戴丽三交通阴阳法运用探析

許智甯 王 寅 李春苹 王天沛 孙艳红

云南中医药大学，云南 昆明 650500

戴丽三先生是云南省著名中医学家，在长期医疗实践过程中，其对于经典理论的阐释、经方的运用及临证发挥等各方面均有独到之处。其临证经验总结于《戴丽三医疗经验选》[1]一书内。笔者在学习此书的过程中，发现戴丽三先生对阴阳二气的关系尤为重视，且对于交通上下、表里阴阳的治法运用亦十分灵活，其中不乏许多危急重症的验案，大有借鉴之处。因此，笔者从交通阴阳的思想理论、戴丽三的独特认识及临证应用等几个方面进行总结，以飨读者。

1 交通阴阳的思想理论

1.1 阴阳调和为健康标志之一 阴阳二气的交合有序是事物正常运行发展的基础，如《周易·系辞》中就指出：“阴阳合德，而刚柔有体，以体天地之撰，以通神明之德。”[2]《素问·生气通天论第三》也提到：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳……凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”[3]6认为人体也以阴阳为养生保生之根本，阴阳二气不和则内乱即生，阴阳调和则灾病无起，是人体健康平和的标志之一。

在人体内，阴阳的关系存在于多种方面，如《素问·金匮真言论第四》提出：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。言人身之藏腑中阴阳，则藏者为阴，腑者为阳。”[3]7《黄帝内经太素·卷五》也提到：“夫表为阳，里为阴；身半以上为阳，身半以下为阴。”[4]即在人体内有上下阴阳、内外阴阳、前后阴阳、表里阴阳、脏腑阴阳等多种关系，故调和阴阳也包括了各方面阴阳关系的调和。

1.2 交通阴阳是调和阴阳之法 人体阴阳之间的调和，包含了两个要求：一是“静”，即阴阳二气的偏盛保持相对的平衡稳定；二是“动”，即阴阳二气交合畅通，可以交感转化。因此，阴阳欲调和，必也以其阴阳之间的正常交通为关键要素之一，如《灵枢·终始第九》中指出：“和气之方，必通阴阳。”[5]认为通畅阴阳是调和阴阳之气的必然路径。王焘也在《外台秘要·卷三十八》中提到：“阴阳通平，则五气不乏。五气不乏，则人无病。”[6]目前对于“五气”的解释不一，一种认为是“臊气、焦气、香气、腥气、腐气”五种气味，也有认为是五脏之气等，但重要之处是《外台秘要》指出了阴阳之气通畅平和是疾病无以产生的重要条件。祝世讷[7]认为，“和”是“阴阳交”的自组织效应，“和”也是阴阳相交的自然效应。因此，阴阳若得以正常交通，则阴阳自可调和，阴阳调和，则无疾可生。故交通阴阳是调和阴阳，进而达到防治疾病目的的重要方法之一。

2 戴氏对交通阴阳的认识与运用

2.1 气机理论为阴阳交通核心 戴丽三认为，阴阳不调是许多外感与内伤病症产生的共同根源，交通阴阳则是调和阴阳的途径之一。阴阳调和，是人体上、中、下、内、外均处于协调统一的状态，其在《医疗经验选·姜桂苓半汤的组成原理及临床应用》中提到：“中医治病，全在掌握气化升降原理。”[1]认为人体阴阳二气运动与气机紧密相关，因为气的运动包含了阴阳之气的运动，故阴阳之气正常交通，也体现了气机的通畅，气机通畅则人自能安和，正如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》[8]中说：“若五脏元真通畅，人即安和。”元真之气、阴阳之气通畅，是人体健康平和的重要标志之一。

戴丽三认为，气的运行包含升、降、出、入四种基本形式，表里交通则出入正常，上下交通则升降正常。因此对阴阳的调理，侧重在上下阴阳、表里阴阳两个方面。“表里”包含了①肌表与脏腑之表里关系；②营卫表里关系；③六经表里关系：即太阳少阴互为表里，太阴阳明互为表里，少阳厥阴互为表里。“上下”包含了①人体上部与下部之上下关系；②脏腑之相对上下关系：如心与肾阴阳相济、肝与肾阴阳互资等。因而，表里阴阳、上下阴阳与脏腑之间的联系密不可分，临床当中应结合起来进行辩证。治疗时应着重从表里、上下两方面入手，把握气机的运动规律即把握了交通阴阳之关键。

2.2 阴阳二气失交的病因病机 戴丽三在《医疗经验选·伤寒太阳少阴两感证》[1]中提到，表里阴阳关系失调通常由寒邪困阻肌表，迁延日久入里，阻滞经络，致表里俱寒而成表里气机不通、阴阳不交。表寒凝滞、里阳不足为其主要病机。上下阴阳关系失调则通常表现为心肾之上下阴阳不交，但与平时所论心肾不交略有不同，一般认为心肾不交是由于久病、思虑、房劳等致心火亢盛、肾阴不足而上下阴阳不交。而戴丽三在《医疗经验选·心肾阳虚不耐燥烈》[1]中认为心肾阳气耗损，阴寒内盛，加之寒湿中阻，影响气机上下之通畅，亦能导致心肾阴阳不交，心肾阳虚、气机不畅为其主要病机。其在《医疗经验选·姜桂苓半汤的组成原理及临床应用》[1]中还指出，心肺阳气不足，阴寒凝滞，不能推动气机、温煦脾阳，也是造成上下不交的重要原因之一，心肺阳虚、气机不畅为主要病机。因此戴丽三总结上下阴阳不交，包含三种病机和治法。

2.3 戴丽三对交通阴阳的运用

2.3.1 太少失调，表里不交 在交通表里阴阳法中，戴丽三常用《伤寒论》麻黄附子细辛汤为主方。方中麻黄、细辛辛温散太阳之寒，附子温固元阳，因太阳少阴互为表里，邪祛正充则表里阴阳自和。临床中如阳气虚甚则重用附子，加强扶阳之功；若寒邪入阴致浊阴上逆或见呕吐、或眩晕等，则加半夏、南星、生姜等化痰降浊。

2.3.2 心肾阳虚，上下不交 在交通上下阴阳法中，对于心肾阳虚所致上下不交证，戴丽三常用《伤寒论》白通汤为交上下阴阳之主方。方中附子温下焦先天之火,并引肾水上济于心，干姜温中焦之土，令枢机上下运转，葱白交通力强，亦可引心火入肾，水火既济则阴阳自调。临床中在伴有心肾阳虚证时重用附子、干姜，增强温阳交通之效；若阴寒较盛，则合用四逆汤、附子汤等，峻补元阳兼行交通；如出现阴盛格阳等危重症时，则用白通汤加猪胆汁反佐，从阴引阳，令药无格拒之患；在恢复期或阳虚程度较轻时，则去葱白，即以干姜附子汤扶助阳气；恢复期兼脾胃不足则改干姜为甘草，即以甘草附子汤温阳和中。

2.3.3 心肺阳虚，上下不交 对于心肺阳虚所致上下不交证，戴丽三自拟姜桂苓半汤为主方，由生姜、桂枝、法半夏和茯苓组成，即郑钦安“姜桂汤”合《大平惠民和剂局方》之“二陈汤”化裁。方中生姜、桂枝为君，生姜辛温，散肺胃之寒，又可行经降浊；桂枝通阳化气，二者配伍能扶助心阳、通肺气，令气血得运；半夏、茯苓燥湿健脾，令中焦得运。戴丽三在《医疗经验选·姜桂苓半汤的组成原理及临床应用》中指出，四味合用，可“扶阳强心温肺，宣统表里，交通上下。”[1]临床中，若心阳不足，可加酸枣仁、龙眼肉、砂仁等温阳益气、养心安神；若兼肾阳不足，则改生姜为干姜，重用茯苓，加附子、肉桂强心温肾；心肺阳虚兼气虚，可加党参、太子参、黄芪等补中益气；兼肺气郁滞而咳喘，可重用生姜，加桑白皮、苏子、白蜜等温肺降逆。

2.3.4 阴虚火旺，上下不交 对于心火旺盛而肾阴不足之上下不交证，戴丽三以交泰丸为主方。方中黄连、肉桂降心火、引火归元，肾水温则可上济于心，水火既济则自安。临床中如心气不足加附子、酸枣仁、桂枝等强心益气；心烦不寐较重可加龙骨、牡蛎、茯神等宁心安神；兼肾阴不足可加蛤粉等滋养肾阴，中阳虚弱不运加炙甘草、干姜等温阳健运。

此戴丽三交通阴阳法各主方及加减法略述。戴丽三在《医疗经验选·调和营卫与桂枝汤》[1]中就强调审证遣方应“体现理、法、方、药的统一性，取其法，而不拘泥其方。”方药的选择与加减应切合病机，才可用之不殆。

3 验案举隅

例举医案选自《戴丽三医疗经验选》[1]，由于年代较远，故对于就诊者部分信息无详细记录。

3.1 验案1 患者某某，女，18岁。因发热40余日来就诊。40余日前感寒后持续发热，经中西医治疗，中医曾给予四逆汤、白通汤、甘露饮及青蒿、地骨皮、鳖甲等温阳或滋阴类方，西医治疗过程不详，发热不退，故来求诊。刻下症见：胸满、食少，日晡发热，恶寒踡卧，不思水饮，二便自利。面色晦黯而黑，舌润滑，脉沉细如丝。四诊合参，结合病史，辨证为太阳少阴两感证，治以温经解表，交表里阴阳，方用麻黄附子细辛汤。处方：黑附片60 g,麻黄绒6 g,细辛3 g。1剂，水煎服。翌日复诊：服药1剂，发热已退，余症皆减。此时太阳之寒邪已解，治宜扶阳抑阴、交心肾阴阳，予四逆汤，处方：黑附片60 g,干姜12 g,甘草6 g。白通汤，处方：黑附片60 g,干姜15 g,葱白3个，二方交替各服3剂后，精神转佳，饮食增进而愈。

按语：结合患者病史，感寒后月余发热不退、恶寒，是太阳表证仍在，而迁延日久，寒入少阴，故兼见脉细、小便自利，戴丽三在《医疗经验选·伤寒太阳少阴两感证》中指出：“此《内经》所谓两感证，太阳少阴两经同病，亦表里同病之意。”[1]前医予四逆汤、白通汤等方，是见里证而不见表证，治少阴而不治太阳，寒邪阻滞经络，密闭腠理，邪气无路可出故无效；或见发热、脉细误诊为阴虚，而以滋阴法投之，更难得效。《伤寒论》301条指出：“少阴病，始得之，发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”戴丽三在本案按语中认为：“发热为太阳经受寒邪，脉沉为少阴阳气不足。”[1]正合病机，故以麻黄附子细辛汤交表里阴阳，温经散寒。亦如郑钦安在《医理真传·阳虚症问答门》中解释：“按麻黄附子细辛汤一方，乃交阴阳之方，亦温经散寒之方也。夫附子辛热，能助太阳之阳，而内交于少阴。麻黄苦温，细辛辛温，能启少阴之精而外交于太阳……阴阳相交，邪自立解。”[9]故患者表里受邪虽久，可一剂而解。而久伤于寒，阳气不足，故再以四逆汤扶阳抑阴，白通汤交通心肾，助阳气运行，和上下阴阳。表里上下阴阳皆得相交，故得效显著。

3.2 验案2 患者某某，女，17岁。因持续发热就诊。经中西医治疗，中医曾用葛根芩连汤、银翘散、白虎汤等解表清热类方，西医治疗过程不详，发热不退反增，故来求诊。刻下证见：高热，全身冷汗不止，声低息短，四肢逆冷，面赤如硃，身重，难以转侧，不思饮，二便如常，右脉沉细，左脉浮大无根，舌青滑。四诊合参，结合病史，辨证为戴阳证，治以交通阴阳，收纳元气，方用《伤寒论》白通汤。处方：黑附片(先煎)60 g,干姜12 g,葱白3个。1剂，水煎服。翌日复诊：服药1剂，病如故。系阴寒过盛，药物过热而格拒，不达病所，宜从阴引阳，原方加猪胆汁数滴(冲服)，童便一杯(冲服)。1剂。服后高热全退，冷汗止，面赤大减，惟四肢尚冷。此阴阳已交，元阳已纳，继以《伤寒论》干姜附子汤温阳扶正，交通上下。处方：附片(先煎)60 g,干姜15 g，1剂，水煎服。服后诸症悉愈。

按语：戴阳证又称格阳，是由于阴寒太盛，逼迫阳气外越，阴阳不交所致，如《难经·第三十七难》曰：“阴气太盛，则阳气不得相营也。”[10]此证若不加详参，极易与实热一证相混淆。患者声低息短，冷汗不止，小便通利，证属少阴。身重，难以转侧，为肾中元阳不足。高热不退，面赤，为元阳上越格拒不下，又不达四肢故四肢逆冷。前医投以白虎、银翘等方而热反甚，更知证非里热。《伤寒论》315条指出：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”此上下阴阳不交，故急投白通汤以回阳纳气，交通阴阳。亦如《医理真传·阳虚症问答门》指出：“按白通汤一方，乃回阳之方，亦交水火之方也。”[9]然白通汤诸药辛热，为阴寒所格拒故初不显效，本《内经》“甚者从之”“热因寒用”的治则，乃加猪胆汁、童便二味反佐，引白通入里无所格拒，故可得效。童便一味现用之较少，临床亦可审证以它药替换，遵循治则治法为要。

4 小结

阴阳的交合平衡是中国哲学与医学中“和”的思想理论体现之一[11]，阴阳的平衡也是中医学论治疾病的思维核心[12]。因此在中医临床中，既要从整体和局部的角度调节人体各方面阴阳二气之间的平衡，同时也要重视维护阴阳二气的正常沟通交合。戴丽三从气机的角度认识人体内阴阳二气的交合途径，并用之于临床，验案一侧重于交通表里阴阳，验案二侧重于交通上下阴阳，体现了气机理论在阴阳关系中具有实际运用价值，具有借鉴意义。此外，李姝娟等[13]总结高建忠教授对于失眠症的论治中，阴阳之间的不合，气机失调是其重要原因之一，又如徐尚文等[14]认为，肿瘤病理性产物产生的关键，也是人体阴阳、气机的失调。这也反映了在临床中，阴阳与气机在疾病发展变化中存在一定的联系，两种理论之间的关系及实践意义如何，则仍需同道的进一步探究和验证。