古今平补平泻刍议

舒 昀，袁 青

(广州中医药大学，广东 广州 510006)

《灵枢·五乱》首载导气同精法，陈会的《神应经》首次完整提出平补平泻法，随后杨继洲在《针灸大成》中提出了相对于“大补大泻”的“小补小泻”法。导气法是现代平补平泻法的源头，以医者之气导引患者之气，是包含取穴、术式和适应证的一种综合针法。本研究以导气法为圭臬，通过对古籍的整理，还原平补平泻的原始本义，并分析其历史源流，以期使针灸更好地得到传承与发展。

1 平补平泻之概述

针灸是中医学的重要组成部分，针刺补泻手法本质上是对具体病证进行整体性辨证论治后建立的治疗原则，包括进针阶段的调气导气、行针阶段的补虚泻实和出针阶段的腧穴开阖。营卫气血是针刺补泻作用的生理基础，通过改变营卫气血的流通状态，达到疏通营卫、调和阴阳的目的。现代针刺手法普遍以刺激量为标准，主要关注幅度、频率与时间3个变量，针刺补泻效应的产生是医者的刺激量值与患者的感应量值相匹配的结果，弱刺激量可以激发兴奋作用，产生补益效应；而强刺激量则会起到抑制作用，产生泻的效应。此说明以刺激量的强弱决定针刺补泻手法是客观存在的，这其中存在一个临界点，且与提插捻转的方向无关，故不可一概认为弱刺激量为补，强刺激量为泻。不同患者存在着年龄、体质、疾病与病程等差异，这些都会影响补泻手法的运用，不宜将之与一定的手法或一定刺激量机械等同，而对于补泻手法刺激量的临界值以及医者如何操控达到最佳刺激量仍需进一步研究。平补平泻针法就是介于强弱之间的中等刺激量，适用于临床常见的上实下虚、左热右凉等证，以纠正其阴阳偏差为目的，进行补下泻上或补右泻左的手法来达到阴阳调和的结果[1]，这是古代平补平泻的涵义。而现代平补平泻强调的是均等性的提插捻转，用于不虚不实之证，可见古今平补平泻观点迥然不同，厘清古今平补平泻法的源流及演变，有助于针灸的传承发扬以及当代手法的规范化研究。

《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”，说明针刺补泻的核心在于调气，通过调节逆乱之气机，使体内气机升降出入有序，正所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，故导气同精法应运而生，专治气机逆乱之五乱证。无论何种针刺补泻都必须以得气为基础，“紧感”是得气的反应之一，“得气”重在“得”，即气的获得;“气至”重在“至”，强调疗效[2]。但得气并不意味着达到疗效,而应在得气基础上施行补泻手法,达到一定的刺激量,方至“气至”，达到治愈疾病的目的。得气是正邪斗争的节点，而气至是邪去正安的表现。病有寒热虚实，补泻在乎脉气之出入，脉气流动受穴位调控。气至的脉象变化，概括起来便是“已补而实，已泻而虚”，同时患者的症状也会有所改善。故判断临床疗效的标准往往并非得气，而是气至，正所谓“气至而有效”。针刺手法能在得气前发挥催气作用以加速得气，也能在得气后发挥行气作用通过补虚泻实以促进气至，而平补平泻针法既可在进针后加速得气，还可在得气后将针之疗效上升到气至层面，发挥双重作用。

2 平补平泻之演变

2.1 古代平补平泻

《广韵》曰：“平，正也。”即不倾斜、均等之意。《黄帝内经》的补即“移气于不足”，泻即“去此注彼”，补泻即“调均有无”[3]，即损有余而补不足，以恢复“阴平阳秘”状态。《灵枢·五乱》云：“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行……故气乱于心,则烦心密嘿……徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精……是非有余不足也，乱气之相交也。”对于虚实不明显、气逆为主的病证，主张用均匀的力度提插，使针随患者的呼吸徐入徐出，用医者的气来引导患者之气，达到导气的目的，正所谓“辅针导气，邪得淫溢，真气得导”，故称之导气同精法，又名导气法。《黄帝内经》中将气乱于心、肺、肠胃、臂胫与头的5种病证谓之五乱证，另立导气法治疗此证，使逆乱之气恢复至调和状态。这里明确指出了针对中医三大类疾病(虚证、实证和乱证)所对应的三大类针刺补泻手法(补法、泻法和导气法)。李东垣奉《黄帝内经》要旨，对导气法进一步发挥，提出了“导气同精法”与“同精导气法”，前者提到“先于地中升举阳气，次泻阴火”，强调补升脾胃阳气以平阴火，使阴阳精气协同；而后者强调补益脾胃阳气使气机谨守其处，正所谓“同精导气,使复其本位”，二者均强调补脾胃后天之本，建中土而平五脏[4]。后世的高武、杨继洲等均推崇东垣之论，并谓之“东垣针法”。

《灵枢·终始》云：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之；阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”，主张对于虚弱的患者，不可专行补法，只宜行平补平泻针法,即先补正气后泻邪气的手法，这也许就是陈会所言“平补平泻法”的立论基础。宋代朱肱《类证活人书》首载平泻法：“不用行子午法，恐缠藏膜引气上，但下针令病人吸五吸，停针良久，徐徐出针，此是平泻法也”[5]。平泻法是现代多种单式补泻手法的综合，其手法轻柔、刺激量较小，具体操作为:进针同时吸气,得气后久留针，徐出针，适用于实证。反之,平补法的操作为:进针同时呼气，得气后久留针，疾退针,适用于虚证[6]。明代陈会《神应经》首载平补平泻：“凡人有疾，皆邪气所凑，虽病人瘦弱，不可专行补法……如患赤目等疾，明见其为邪热所致，可专行泻法。其余诸疾，只宜平补平泻，须先泻后补，谓之先泻邪气，后补真气，此乃先师不传之秘诀也”[7]。其中提及的“平补平泻”法，指的是对于寒热错杂证，不可单行补法或泻法，明确地指出了“先泻后补”的平补平泻法，但未讲明具体操作术式。随后徐凤、杨继洲等将这种先泻后补的手法衍化为现代复式补泻手法中的“阴中隐阳”法,治疗先热后寒、实中夹虚之证。明代杨继洲《针灸大成》曰:“有平补平泻，调其阴阳不平而后平也，阳下之曰补，阴上之曰泻，但得内外之气调已……有大补大泻，惟其阴阳俱有盛宏，内针于天地部内，俱补俱泻”[8]。指出补泻手法的操作应根据刺激量的强弱而区别其大小，分为强刺激量的“大补大泻”和弱刺激量的“平补平泻”，即“小补小泻”，强调其刺激量较小但也有补泻作用，即推而内之是补、动而伸之是泻的弱刺激量针法。由此可见，《针灸大成》之平补平泻法也许就是起源于《类证活人书》之平泻法。若将补或泻的针法先后施在同一穴位，言之“同穴补泻”，而将补泻手法先后施于不同腧穴，则言之“异穴补泻”。笔者认为，陈会的“先泻后补”法和杨继洲的“小补小泻”法，可称之复式平补平泻法，而现代平补平泻手法及其雏形之导气同精法，则称之单式平补平泻法。

明代刘纯《医经小学》首载平针法：“先说平针法，……持针安穴上，令他嗽一声，随嗽归天部，停针再至人；再停归地部，待气候针沉，气若不来至，指甲切其经；次提针向病，针退天地人”[9]。有人会混淆平针法和平补平泻针法，平针法的操作是逐层进行天地人三部的候气，若气迟不至，最后退至人部，先卧倒针身，将针尖指向病所，再施行补泻[10]。这是候气法和催气法的综合运用，并无补泻之意。由于现代针灸术式的简化，平针法在临床已很少使用，但应知晓其源流及区别。

2.2 近现代平补平泻

《灵枢》中的导气法主张徐入徐出进行导气同精，这是近现代平补平泻法最早的雏形。元代王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》中首载“平刺”法，这并非现代所谓的针刺角度之“平刺”，指的是进针后以达到得气为主而不分补泻的针刺手法，这也是现代平补平泻法的原型。现代教材中将平补平泻定义为针刺得气后均匀的提插捻转后即可出针，强调的是“平”，正所谓“平则不病”，着重手法操作术式的均等性，这与古代原始本义有异。从针刺强度而言，其是介乎强弱之间的中等刺激量；从操作术式来说，其属于单式平补平泻法。主张平补平泻手法用于“不虚不实”的情况，可能是对《灵枢·经脉》中“不盛不虚，以经取之”原意的误解，此处指的是一种治疗原则。现代平补平泻手法并不符合中医思维，若行均匀的捻转提插补泻，整体而言无补泻的偏向，导致无法纠正人体失衡状态。将现代的平补平泻法纳入传统补泻手法，这稍显牵强，只会模糊平补平泻的内涵和术式，有悖原旨，亦不利于现代针刺手法的量化研究[1]。古今平补平泻法在理论背景、操作术式和适应证上都有不同的认识，虽名同而实异，不可混为一谈。

新中国成立后，针灸学发展日趋渐进，针灸名家朱琏首次从刺激量的角度提出了平补平泻手法的操作，其后各版教材对朱琏的说法争论不一。承淡安先生认为针刺无补泻之别，只有刺激强弱的不同，考虑到针刺手法在建国初期难以进行量化研究，但笔者认为针刺不分补泻是不合乎虚补实泻的治疗原则的。这些理论认识上的转变也对后世平补平泻针法的发展产生了明显的影响，1964年第2版全国统编教材《针灸学》始将平补平泻法纳为针刺补泻手法之一，其术式和适应证最终在这一版的教材定型并沿用至今。新世纪全国高等中医药院校规划教材《针法灸法学》中尚有提到导气法并详细描述了其操作术式，在“十五”“十一五”国家级规划教材《针灸学》中均认为平补平泻手法是指得气后均匀地提插捻转，主要用于不虚不实之证[11]。在“十二五”《刺法灸法学》精编教材中将平补平泻手法独立成节，虽仍属于补泻手法范畴，但已不与传统单复式手法混淆。到“十三五”《刺法灸法学》统编教材中，已把平补平泻法从补泻手法中删除。现代针灸日趋式微，针刺补泻手法也渐渐从元明时期复杂的术式过渡到近现代的简化手法，兴奋、镇静等现代神经学概念逐渐取代了传统针刺补泻理论，忽略了平补平泻在针刺手法中的重要性。在现代针灸临床工作中，平补平泻针法的运用逐渐被简化乃至消失，这与补泻手法在古籍中繁复而各有争议有关，故辨明各式补泻手法本义、梳理并规范其操作术式及适应证是针灸发展的重要过程[12]。

3 关于平补平泻之思考

3.1 补泻无形的导气同精法

导气同精法是使针下的组织保持适宜的紧张度,并以守气贯穿全程，使患者有持久微弱的气感。术者全神贯注体察针下感应，导引其气，使经气徐缓地汇聚指下，无需追求过强的针感，以患者舒适为宜。其操作要点是“徐入徐出”,关键在于“徐缓”，强调徐缓地进针和出针，徐徐而行，意在引导，做到“针随意转,意随针往”。使逆乱之气，从何而来让其从何而归，引导逆于阳分的浊气归于阴、逆于阴分的清气归于阳,使清浊营卫之气复归其位，则乱气可除矣[13]。不论虚实之证均可用导气法，实者导其邪气外泄，虚者导其正气复归，主要用来治疗气机逆乱、营卫失调和清浊相干的五乱证，通调脏腑气机，达到“气和神安”的状态。

现代平补平泻手法就是在导气法的基础上衍化而来，导气法的特点是徐入徐出时无速度差异，没有明显的补和泻，起到的是输转作用，不同于有速度差异的补法和泻法，故谓之“补泻无形”。但导气法和补泻针法一样，都是以保护精气为目的，调整机体紊乱状态，虽异曲而同工,故谓之“同精”。《灵枢·小针解》云：“气至而去之者，言补泻气调而去之。”补和泻调节的都是经脉之气，患者自我感觉若有所得或若有所失；补泻无形是既没有得也没有失，但患者自我感觉一身之气比治疗前明显顺畅[14]。补法的本质是气入，泻法的本质是气出，平补平泻的本质就是导气之出入。故补必下热、泻必下凉，导气同精则不凉不热。

3.2 催气、行气的针刺辅助手法

平补平泻手法已不局限于治疗不虚不实或虚实夹杂之证，而是拓展为催气、行气和调气并举的一类手法，可作为进针后及出针前的针刺辅助手法，引导经气运行，实现“气速至而速效”。在进针后还未得气前，缓慢均匀的提插捻转是为了寻找针感以得气，将其看作是补泻手法前的候气法或催气法；在针刺得气后，可引导气至病所的效应，作为一种增强针感的行气法来加速气至；在出针前，则是为了使针下微松，便于将针拔出。同时，通过均匀的提插捻转可发挥调气作用，给患者一种适宜的刺激量，使身体处于最佳状态，以减少患者针刺治疗时的紧张及恐惧心理，兼具治病作用和保健作用。

3.3 整体性辨证论治的治疗原则

平补平泻手法可采用提插、捻转等手法完成，这种临床相对常见，也可采用烧山火、透天凉、阴中隐阳和阳中隐阴等进行先后补泻来完成。人迎脉主阳，寸口脉主阴，当出现阴阳偏盛或偏衰时，可以同时取阴阳表里经脉，补虚泻实以恢复阴阳平衡，这是针刺补泻调阴阳的较常见方法。单式平补平泻法实则是对古人复杂手法的简化应用，而复式平补平泻法遵循“补其母穴，泻其子穴”的原则，最常用的是肢体远端的五输穴，其达到的是整体性疗效，在不同的腧穴里体现的依然是单纯的补或泻，其本质是一种治疗原则，主要针对临床常见之左热右凉、上实下虚等证，需补右泻左、补下泻上等方法来达到阴平阳秘的效果。例如阴病行阳者多以邪实为主，故在进行募俞配穴时，当泻腹募穴而补背俞穴；相反，阳病行阴者常以正虚为主，当泻背俞穴而补腹募穴[15]。这是一个补泻兼施的过程，正所谓“移气于不足，精神乃复”，体现了整体性辨证论治的中医思维。无论对病证虚实的判断、补泻手法的选择，亦或是选穴、操作术式都是达到补泻效果的必要不充分条件，针前思辨是针刺补泻的基础，也是整体性辨证论治思维的体现[16]。临床应做到针前明虚实、定补泻，针后评疗效。《灵枢·终始》云：“和气之方，必通阴阳”，而以“调气”为基础的平补平泻手法所秉承的亦是如此，平补平泻即为和合阴阳。在针灸治疗中，无论是补法、泻法，抑或是补泻兼施，最终目的都是调和阴阳、以平为期。因此从广义上而言，多种针刺手法都可归为平补平泻法，这里的平补平泻体现的是一种治疗原则，亦为一种整体性的辨证论治，符合中医学特点。

4 小结

古往今来，百家争鸣，对于平补平泻，言其为导气法者有之，言其为针刺手法者有之，言其为治疗原则者亦有之。时至今日，由于种种原因，现代针灸临床于古代补泻手法,尤其是《黄帝内经》手法的体会和应用，已日趋式微[17]。通过对经典研究和临床实践发现,古人在针刺感应和手法运用方面的体会的确远超今人,应对其尊重并继承，同时应用先进仪器进行研究,或能补古人之不足,取长补短以达到新的境界。对于平补平泻的运用应使用中医思维，明确其真正含义，对平补平泻的阐释最终还是要结合临床。目前关于平补平泻的研究文献屈指可数，远不能满足针灸临床的需要，在手法规范化及标准化方面并未做到等量齐观。对单式平补平泻手法进行单要素分析，并对其补泻效果的关键性操作进行研究将是突破口，并可为破解繁杂的复式平补平泻手法奠定基础。中医术语源远流长，从经典古籍中厘清源流，有助于加深对中医经典文化的理解和传承。将古代的导气法等同于现代平补平泻手法，已成为现在的主流认识，平补平泻的原始本义已濒于失传。平补平泻的问题由来已久，在一定程度上这是由于针灸学术思想的古今变迁所致，即便不予指出纠正，亦或对临床无明显影响。但不能就此忽略它的存在，这是不符合其发展源流的，对经络理论的传承及未来的规范化研究也是不利的，当引起重视。在提倡中医药现代化的今天，仍然不能摒弃传统中医思维，而应深刻理解其内涵，才能将其灵活运用于临床，推动中医走向规范化和现代化。需要注意的是，本研究不评判古今这两种观点的是非问题，只是讨论平补平泻古今学术思想的变迁。本研究以导气法为标尺，详尽地阐述了平补平泻的原始本义及演变历程，旨在就此问题正本清源，为今后针灸学发展及教材编写提供参考。笔者论述不当之处权当抛砖引玉，但期诸针道同仁赐教探讨。