益气活血法治疗隐源性机化性肺炎验案举隅

2022-12-13赵家亮

中国民族民间医药 2022年13期

关键词：机化性肺炎赵家

周松赵家亮

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430000；2.湖北中医药大学附属荆州市中医医院，湖北荆州 434000

隐源性机化性肺炎(COP)是指发病原因及机制尚不明确的机化性肺炎，可将其归属于特发性间质肺炎的一种亚型[1]，中医学文献中并无COP的相关专题记载，但根据其症状表现，可将其归属于中医学“咳嗽”“喘证”等范畴[2]。

赵家亮教授从事肺系疾病的临床及研究工作近三十载，对隐源性机化性肺炎的诊疗颇有个人心得，笔者在长期的跟诊学习中耳濡目染，获益良多，现以验案举隅的方式介绍赵家亮教授运用益气活血法治疗隐源性机化性肺炎的经验，供同道参考借鉴。

1 病因病机

赵家亮教授认为，即使COP在中医学文献中并无相关专题记载可寻，但中医学强调整体观念及辨证论治的同时，也注重辨证与辨病相结合，COP的临床表现多以咳嗽、发热、喘息等为临床表现，故可将其归属于中医学肺系疾病中“咳嗽”“喘证”“肺痿”等疾病范畴，再行辨证论治。

关于COP的中医病因，赵家亮教授认为仍以外感之邪与内伤之邪相互交错为患，总属本虚标实之证，外感六淫，肺主皮毛，当先受邪，肺气失于宣降，上逆为咳，肺气郁闭，则发为喘，肺郁生热，则有发热等症。如若患者平素体虚，中气不足，阳气虚衰，阴火内生，或情志不畅，郁而化火，肝火犯肺，或病程日久，肺肾亏虚，迁延而不愈；久病必瘀，肺朝百脉，助心行血，邪气郁于肺，阻塞肺络，痰瘀互结，肺脏不堪重负，久虚必瘀，瘀堵日甚，喘促随之亦甚。

2 临证经验

赵家亮教授言其临床接诊的COP患者中，因COP的确诊相对困难，各家医疗机构的医疗条件不均，且COP的影像学特征往往与肺部感染、支气管扩张、肺癌、肺结核等疾病难以区分，故患者常常经过院外反复诊治，甚则误治，多数患者都病程日久，大多有久咳、喘息、反复低热等表现。中医学认为正邪相争，久病体虚，且久病必瘀，临床此类患者舌脉象多表现为舌质暗红，苔薄，甚则无苔，舌下脉络瘀紫，脉濡细或沉涩。COP对抗生素的作用效果不明显，需长期使用激素，在起效的同时伴随诸多不良反应及并发症，更有严重者会有难以治愈的后遗症[3]，在激素减量或停药过程中易复发，并且长期使用激素容易导致患者出现气阴两虚征象[4]，后期多有瘀象，故在治疗COP患者时，赵家亮教授多用益气活血治法，依据具体临床表现，灵活加用疏肝解郁，健脾益肾等法，临床收效甚好。

3 验案举隅

患者，女，69岁，2020年7月15日就诊。患者自诉半月前开始，每于下午开始出现发热，体温波动在38～38.3 ℃，伴咳嗽咳痰，口干，1周前开始出现喘息气促，呼吸困难，查胸部CT检查提示双肺感染伴支气管扩张。追问患者病史，自3年前开始，患者即有反复咳嗽、发热等症状，每次予抗感染、化痰等对症处理后，症状可好转，但病情极易反复，曾于外院行病理穿刺等相关检查确诊为隐源性机化性肺炎。刻下症见：患者发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，活动症状加重，口干明显，胸闷胸痛，肢体乏力，纳寐差，大便干结，小便尚正常，舌质淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，两肺底可闻及细爆裂音。西医诊断：隐源性机化性肺炎。治疗上予甲泼尼龙琥珀酸钠针40 mg，每日一次静滴抗炎。中医诊断：内伤发热。中医辨证属邪郁于肺，肺失肃降，病程日久，气阴两伤，气虚则络脉瘀阻，治当益气养阴，活血通络。拟方:黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，当归15 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，桃仁15 g，红花15 g，生地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，大枣10 g，甘草10 g。上方3剂，每日1剂，水煎服，100 mL，每日3次口服。

二诊(2020年7月18日)：患者无发热，咳嗽咳痰、喘息气促症状较前好转，感口干口苦、胸胁不适，相关检查显示患者存在慢性乙型肝炎、胆囊结石。纳寐一般，大便秘结较前稍好转，小便尚调，舌质淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细弦，继续予中药口服益气滋阴，化瘀通络，佐以疏肝泄热，首诊方加香附10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g。上方4剂，每日1剂，水煎服，100 mL，每日3次口服。

三诊(2020年7月22日)：患者无发热，喘息气促症状较前好转明显，感口干口苦及胸胁不适亦较前好转，大便稍秘结，小便尚调，舌质淡红，苔薄，舌边齿痕好转，脉弦细，复查胸部CT提示：两肺感染伴支气管扩张治疗后复查，两肺病灶较前范围缩小。因患者治疗效果显著，停用静脉激素，改醋酸泼尼松片按每公斤体重0.75 mg口服巩固治疗，并续予中药口服益气化瘀为主，佐以行气润肠通便，二诊方加栀子10 g，厚朴10 g，肉苁蓉10 g。4剂，每日1剂，水煎服，100 mL，每日3次口服。

四诊(2020年7月26日)：患者诉诸症好转，唯感寐欠佳，再予中药口服益气活血,佐以安神定志，三诊方加酸枣仁10 g，茯神10 g，远志10 g，石菖蒲10 g。7剂，每日1剂，水煎服，100 mL，每日3次口服。

五诊(2020年8月2日)：患者服上药后诉症状明显改善，寐差好转，无特殊不适主诉，纳食可，二便调，舌淡，苔白，脉细。遂改丸剂口服益气活血，补肺益肾，拟方如下：黄芪240 g，太子参120 g，白术80 g，茯苓80 g，当归120 g，陈皮 80 g，升麻80 g，柴胡80 g，生地80 g，山药80 g，山茱萸80 g，大枣80 g，郁金80 g，香附80 g，牡丹皮80 g，肉苁蓉80 g，厚朴80 g，栀子80 g，川芎120 g，山楂80 g，建曲80 g，麦芽80 g，杜仲80 g，淫羊藿80 g。上方作丸剂，每次服9 g，每日3次，温开水送服。因患者症状平稳，逐渐减少口服激素用量巩固治疗效果。

患者接续服用中药3个月，发热、咳嗽咳痰、喘息气促等症状均未反复，唯偶感肢体乏力，嘱患者加强营养，注意休息，定期随访。2020年10月21日复查胸部CT提示两肺病灶较前明显吸收，后续服中药巩固治疗，逐渐减少口服激素用量，直至目标减至5 mg每天维持剂量，门诊继续随访复查，2021年3月20日复查胸部CT示：考虑两肺慢性炎症改变及陈旧灶。病灶吸收，治疗有效。

按语：本例患者初诊有发热症状，四诊合参，中医诊断为内伤发热，辨证属气虚发热，赵家亮教授运用甘温除大热之法，以补中益气汤加减，重用黄芪，益气健脾，甘温除热，西医学研究表明黄芪等辛温药可有效治疗感染性及非感染性炎症[5]，热去正安。患者虽有咳嗽症状，但全方未予百部、紫菀、桔梗等常规止咳药物，因赵家亮教授认为此例患者的咳嗽应为肺脾气虚所致，肺脾乃母子相依，母病及子，健脾益气，母气足，则子病愈。肺肾乃金水相生，肾主纳气，久病亏虚，吐纳失司，则发为喘，故以六味地黄丸加减，生地、山茱萸、山药诸药，三阴并补，滋肾纳气，则喘去人安。此外，中医学认为，久病必瘀，久虚必瘀，故赵家亮教授诊治COP患者临证处方中，多适当选用当归、桃仁、红花、川芎、地龙等活血药物，现代医学研究[6]表明活血化瘀药能够有效促进炎症吸收，活血药配合黄芪等益气佳品，往往相得益彰，收效迅速。