土可通神——从脾胃论治神志疾病探要

李光烨 左小红

成都中医药大学，四川 成都 611130

神志病的中医病机是邪扰心神，在西医学分类属于精神类疾病，是由于大脑功能失调而导致的精神意识活动障碍。随着社会进步与发展，处于多重压力之下的现代人，精神类疾病的患病情况不容乐观。在中医理论体系中，除“心主神明”之外，尚不可忽视脾胃在神志疾病中的作用。脾胃五行属土位居中焦，为气血升降枢纽，其地位也非同一般，从脾胃论治神志疾病，是除心、脑论治外的又一重要思路。

1 土不孤也，与神相通

1.1 土——农耕文化所崇 土有神的特性，或说土可通神，此处“土”指“中焦脾胃之土”，脾与胃有太阴湿土和阳明燥土之分，然在五行中皆属于“土”，从古至今，“土”的内涵与在中国扎根千年的农耕文明息息相关。《尔雅·释言》曰：“土，田也。”《素问·太阴阳明论》曰：“土者生万物而法天地。”其中“法天地”一词也佐证了土地与农业、与自然万物的关系之密切。神为“精神活动表现”，《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神。”《类经》中张景岳解释道：“两精者，阴阳之精也。‘抟(抟作搏义)’，交结也。《易》曰：‘天数五，地数五。五位相得而各有合。’周子曰：‘二五之精，妙合而凝。’是皆两精相抟之谓。”[1]

1.2 神——两种说法并存 关于“神”之所藏，《素问·灵兰秘典论》提到：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·宣明五气论》《灵枢·本神》《灵枢·九针》等篇提出了“五神脏”，则是不同于前者的五脏藏神理论，即有心主神明与五脏藏神两类说法，后者尤以脾胃为重，不仅因为脾胃是“后天之本”，一身气机升降之枢纽，抑或“脾为至阴”转枢阴阳，当中还离不开古代哲学重中、重土、重数“五”的思想根源。这反映了对“土文化”、对中焦脾胃的尊重，更为“土与神通”奠定了文化基础。

1.3 土与神——“通”的建立 土与神通的思想早在《内经》“五脏藏神”就已有迹象。《灵枢·平人绝谷论》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉合利，精神乃居，故神者，水谷之气也。”脾胃虽无直接支配“神”的功用，因其为水谷之海，可发越水谷之气，借此可通神。另外《素问·八正神明论》曰：“故养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰。血气者，人之神，不可不谨养。”脾在体合肉，脾胃是气血生化之源，精神盛衰可以反映气血荣枯变化，据此便是土与神通的理论依据。

2 神志疾病

神志病是临床常见的一类病证，临床凡神识病、神经疾病及其他疾病所引起的以神志症状为主要表现者，均属于“神志病”的范畴[2]。《黄帝内经·素问》明确指出了形、气、神之间的依次相生的关系，即五脏摄入水谷之精，进行功能活动，产生五脏之气，五脏之气进行正常运动，便产生精神活动[3]。而中焦为气血生化之源，如此看来便也可以理解明末李用粹“治郁之法，多以调中为要”的奥义了。

3 从土论治——营卫/气血出中焦

气机升降出入，赖脾胃中轴斡旋。失眠、情志抑郁、健忘等都属于精神疾病的范畴，这类精神疾病皆可从中焦入手。

3.1 失眠——半夏秫米汤 越来越多现代人被失眠所困扰，失眠日久常伴精神心理疾病。除《内经》所载行于阳的卫气不得入于阴，从阴阳大法论治不寐之外，《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”是论述中焦影响睡眠最早的记载。《内经》中的半夏秫米汤组方仅半夏和秫米两味，而无专为安神之品，竟效如桴鼓。其病机在于营卫逆乱、阴阳失调、神志受扰，该方交通内外，通达阴阳。半夏生于阳长之会，成于阴生之交，能通阴阳、和表里、调营卫，又此二味皆入中焦，治营卫之源——中土脾胃则愈[4]。

3.2 脏躁——甘麦大枣汤 妇女精神忧郁，烦躁不宁，喜怒不定，苦笑无常称为脏躁。汉代张仲景《金匮要略》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”此证多由情志不舒或思虑太过，耗伤阴血，心脾两虚所致。麦与枣药食同用，张仲景用麦或有取其入肺用心之意，但合“治自在中”之枣，二味药力显是从中焦脾胃而入，此脏躁所治充气血生化之源以安神定志[5]。

3.3 归脾汤与越鞠丸 宋代严用和所著《严氏济生方》中，归脾汤主治气血两虚或心脾两虚的思虑过度。劳伤心脾，导致健忘怔忡，当理心脾，使神志清宁。血所主在心，气之主在肺，而气血所生所统莫不由乎中焦，诸证本气血失养所致，治法当关乎脾，从脾而归曰“归脾”。现多用于失眠、轻度抑郁、脑血管障碍伴自觉的神经精神症状、经行情志异常等[6]。

元代医家朱丹溪在《丹溪心法·六郁五十二》中提出：“凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。”拟越鞠丸(又名芎术丸)以解诸郁。

4 治在中焦——恢复脾升胃降为要旨

恢复脾胃正常升降功能才是治疗之本，从土入手治疗神志疾病，用药除了归脾胃经，必应顺其升降浮沉。脾胃二脏，脾主升清，胃主和降；脾为湿土，胃为燥土……单说脾升不足便有：脾气血亏虚，升举无力；中焦受邪，清气不升；阳明火热，神志混乱等类。

4.1 降胆胃，治神惊 清代黄元御崇古尊经，对于精、神的病变尤重胃土不降，在其著作《四圣心源·劳伤解》的“神惊”篇多有论述。然胃土不降非单纯一腑之疾也，正由黄所言：“胃土不降，由于脾土之湿。”脾升胃降失常，则生精与神的病变，“胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁”。黄创金鼎汤治神惊，神惊发病，在于土湿胃逆，相火不藏，故黄治精神疾病以降胃为主，故曰：“神发于心而交于肾，则神清而不摇。神不交精，是生惊悸，其原由胆胃之不降。”[7]

黄氏重降胆胃，是为降其相火，使心肾相交，神惊得平。有降必有升，看似未言升提，是因神降至肾方为正常生理(以降为顺)。但方用桂枝，禀春和之木气，不可不谓降中有升，其升降言于方药之中。

4.2 清痰源，调血行脾 胃为生痰之源，许多神志疾病，如癫、狂、痫、神昏、痴呆、惊恐、健忘、嗜睡、不寐等神志方面的病症与痰邪有关[8]。怪病多痰湿，归根到底也是脾胃升降失常所致。唐容川在《血证论》中曰:“血之运行上下，全赖乎脾。”只有脾胃升降作用正常，能够斡旋脏腑，调节气机平衡，而血的平衡才能保持。血之运行有常，施布有节，需赖脾胃对血的平衡调节作用，否则可导致血虚、血溢、血瘀等，均可扰乱正常的神志活动[9]。

在用药上顺应脾升胃降之势，稍佐柴胡、升麻、葛根等，皆能引中焦清阳之气上升而收效；对于胃气不降的情况，结合症状或可选用旋覆花、竹茹、半夏等降逆之品；同时用药不应局限于脾胃二脏，香附、绿萼梅等调达肝气可助脾胃运化，桔梗、杏仁、紫菀等开肺降肺，对胃气也有顺降之功。

5 现代研究

现代医学“脑-肠轴”和“脑肠肽”的发现，也给神志疾病的治疗开拓了新的思路，这也促使笔者重新发现中医学中的相关理论，丰富其外延和内涵。

属于中医脾胃范畴的消化系统与大脑主管精神活动之间，存在某种程度的关联性。如：从生理学的角度观察到，胃肠道的肽类分泌细胞和脑内的肽类神经元在胚胎发生上是共同起源于神经外胚层，意味着人脑和消化道之间在起源和功能上有密切关系，同时还意味着在外周人脑外的递质能产生人脑内递质类似的功能[10]。

分布于中枢和外周的神经肽，在中枢起着递质样作用，参与调解中枢神经系统各种功能，在胃肠道起着激素样作用，调节胃肠道运动、分泌等。现代研究[2]表明补中益气汤、大承气汤、归脾汤、温胆汤、瓜蒂散等方剂对大鼠神经递质(如P物质、生长抑素、血管活性肠肽等)的作用各有差异但皆有显著的不同影响，或可据此部分解释此类方剂对治疗精神疾病类疾病的内在机制。

6 小结

中医学诊治疾病时，观察神之存亡和顾护胃气的治则是医中之要。西汉之前无心配火之说，西汉之后，为五脏大主的心出现了五行配土和配火的演变[11]。不管是从中焦脾胃通神或是心属土主神志，“土”皆可与“神”相关，或可成为土可通神的又一切合点。

自古至今，重土、重脾胃的理论思想从未离开过中医学的主干线，基于中医学神志疾病从中焦脾胃论治，结合病证用药佐以治中焦之品；西医学神志病的“脑—肠轴”理论是从消化系统着眼。在治疗神志疾病上，笔者看到了中西医理论的契合之处，中西医学从更长远看，或将殊途同归。