进皮肤保护及伤口治疗措施的落实，从而有效降低IAD的发生率和严重程度，延缓IAD的发生，促进伤口的愈合。本研究仅纳入我院ICU的失禁病人，样本量局限且纳入对象为所有失禁病人，建议在下一步的研究中开展多中心、大样本的应用性研究，并展开对不同失禁类型和普通科室病人皮肤保护精准化方案的研究，增加失禁相关指标的动态监测，来获取更多的实践证据。