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宫颈锥切术后影响孕妇胎膜早破因素分析

2022-12-13黄思毅郭玉峰

中国计划生育学杂志 2022年7期
关键词:早产宫颈孕妇

钟 俊 黄思毅 郭玉峰 王 青

1.广东医科大学附属医院(湛江,524023);2.湖北省宜昌市夷陵区妇幼保健院

宫颈锥切术是治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的主要方法,可有效预防宫颈癌的发生[1]。目前,宫颈锥切术主要包括宫颈环形电切术(LEEP)及冷刀锥切术(CKC)。宫颈锥切术对妊娠结局的影响备受关注。胎膜早破(PROM)是产科临床普遍且处理棘手问题,也是早产的常见原因[2]。有研究[3]发现宫颈锥切术后孕妇PROM发生率明显升高,流产、早产、宫内感染的风险增加,可见预防宫颈锥切术后孕妇PROM对改善妊娠结局有重要意义。本研究分析宫颈锥切术后孕妇PROM的高危因素,为妊娠期管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年3月-2020年9月本院产科宫颈锥切术后早期妊娠的孕妇作为研究对象,孕周<13周+6。纳入标准:①单胎妊娠;②宫颈锥切原因为CIN;③宫颈锥切术后病理排除浸润癌。排除标准:①有吸烟、既往妊娠PROM史、子宫畸形、反复阴道流血等PROM高危因素;②有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等妊娠合并症;③行宫颈环扎术;④早期流产。本研究通过院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集研究对象的一般资料,包括年龄、孕前体质指数(BMI)、锥切方式、宫颈病变的类型、宫颈锥切术后时间等资料。于妊娠20~24周行经阴道超声测量子宫颈长度(CL),由超声科2名副主任医师共同测量,测量3次取平均值。通过门诊及电话随访的方式随访妊娠结局。根据研究对象是否发生PROM分为PROM组与无PROM组,再根据PROM发生时间将PROM孕妇分为足月PROM组与未足月PROM组。PROM的诊断标准为孕妇临产前发生胎膜破裂[4]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入孕妇192例。年龄(31.2±8.8)岁,孕前BMI(22.67±7.21)(kg/m2),入组孕周(12.5±3.2)周,分娩孕周(38.5±6.1),经产妇21例(10.9%),早产30例(15.6%),剖宫产97例(50.5%),CINI 33例(17.2%)、CINII 94例(49.0%)、CINIII 65例(33.9%),LEEP术83例(43.2%)、CKC术109例(56.8%),辅助生殖技术助孕14例(7.3%)。发生PROM 52例,发生率27.1%,其中足月PROM 39例,破膜孕周(38.6±2.0)周;未足月PROM 13例,破膜孕周(35.1±3.3)周。

2.2 影响PROM单因素分析

PROM组与无PROM组比较,PROM组年龄、孕前BMI大于无PROM组,CL小于无PROM组,锥切方式为CKC及锥切术后6~12个月比例大于无PROM组(均P<0.05);经产妇、辅助生殖助孕、宫颈病变类型无差异(P>0.05)。见表1。

表1 影响PROM的单因素分析

2.3 影响PROM多因素分析

logistic回归方程分析结果,年龄增加、孕前BMI增加、CKC手术及锥切术后6~12月是PROM的独立危险因素(OR>1,P<0.05),CL增加是PROM的独立保护因素(OR<1,P<0.05),锥切术后时间12~24月与RROM无独立相关性(P>0.05)。见表2。

表2 影响PROM多因素分析

2.4 影响未足月PROM单因素分析

未足月PROM组年龄、锥切方式为CKC及锥切术后6~12月的比例大于足月PROM组,CL小于足月PROM组(均P<0.05);未足月PROM组与足月PROM组孕前BMI、经产妇、辅助生殖助孕、宫颈病变类型均无差异(均P>0.05)。见表3。

表3 影响未足月PROM单因素分析

2.5 影响未足月PROM多因素分析

logistic回归方程分析,CL增加是未足月PROM的独立保护因素(OR<1,P<0.05),年龄、CKC手术、锥切术后时间与RROM无独立相关性(P>0.05)。见表4。

表4 影响未足月PROM多因素分析

2.6 临床变量资料预测PROM效能

孕妇年龄、孕前BMI、CL对PROM具有预测价值,CL对未足月PROM具有预测价值。见表5。

表5 临床资料预测PROM的效能

3 讨论

相关研究认为宫颈锥切术与早产有关,其早产风险是正常孕妇的5倍[5]。多数早产孕妇首先表现为PROM;宫颈锥切术后妊娠孕妇PROM的发生率远高于正常孕妇,且以未足月PROM多见[6-7]。PROM的主要原因为生殖道感染,宫颈锥切术破坏了宫颈的完整性,切除了部分腺体,宫颈胶原蛋白成分发生改变[8]。有学者认为宫颈锥切手术的深度和(或)宽度直接影响了早产的发生[9-10];但也有学者认为病变本身对宫颈组织的损伤可影响宫颈的支撑作用,CINIII是早产的独立影响因素[11];还有研究[12]发现合并早产的孕妇宫颈锥切术后妊娠间隔时间较足月分娩者缩短,锥切术后不满1年妊娠的孕妇发生早产风险较高;也有研究[13]发现锥切间隔时间对早产并无明显影响。

本研究宫颈锥切术后妊娠者发生PROM率为27.1%。发生PROM孕妇年龄、孕前BMI、CKC及锥切术后6~12月妊娠者比例大于无PROM孕妇,CL小于无PROM组;矫正了各因素后,仅有年龄、孕前BMI、CL、CKC及锥切术后6~12月是发生PROM的独立危险因素,可见宫颈锥切术式及术后时间对PROM的影响不受年龄及孕前BMI的限制。CKC较LEEP术更能增加PROM的风险,分析原因:考虑与手术切除宫颈的深度和宽度有关。锥切术后妊娠的最佳时间尚无确切定论,临床上通常告知患者术后6个月可以妊娠,本研究发现术后12个月内妊娠的孕妇PROM风险升高。进一步分析发现,孕妇年龄>36岁、孕前BMI>25.4kg/m2、CL<25.1mm对预测PROM有较高灵敏度及特异性。研究结果还发现,未足月PROM组年龄、CKC及锥切术后6~12个月的比例大于足月PROM组,CL小于足月PROM组;多因素分析发现,仅CL是未足月PROM的独立影响因素,CL越小PROM的风险越高,最佳截断值为23.6mm。与陈倩等[14]研究结果具有一致性。CKC及锥切术后6~12个月不是未足月PROM的独立危险因素,考虑与本研究样本量有限有关。

总之,宫颈锥切术后孕妇需要警惕PROM的发生,尤其是高龄、孕前肥胖,锥切手术为CKC及术后时间较短的孕妇需给予较多关注。

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