乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结分析的研究进展

黄娅，陈洁

（四川大学华西医院乳腺外科，四川 成都 610041）

目前女性乳腺癌已超过肺癌成为全球最常见的癌症，且在绝大数国家乳腺癌已成为女性发病率及病死率最高的疾病[1]。腋窝淋巴结状态作为评估乳腺癌预后的重要指标，不仅可以通过分期判断局部转移的程度，还可用于指导后续治疗方案[2]。一直以来腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）被视为评价腋窝淋巴结状态的金标准，常应用于乳腺癌的手术治疗中，但ALND 可引起上肢疼痛、水肿、功能障碍等诸多并发症，并且近些年陆续有大型研究[3-6]结果显示，无淋巴结转移患者行ALND 并无明显临床获益，甚至还会大幅降低患者的生活质量。随着医疗技术的发展，在保证总体生存率的前提下，整体治疗方案更倾向于选择创伤更小、能获取更高生活质量的腋窝淋巴结分期方式，即前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）[7-10]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[11]中推荐将SLNB作为早期浸润性乳腺癌的标准腋窝处理方式来预测判断腋窝淋巴结转移状况。 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC） 是针对初治未发现远处转移的乳腺癌患者，在手术治疗或者放疗等局部治疗前进行的全身系统性化疗。对于中晚期乳腺癌患者而言，除了直接手术，NAC 已成为更常见的选择[12]。NAC 除了可缩小肿瘤范围，使不可手术的乳腺癌患者获得手术机会，还可提高患者保乳率，以及可通过药敏实验进一步决定术后是否有进行全身强化治疗的需求及方案[13-16]。现已有ACOSOG Z0011、IBCSG23-01 等众多大型试验证实[4-5,17-18]，对于早期淋巴结阴性及未转移的乳腺癌患者，不行ALND 而只行SLNB 是安全可行的，甚至美国ASCO 指南[19]及NCCN 指南[20]都建议对于符合标准的乳腺癌患者在SLNB 后可不行ALND。但在NAC 后乳腺癌患者中SLNB 的应用效果如何尚不清楚，国内对于NAC 后腋窝淋巴结的处理，特别是对于临床淋巴结阳性的乳腺癌患者，仍相对保守谨慎[21]。NAC 是否会影响SLNB 的分期判断以及NAC 后SLNB 是否同样适用仍存在争议。鉴于此，本文将从目前NAC 后前哨淋巴结相关研究现状及提高SLNB 准确性技术方法进展方面进行系统综述，为临床实践提供参考，使更多符合标准的乳腺癌患者豁免ALND 获得临床获益。

1 NAC后SLNB的研究进展

一项Meta 分析[18]结果显示，NAC 后SLNB 的正确检出率介于89%～96% 之间，假阴性率（false negative rate，FNR）介于13%～17%之间，由此可见NAC 对前哨淋巴结的识别影响不大，但却会造成不可接受的FNR（FNR>10%）。三大前瞻性临床试验[22-24]同样得出了NAC 后SLNB 的FNR 高这一结论。其中大型多中心前瞻性研究SENTINA[22]试验对在NAC 后淋巴结病理完全缓解的592 例患者（C 组）先行SLNB 再进行ALND 验证，结果显示，单使用核素法SLNB 的FNR 为16.0%，联合核素法和蓝染料（未提及具体蓝染料）FNR 为8.6%，总FNR 为14.2% (95%CI=9.9～19.4)。美国外科肿瘤学会前瞻性试验ACOSOG Z1071[23]纳入687 例初诊淋巴结阳性（cN+）不伴远处转移乳腺癌患者，在接受NAC 后进行SLNB 和ALND，其中545 例患者在NAC后行联合核素和蓝染料法SLNB 的FNR 为10.8%。加拿大前瞻性多中心研究SN FNAC 试验[24]中83 例活检证实淋巴结阳性的患者在接受NAC 后均行SLNB，结果显示单用核素法SLNB 的FNR 为16.0%。另外，法国1项前瞻性队列研究GANEA 2试验[25]共纳入957 例早期乳腺癌患者，其中244 例术前确诊淋巴结阳性的患者，在NAC 后成功序贯行联合核素和蓝染料SLNB 和ALND，结果显示其FNR 为11.9%（95%CI=7.3～17.9）。综上，NAC 后SLNB 高FNR 是无法回避的一大重要难题，如何进一步降低FNR也成为NAC 后乳腺癌患者腋窝淋巴结管理的热点研究方向。

2 NAC后SLNB技术方法进展

Kim 等[26]认为术前MRI 检查中有较多可疑淋巴结、周围淋巴结浸润、较高的临床T 分期和单一示踪剂等都与乳腺癌患者NAC 后腋窝手术前哨淋巴结识别失败独立相关，这也为临床进一步提高SLNB 检出率提供了方向。接下来将从NAC 后SLNB相关技术方法进展进行系统介绍及总结。

2.1 SLNB中示踪剂选择

目前临床上用于SLNB 的示踪剂主要为蓝染料和放射性核素。国内最常用的蓝染料为亚甲蓝，有价格低廉、易获得等优势，但其检出率可变，且存在染料过敏的情况[27]。另外NAC 会造成淋巴引流受损，使SLNB 过程中亚甲蓝吸收减少，从而使得染料法的准确性降低[28]。核素法也因其放射性及技术设备等问题，导致有资质开展的医院数量屈指可数，核素法示踪使用率不到1%[21]。目前不断有研究提出新型示踪剂及联合示踪剂方法来提高SLNB 的准确性。

2.1.1 纳米碳混悬液 纳米碳混悬液能快速经过淋巴管进入淋巴结，操作性强且毒副作用小。Wei等[29]的研究纳入152 例女性原发性乳腺癌患者，于NAC 后单用碳混悬液示踪SLNB，随后行ALND 验证淋巴结的转移情况，结果显示前哨淋巴结成功检出率为94.08%， 准确率为94.41%， FNR 为9.87%。由此可见，将纳米碳混悬液用于SLNB 准确性高，也能在一定程度上降低FNR，但该研究样本量较少，研究中的差异均无统计学意义，且未纳入初始临床淋巴结阳性的患者，其应用效果有待进一步验证。

2.1.2 吲哚菁绿（indocyanine green，ICG） 这是一种利用荧光成像原理进行淋巴结定位的技术，ICG 可被激发产生荧光，价格低廉，几乎无副作用，注射后快速经皮可视，可为手术节约时间。Kedrzycki等[30]关于ICG 的Meta 分析显示，单用ICG 的检出率优于单用蓝染料（亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝）（OR=9.45，95%CI=2.23～40.8，P=0.001）及蓝染料联合核素法（OR=4.22，95%CI=2.17～8.20，P<0.001），但与单用核素法相当（OR=2.58，95%CI=0.35～19.08，P=0.18）。Jung 等[31]的前瞻性随机试验也显示，单用ICG 的检出率略高于单用核素法（94.7%vs.93.0%，P=0.79），但是以上结果均存在一定局限性，Meta 分析中纳入的研究异质性较大，也未报告NAC 后的使用情况。前瞻性随机试验样本量只有122 例，缺失FNR 的对比，虽在一定程度上证明可将ICG 用于SLNB 示踪，但对于降低FNR 方面还需要更多试验研究数据证明其可行性。另外，在临床实践中还需考虑，利用ICG 示踪需要额外仪器及摄像头进行荧光显像，可能导致临床成本增加的问题，但对于不能开展放射性核素的医院而言，使用ICG 不失为一种有效替代方法。

2.1.3 微泡超声造影剂 通过注射微泡造影剂行超声造影来识别前哨淋巴结，不仅实时可视，无创便携，且微泡造影剂中没有碘和蛋白，可避免患者过敏[32]。Wu 等[33]临床试验纳入134 例行NAC 后由cN1 转为cN0 的患者，随机分组对比发现联合使用微泡超声造影剂和蓝染料对转移前哨淋巴结的检出率明显高于单用蓝染料（98.5%vs.84.6%），联合法检测出的前哨淋巴结平均数量也明显高于单用蓝染料[3.13 （1～6） 枚vs.1.12 （1～4） 枚，P<0.001]，同时联合法的FNR 也明显低于单一使用蓝染料（15.6%vs.26.1%）。利用微泡超声造影能够帮助外科医师在术中准确定位前哨淋巴结，且微泡造影剂稳定性强，可在手术过程中随时成像，但该研究样本量较少，且并未提及相关数据在统计学上的意义，仍需要进一步研究证实其可行性和提高其判断准确性。

2.1.4 超顺磁性氧化铁（superparamagnetic iron oxide，SPIO） SPIO 具有安全简易，易识别等优势，另外SPIO 还可以充当造影剂直接在MRI 上无创识别前哨淋巴结转移[34]。SentiMAG 多中心试验[34]纳入160 例临床淋巴结阴性的乳腺癌患者，所有患者均行SLNB，结果对比发现单用SPIO 示踪法的检出率与常用示踪剂（单独核素或核素联合蓝染料）相当（94.4%vs.95.0%，差值95%CI上限为4.4%）。因此可见，将SPIO 应用于SLNB 是可行的，但该实验并未涉及NAC 后的相关数据。 Yılmaz 等[35]纳入54 例接受NAC 的乳腺癌患者，对比单用SPIO 与单用蓝染料（异硫蓝）示踪发现，SPIO 的检出率明显高于单用蓝染料（96.3%vs.70.0%）。但上述试验样本量均较小，磁性示踪剂因其持久性可能会使术后MRI 产生空象干扰判断，也会产生色素沉着副作用，因此也需要更多研究及更长时间随访来确定其有效性及其副作用的影响。

2.1.5 联合示踪剂 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[11]推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂用于SLNB。多项研究同样证实联合使用不同示踪剂可以综合各种示踪剂的优点，进一步提高检出率，其中包括传统双示踪剂即联合蓝染料和核素法。王敏等[36]对于国内核素联合亚甲蓝示踪的Meta 分析结果显示，与单用亚甲蓝示踪相比，传统双示踪法不仅可以提高早期乳腺癌患者SLNB 的成功率（OR=5.81，95%CI=4.04～8.37，P<0.000 01），还能显著降低FNR （OR=0.26，95%CI=0.17～0.39，P<0.000 01）。大 型SENTINA 试 验[22]中 对NAC 后 腋窝淋巴结病理完全缓解患者使用传统双示踪剂和单用核素法行SLNB 的FNR 分别为8.6% 和16.0%（P=0.145）。多中心前瞻性研究ACOSOG Z1071 试验[23]结果显示对于NAC 后行SLNB 采用传统双示踪剂的FNR 明显低于单一示踪剂（10.8%vs.20.3%，P=0.05）。除了传统双示踪剂，联合传统及新型示踪剂也得到了同样的结论，其中包括ICG 联合核素法[31]应用于初期淋巴结阳性乳腺癌患者在NAC 后行SLNB 的显像示踪，结果提示联合法的检出率高于单用核素法（98.3%vs.94.7%，P=0.14）；王骥等[37]对国内机构开展的ICG 联合亚甲蓝示踪情况进行的Meta 分析显示，与单用亚甲蓝示踪法相比，联合法检出率明显增加（OR=5.39，95%CI=3.46～8.39，P<0.000 01），而FNR 明显降低（OR=0.15，95%CI=0.08～0.29，P<0.000 01）；联合使用超声造影和蓝染料[33]对接受NAC 后由cN1 转为cN0 乳腺癌患者前哨淋巴结的检出率同样明显高于单用蓝染料（98.5%vs.84.6%，P<0.001），同时联合法的FNR 也更低（15.6%vs.26.1%）。另外，Yang 等[38]进行的一项单中心前瞻性研究纳入80 例NAC 后临床腋窝阳性淋巴结转阴（ypN0）的浸润性乳腺癌患者，所有患者均行同侧纳米颗粒辅助腋窝分期（nanoparticle-assisted axillary staging，NAAS）即联合碳纳米颗粒、蓝染料（亚甲蓝）及放射性同位素3 种示踪剂行SLNB，之后均行ALND，结果显示NAAS 的FNR 低于单用碳纳米颗粒及传统双示踪法（4.2%vs.10.9%vs.9.5%），可 见NAAS 在NAC 后ypN0 患者中是一种更加准确的腋窝分期方式。综上，联合示踪剂均展现出单一示踪不可比拟的优势，为提高SLNB 准确率可尝试尽量选用联合示踪剂进行SLNB 示踪。另外很多最新研究也提出多种新型示踪剂，为SLNB 的示踪提供了新的想法，但都存在一定局限性，仍需更多大型试验来证实，临床上也应该根据实际情况适当联合不同示踪剂取长补短获得最优解。

2.2 前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的切除数量影响

NSABP B-32 随机III 期试验[39]纳入5 611 例原发性浸润性淋巴结阴性乳腺癌患者，研究结果显示，随着SLN 切除数量增加，FNR 逐渐减少。当只有1 枚SLN 被切除时，FNR 为17.7%；当2 枚SLN 被切除时，FNR 为10.0%；当3 枚及3 枚以上SLN 被切除时，FNR 小于10%（1.0%～6.9%），差异具有统计学意义（P<0.001）。由此可见增加切除SLN 的数量（≥3 枚）可显著降低SLNB 的FNR。Tee 等[40]在一项Meta 分析中纳入13 项研究共1 921 例早期活检证实淋巴结阳性乳腺癌患者，均在NAC 后行SLNB，其中包括美国ACOSOG Z1071 试验[23]、德国SENTINA试验[22]、加拿大SN FNAC 试验[24]三大前瞻性试验，结果显示对于经NAC 后行SLNB 患者而言，切除1 枚SLN 患者的总体FNR 为20% （13%～27%），切除2 枚SLN 患者的总体FNR 为12%（5%～19%），切除3 枚及3 枚以上SLN 的总体FNR 为4%（0～9%）。上述实验结果均证实NAC 后SLNB 的FNR 与淋巴结移除数量成反比，保证切除≥3 枚SLN 能将FNR 控制在可接受范围。但切除的SLN 数量并非越多越好，临床上如何控制SLN 切除数量，既能降低FNR又可减少患者损害仍需结合患者情况权衡利弊。

2.3 靶向腋窝淋巴结清扫术（targeted axillary lymph node dissection，TAD）

TAD 作为一种新型腋窝分期技术包括SLNB 和标记淋巴结活检术（marked lymph node biopsy，MLNB），MLNB 指在活检证实为阳性的腋窝淋巴结中放置标记物，在完成NAC 后通过标记定位去除标记的淋巴结[41-43]。NCCN 指南[44]建议在接受全身治疗之前采用标记物标记可疑和/或临床阳性的淋巴结。ACOSOG Z1071 试验[43,45]中，在203 例患者初始淋巴结活检时证实为阳性的淋巴结中放置标记物，其中107 例成功定位并切除了淋巴结，这些患者 的FNR 为6.8% （95%CI=1.9～16.5），明显低于355 例未接受TAD 的患者的FNR（13.4%，95%CI=9.1～18.8）。Caudle 等[42]进行的前瞻性研究中，在208 例乳腺癌患者的阳性淋巴结中放置标记物，在NAC 后对患者进行SLNB 或TAD，最后行ALND 来判定淋巴结状态，结果显示NAC 后单纯行SLNB 组的FNR 为10.1% （95%CI=4.2～19.8），而添加了TAD 组的FNR 低至2.0%（95%CI=0.05～10.7）。虽然由于样本量的限制缺乏两者统计学方面的对比，但不难看出利用TAD 是一个降低FNR 行之有效并十分有发展空间的方法。如今临床上较常见方法是使用金属导丝或放射性粒子进行定位[46]，但都存在着价格昂贵，有放射性、反复淋巴结穿刺等缺陷，因此还需提高淋巴结定位技术，进一步降低FNR。以下为一些最新改良定位技术的发展情况。

2.3.1 雷达反射器定位（radar reflector localization，RRL） Sun 等[47]的回顾性研究纳入45 例临床淋巴结阳性女性乳腺癌患者并在阳性淋巴结中放置标记物，在完成NAC 后采用RRL 来指导定位TAD，其中所有患者RRL 都准确地定位最初的腋窝活检中被标记的淋巴结，25 例淋巴结阳性患者中24 例经RRL 淋巴结切除确诊，由此可见对于临床淋巴结阳性乳腺癌患者在NAC 后使用RRL 引导TAD 有望成为一种安全可行识别靶向淋巴结的方式，但受样本量的限制有待进一步证实。

2.3.2 碳文身 是指使用碳悬浮液进行术前文身标记阳性淋巴结，具有可行、准确、低成本、肉眼可视的优势[48]。斯坦福大学[49]首次在NAC 前将无菌黑碳悬浮液（sterile carbon suspension，SpotTM）注射到淋巴结的皮质和周围软组织中对活检证实为阳性的淋巴结进行文身标记，先行SLNB 的I 组16 例患者中15 例肉眼发现并成功切除了黑染淋巴结，剩下1 例也通过组织检查在淋巴结皮质下看见了黑色色素，先行NAC 后行SLNB 的II 组12 例患者均成功发现并切除了黑染的淋巴结，碳文身不需要额外的定位程序，且不会干扰标准的SLNB，可安全简便地运用于淋巴结定位。Spautz 等[50]进行的前瞻性研究利用 4% 碳微粒悬液 （carbon microparticle suspension，CMS）在NAC 前对123 例临床腋窝淋巴结阳性患者的可疑或经细针穿刺活检证实阳性的淋巴结进行标记，结果显示用4%的CMS 标记的淋巴结有着高检出率98.3%（121/123），FNR 为6.9%，但由于该实验未对所有患者行ALND，因此其FNR 可能被低估。碳文身相比金属夹及放射性粒子而言无需额外定位程序，且价格低廉，提升了患者的舒适度，可考虑CMS 应用于NAC 前标记淋巴结补充SLNB，从而提高检出率，降低FNR。

2.3.3 放射性碘粒子标记腋窝淋巴结（marking the axillary lymph node with radioactive iodine seeds，MARI） MARI 是评估NAC 后乳腺癌患者淋巴结转移情况的一种新型微创方法。具体步骤包括在NAC 前用125I 粒子对活检证实为阳性的淋巴结（MARI 淋巴结）进行标记，完成NAC 后用γ 探针检测并选择性切除MARI 淋巴结[51]。125I 粒子的半衰期长达60 d，可充分进行NAC 治疗，还可降低周围血管结构的损伤风险[51]。Donker 等[51]首次研究了MARI 对于NAC 后腋窝淋巴结转移的评估作用，在纳入的103 例腋窝淋巴结阳性患者中，100 例成功接受了MARI，随后接受了ALND 来评估MARI 的病理反应，结果显示MARI 的检出率达97% （95%CI=91～99），准确性高达95% （95%CI=88～95），FNR 仅为7%（95%CI=2～16）[30,36]。荷兰的大型多中心前瞻性试验[52]验证了联合MARI 和标准双示踪SLNB （radioactive iodine seed localization in the axilla combined with the SLNB，RISAS） 方法的准确性，2020年美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会（San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS）报道该实验纳入了227 例初始淋巴结阳性的患者，在NAC 前对穿刺证实为阳性的淋巴结中植入125I 粒子，NAC 后行SLNB 时同时切除所有含125I 的淋巴结及其他SLN，随后所有患者行ALND 来判断RISAS 的准确性，结果显示RISAS 方法的准确率为98%，FNR 为3.47%（95%CI=1.38～7.16）。对于NAC 后乳腺癌患者，RISAS 在腋窝分期方面不管是成功率或准确率方面都得到了很大的提升，甚至可与ALND 比拟。但125I 为具有放射性粒子，且存在粒子脱落的问题，其是否能完全取代ALND 仍需更大样本量研究来证实。

2.3.4 磁性粒子 磁性粒子在拥有放射性粒子优点同时避免了放射性，可安全使用。Mariscal Martínez等[53]的前瞻性研究纳入29 例浸润性乳腺癌患者，在NAC 前采用超声引导下针对最可疑的淋巴结进行活检并标记，完成NAC 后在标记的淋巴结中放入磁性粒子，之后在SLNB 过程中使用磁探测探针通过被标记的淋巴结中磁粒子发出的信号定位并切除，结果显示单纯SLNB 的FNR 为21.4%，而SLNB 联合磁性TAD 的FNR 为5.9%。但磁性粒子存在成本高、需要额外设备进行磁共振成像等问题，且该研究样本量过小还不足以证明其有效性，但术前使用磁性粒子进行定位仍是一种降低FNR 的有效新思路。

2.3.5 术中超声（intraoperative ultrasound，IOUS）引导 在NAC 前向活检证实为阳性的淋巴结植入超声可见的水凝胶金属标记物，利用IOUS 引导切除标记淋巴结，不仅可以简化手术流程，还可避免TAD 带来的重复淋巴结穿刺以及MARI 放射性粒子的影响[54]。ILINA 试验[54]纳入46 例乳腺癌患者，NAC 后在IOUS 引导下切除事先标记的阳性淋巴结并行传统示踪法（联合核素和蓝染料） SLNB 及ALND，其中IOUS 成功预测了35 例患者中34 例患者的腋窝淋巴结状态，总体准确性97.1% （95%CI=85.1～100），FNR 为4.1%（95%CI=0.1～21.1）。术中超声无需担心放射性，没有额外成本，将IOUS应用于引导切除标记淋巴结确实是一种方便安全、甚至可以替代放射性粒子标记的方法，但其准确性还需更多临床数据验证。

综上，相比单纯SLNB，TAD 不但能准确识别阳性淋巴结，还能提升对腋窝淋巴结分期判断的准确性，在SLNB 的基础上补充TAD 是一种更加精准有效的腋窝淋巴结处理方式。但选择何种方式进行术前定位能既不受NAC 的影响，又能减少有创操作次数仍需结合临床及更多大型前瞻性试验来研究证明。

2.4 腋窝超声（axillary ultrasound，AxUS）联合SLNB

ACOSOG Z1071 试验[55]纳入了611 例原发性浸润性乳腺癌患者，所有患者均在NAC 后进行了AxUS 并根据图像分类为正常或可疑淋巴结，将AxUS 检查结果与病理淋巴结状态相比，结果显示行SLNB 不考虑AxUS 成像结果时FNR 为12.6%，而利用AxUS 指导SLNB 时FNR 下降至9.8%，这提示NAC 后AxUS 图像上显示异常的淋巴结为阳性淋巴结的可能性更大，用AxUS 指导SLNB 可降低FNR。但AxUS 仍存在着一定的局限性，Morency 等[56]的研究显示，相比未行AxUS 的患者，接受AxUS 的患者阳性淋巴结检出数量并未明显增加（3.74vs.1.95；P=0.111）。只进行SLNB 的FNR 为8.4%，但只进行AxUS 的FNR 高 达47.2%，而 联 合AxUS 和SLNB 的FNR 可降到2.7%，因此AUS 不适合作为一个单独评价淋巴结状态的方法，但其可以提高SLNB 的准确性，也能在一定程度上降低FNR。

2.5 CT 淋巴造影（computed tomography lym‐phography，CTLG）

CTLG 是由Suga 等[57-58]于2003年首次提出的一种腋窝淋巴结定位技术，是指利用CT 三维重建系统构建淋巴结虚拟三维图显示定位SLN 的位置，且其准确性不受NAC 影响。Ue 等[59]的研究对比了53 例接受NAC 患者NAC 前后CTLG 对SLN 检出率的影响，结果发现NAC 后行CTLG，SLN 的检出率高于NAC 前（90.5%vs.79.5%），然而差异不明显。CTLG 可结合影像学显影帮助临床医师了解淋巴结及其周围淋巴管的通路解剖结构，但同时也存在可能由于造影剂溢出导致SLN 后的一些淋巴结显影的问题，且关于NAC 后如何正确区分SLN 及非SLN，避免切除多余的淋巴结，是否可以降低FNR，仍需更多大型研究来评估CTLG 的价值。

3 小 结

随着诊疗技术的发展，除了提高生存率，目前更多的研究方向着重于如何进一步减少并发症，提高生活质量，因此NAC 后SLNB 在乳腺癌患者中逐渐得到更加广泛的应用，诸多研究也为处理腋窝淋巴结及判断预后提供了新的思路，但目前NAC 后SLNB 的研究结果均因分期、病理状态等的不同存在着较大差异，且SLNB 的低检出率及高FNR 使其应用受到限制。使用联合蓝染料及核素法、切除≥3 枚SLN、TAD 均被证明可安全有效地提高SLNB 的检出率及减少FNR。此外，应用新型示踪剂、术前采用不同方式定位阳性淋巴结、利用影像学检测如腋窝超声、CTLG 等也有望作为补充用于临床指导SLNB，但仍需更多进一步的临床研究来评估及证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。